章 靜，王治國，李亞偉，李茂林，黃少鵬，張 琪，黃后寶，卓 棟

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科的常見病，多數(shù)來源于腎臟，可通過體外碎石治療，但少數(shù)因其自身體積較大、質(zhì)地堅(jiān)硬或輸尿管管腔狹窄，導(dǎo)致結(jié)石無法自行下移排出，且又未及時(shí)治療，長期黏膜炎癥刺激水腫并嵌頓于輸尿管黏膜內(nèi)，給臨床治療帶來極大不便。以往輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療創(chuàng)傷大且治療方法單一，以開放手術(shù)為主。近年來，隨著醫(yī)療設(shè)備及術(shù)者技術(shù)水平的提高，其治療方法越來越多樣化，如輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(transurethral flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy，F(xiàn)URL)、微通道無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(tubeless minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)及腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。而如何快速、有效及安全地將結(jié)石取出，需進(jìn)一步探討研究。近年來我科運(yùn)用MPCNL及FURL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石169例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集弋磯山醫(yī)院2015年9月～2017年9月收治的169例采用MPCNL及FURL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的臨床資料(表1)。其中合并尿路感染者85例，合并尿培養(yǎng)陽性者35例，合并高血壓病者28例，合并糖尿病者16例，合并有高血壓及冠心病的患者6例。

表1 兩組患者一般臨床資料

1.2 檢查及治療 術(shù)前予以泌尿系結(jié)石相關(guān)常規(guī)檢查(尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、CT、靜脈腎盂造影等)。注意圍手術(shù)期相關(guān)疾病的治療，如高血壓、糖尿病患者需降至手術(shù)安全范圍內(nèi)，尿培養(yǎng)陽性者需使用敏感抗生素治療，直至復(fù)查結(jié)果為陰性。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉。MPCNL組:手術(shù)先取截石體位，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F 8.9輸尿管硬鏡于結(jié)石下方，氣壓彈道碎石桿將結(jié)石擊碎并上行，直至上行至腎盂，重新置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F7輸尿管導(dǎo)管，為建立人工腎積水作準(zhǔn)備。再改體位為俯臥位，在B超導(dǎo)向下向目標(biāo)腎盞穿刺，穿刺成功后，留置導(dǎo)絲于腎集合系統(tǒng)內(nèi)。擴(kuò)張方法為筋膜擴(kuò)張管擴(kuò)張，擴(kuò)張至F 18經(jīng)皮腎通道，腎鏡沿工作鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)，找到結(jié)石并行氣壓彈道碎石。大部分結(jié)石碎片會(huì)隨沖洗液沖出，未沖出的用取石鉗將其取出，檢查視野內(nèi)無結(jié)石殘留后留置F 7雙J管1根。所有患者均未留置造瘺管。FURL組:手術(shù)取截石體位，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F 8.9輸尿管硬鏡于結(jié)石下方，氣壓彈道碎石桿將結(jié)石擊碎并上行，直至上行至腎盂，重新置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡鞘，用輸尿管軟鏡找到結(jié)石并用鈥激光擊碎至粉末狀。效果滿意后留置F 5雙J管1根。兩組術(shù)后均予以相關(guān)對(duì)癥治療，殘留結(jié)石5 mm以上可根據(jù)患者具體情況行二期手術(shù)治療或ESWL。術(shù)后2周來院復(fù)查，根據(jù)檢查結(jié)果決定是否拔除雙J管或采取進(jìn)一步相關(guān)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)值數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,成組t檢驗(yàn)行均數(shù)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，術(shù)中未發(fā)生大出血及其他臟器損傷等相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后無輸血病例，詳細(xì)手術(shù)資料見表2。

表2 兩組患者手術(shù)資料

3 討論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是指結(jié)石長時(shí)間停留在輸尿管上段同一位置至少2個(gè)月，造成輸尿管完全性梗阻，行靜脈腎盂造影時(shí)，造影劑無法越過結(jié)石到達(dá)結(jié)石以下部位[1-2]。臨床上體外碎石對(duì)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療效果欠佳，因?yàn)榻Y(jié)石長時(shí)間的嵌頓會(huì)引起結(jié)石周圍輸尿管壁水腫，從而導(dǎo)致炎性息肉的形成并包繞結(jié)石，即使將其碎裂也很難自行排出。當(dāng)采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石時(shí)，易導(dǎo)致結(jié)石上移至腎盂，手術(shù)成功率及結(jié)石的清除率均較低[3]。所以目前治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石常用方法為FURL、MPCNL及腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。

隨著輸尿管軟鏡設(shè)備的不斷更新，目前已成為臨床上治療泌尿系結(jié)石的主要工具之一。治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石時(shí)，由于上方輸尿管擴(kuò)張，因而輸尿管鏡在碎石過程中容易使碎裂了的結(jié)石上移至腎盂或腎盞。此時(shí)輸尿管軟鏡憑借可彎曲的特性，可以直接進(jìn)入腎盞內(nèi)擊碎殘留的結(jié)石，提高手術(shù)的成功率，降低殘石率。對(duì)于<2.0 cm的輸尿管上段結(jié)石，有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可以用輸尿管軟鏡治療[4-5]。從本研究兩組對(duì)比可以看出，F(xiàn)URL組較MPCNL組的導(dǎo)尿管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間更短。因?yàn)檩斈蚬苘涚R是通過人體的自然腔道進(jìn)行手術(shù)，并在直視下進(jìn)行碎石，具有更微創(chuàng)、更安全、恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)。

本研究中兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率及結(jié)石清除率方面MPCNL更有優(yōu)勢。Kukreja 等[6]認(rèn)為較小的通道會(huì)增加術(shù)后發(fā)熱或感染的風(fēng)險(xiǎn)。與其相反的是：Zhong等[7]研究表明MPCNL術(shù)中不會(huì)升高腎內(nèi)壓力，所以在發(fā)熱或感染的風(fēng)險(xiǎn)上也不會(huì)增加。也有研究認(rèn)為F18的經(jīng)皮腎通道，對(duì)腎臟損傷較小，手術(shù)安全系數(shù)高，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少[8-10]。MPCNL在處理結(jié)石時(shí)是先將結(jié)石擊碎再將結(jié)石沖出，無需將結(jié)石擊碎至粉末化，縮短了手術(shù)時(shí)間。且術(shù)中B超可以檢查結(jié)石有無取盡，提高了結(jié)石清除率。而FURL結(jié)石清除率不如MPCNL原因主要為：①嵌頓性結(jié)石大多質(zhì)地比較堅(jiān)硬，鈥激光很難將其粉末化;②手術(shù)過程中，被擊碎的結(jié)石顆粒可能分布于各個(gè)腎盞，雖然輸尿管軟鏡也可以進(jìn)入各個(gè)腎盞，但因腎積水，空間較大且腎盞數(shù)目較多，容易遺漏;③積水使腎臟空間變大及尿液更新變慢，從而一些結(jié)石小顆粒會(huì)留滯在腎盞內(nèi)，尤其是腎下盞;④因輸尿管炎性息肉的原因，導(dǎo)致一些小顆粒結(jié)石到達(dá)該處時(shí)下移排出較慢甚至無法下移，形成石階。

兩組中術(shù)后疼痛發(fā)生率及血紅蛋白下降值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石有較好的療效，尤其是治療合并重度腎積水輸尿管上段結(jié)石，但因手術(shù)通道穿過腎臟，普遍認(rèn)為創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[11]。 而本研究兩組術(shù)后疼痛發(fā)生率及出血風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為：①積水腎的腎皮質(zhì)較薄且體積較大，具有穿刺成功率高、出血風(fēng)險(xiǎn)小優(yōu)點(diǎn);②穿刺前已將結(jié)石推至腎盞內(nèi)，避免了選擇血供相對(duì)豐富的腎上極穿刺點(diǎn);③ 微通道手術(shù)切口較小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后切口愈合較快，且術(shù)后不留置造瘺管，有效地減輕患者的病痛。

有關(guān)臨床研究[12]表明，MPCNL治療合并腎積水輸尿管上段結(jié)石的療效顯著，術(shù)后結(jié)石殘留率低，術(shù)后并發(fā)癥少。但我們需要注意的是：合并腎積水的輸尿管上段結(jié)石，腎實(shí)質(zhì)會(huì)不同程度的變薄，在行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)，雖然穿刺簡單，并發(fā)癥少，但術(shù)后易出現(xiàn)漏尿的情況。同時(shí)有研究認(rèn)為結(jié)石嵌頓的時(shí)間越長，出現(xiàn)腎周血腫、腎破裂的概率也就越大[13]。所以在穿刺過程中需更加認(rèn)真對(duì)待，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥需及時(shí)處理。

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石治療方法有很多，各種方法的療效也各有利弊，但我們應(yīng)該意識(shí)到的是結(jié)石長期的嵌頓不但會(huì)引起腎積水，而且會(huì)損傷輸尿管，從而加大治療難度，所以減少此類疾病的發(fā)生才是最主要的?；颊邞?yīng)該增強(qiáng)自我愛護(hù)意識(shí)，定期體檢，防止嵌頓性結(jié)石的發(fā)生；醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石需要選擇合適的時(shí)機(jī)及正確的治療方式，防止疾病的進(jìn)一步惡化。

綜上所述，合并有重度腎積水的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者治療上，F(xiàn)URL更加微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快，而在結(jié)石清除率方面MPCNL更優(yōu)。但要根據(jù)患者實(shí)際情況、術(shù)者習(xí)慣及醫(yī)院設(shè)備進(jìn)行選擇。本研究限于樣本量相對(duì)較少，上述結(jié)論需要更進(jìn)一步的研究支持。