江 斌,卓 棟,張振興,吳 訓(xùn),徐 陳,韓 杰

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241001)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療泌尿系結(jié)石的重要手段，傳統(tǒng)PCNL術(shù)后常規(guī)沿皮腎通道留置腎造瘺管。隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，不留置造瘺管的部分無管化PCNL逐步開展[1-4]。我院近年來對(duì)經(jīng)過篩選的病例選擇性地不留置腎造瘺管，現(xiàn)進(jìn)行報(bào)道，旨在為無管化的推廣及適應(yīng)證的選擇上提供更多的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇2016年5月～2018年1月在我院行PCNL術(shù)的患者，術(shù)前排除孤立腎、解剖異常及遠(yuǎn)端梗阻因素，明確結(jié)石位置及大小。碎石取石過程結(jié)束時(shí)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)入隨機(jī)選擇是否留置造瘺管：①為單通道一期取石；②單發(fā)結(jié)石長(zhǎng)徑<5 cm，多發(fā)結(jié)石融合直徑<5 cm；③術(shù)中未見明顯感染、活動(dòng)性出血和集合系統(tǒng)穿孔；④術(shù)中無較大結(jié)石殘留；⑤手術(shù)時(shí)間<2 h；⑥術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放、胸膜及周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 一般資料 經(jīng)篩選，有68例患者納入研究。其中男29例，女39例，年齡24～70歲；無管化組38例，常規(guī)組30例。所有患者均簽署知情同意書，兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 全麻后，患者在截石位下逆行插入7F輸尿管導(dǎo)管至腎盂。保留氣囊導(dǎo)尿管，使導(dǎo)管與之固定，從導(dǎo)管注入生理鹽水建立人工腎積水。改俯臥位，在B超引導(dǎo)下于12肋下選擇適當(dāng)穿刺點(diǎn)穿刺至目標(biāo)集合系統(tǒng)，拔出針芯，見尿液流出后置入工作導(dǎo)絲。取1 cm大小皮膚切口，用10～16 F筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道，置入輸尿管鏡，調(diào)整并確認(rèn)工作通道位置適宜。再用15～24 F金屬套疊式擴(kuò)張器繼續(xù)擴(kuò)張，置入腎鏡，用EMS第四代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石充分擊碎并清出。探查術(shù)野范圍內(nèi)未見有意義結(jié)石后，拔除輸尿管導(dǎo)管，順行置入5 F雙J管。觀察無活動(dòng)性出血后，常規(guī)組沿通道置入20 F造瘺管，縫合皮膚并固定造瘺管；無管化組直接縫合皮膚，并觀察3 min切口無滲血，術(shù)畢。

1.4 圍手術(shù)期處理 術(shù)前調(diào)整血壓、血糖、凝血功能等至正常，尿培養(yǎng)陽(yáng)性者選用敏感抗生素治療至陰性，控制尿白細(xì)胞數(shù)盡量最低。術(shù)后絕對(duì)臥床，預(yù)防性應(yīng)用抗生素及止血?jiǎng)?，查床邊B超了解腎周積液或血腫情況，由?？谱o(hù)士記錄VAS。復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原，記錄體溫、血尿、尿外滲、術(shù)后下床時(shí)間及并發(fā)癥等。無管化組尿液變清后擇期拔尿管出院；常規(guī)組引流液變清后夾閉造瘺管，觀察無尿外滲及腰部不適后擇期拔管出院。手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師主刀完成，患者術(shù)后1～3月門診隨訪。

2 結(jié)果

無管化組手術(shù)時(shí)間略低于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的肉眼血尿天數(shù)、Hb下降值、輸血率、殘石率、腎周積液/血腫發(fā)生率方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而無管化組患者在術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院日和費(fèi)用、術(shù)后1 d VAS、止痛藥使用率、尿外滲和感染發(fā)生率等方面均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

所有病例中有3例術(shù)后出現(xiàn)活動(dòng)性出血，及時(shí)行選擇性腎動(dòng)脈栓塞后血止；1例拔造瘺管時(shí)發(fā)生出血性休克，積極搶救后痊愈。常規(guī)組2例出現(xiàn)感染性休克，加強(qiáng)抗感染等治療后痊愈。常規(guī)組有8例拔除造瘺管后有大量尿液外滲，用凡士林砂條填塞通道后均于2 d內(nèi)好轉(zhuǎn)；無管化組2例術(shù)后1 d皮膚縫合口處反復(fù)滲尿，第2天自行停止。兩組均有數(shù)例腎周積液和血腫，因面積不大而未行特殊處理，后期隨訪B超，積液和血腫分別于1月和3月左右消失。常規(guī)組有2例結(jié)石殘留，均行ESWL術(shù)清除；無管化組有3例結(jié)石殘留，其中1例行輸尿管軟鏡手術(shù)，1例行ESWL，均清除，另1例因結(jié)石較小且位于腎下盞，囑隨訪。

3 討論

受保守觀念和醫(yī)療環(huán)境的影響，部分無管化在國(guó)內(nèi)尚未獲得廣泛推廣，臨床上仍有爭(zhēng)議。留置造瘺管的弊端是顯而易見的，如增加術(shù)后疼痛、行動(dòng)不便、延長(zhǎng)住院日，而且開放性通道易引起感染，甚至拔管時(shí)可引發(fā)大出血。而無管化的優(yōu)勢(shì)則體現(xiàn)在：①避免對(duì)肋間神經(jīng)和腎臟的牽拉刺激，減輕術(shù)后疼痛；②規(guī)避了拔管時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)；③降低了經(jīng)通道逆行感染的概率；④更加微創(chuàng)化，穿刺口一期愈合，疤痕更??；⑤早日下床，縮短住院日，降低住院費(fèi)用。本次研究中，無管化組在術(shù)后疼痛上有明顯優(yōu)勢(shì)，說明留置造瘺管確實(shí)影響患者的舒適度。脫離了造瘺管的疼痛與束縛，患者能更早恢復(fù)正常生活，住院費(fèi)用也隨之下降，亦能加快病床周轉(zhuǎn)率。老年患者由于發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高，早期下床顯得更為重要。

關(guān)于無管化的爭(zhēng)議歸根結(jié)底在于其是否安全可行。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為造瘺管能實(shí)現(xiàn)對(duì)穿刺通道的壓迫止血，而Etemadian等[1]將PCNL術(shù)中有出血的病例隨機(jī)分為兩組，一組放置造瘺管，另一組不放置，結(jié)果兩組術(shù)后的出血量幾乎無差別，據(jù)此認(rèn)為：造瘺管并不能起到既往認(rèn)為的壓迫止血作用。我們的研究結(jié)果與其一致，因此，無管化并不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。PCNL發(fā)生嚴(yán)重出血的原因有很多，包括：穿刺點(diǎn)位置不合適，碎石時(shí)鏡鞘過度擺動(dòng)，合并感染和糖尿病等。筆者認(rèn)為，術(shù)前明確結(jié)石定位并選擇最佳穿刺點(diǎn)，建立適當(dāng)?shù)娜斯つI積水，擴(kuò)張時(shí)“寧淺勿深”，用輸尿管鏡調(diào)整并確認(rèn)外鞘后再行套疊式擴(kuò)張器擴(kuò)張，動(dòng)作應(yīng)輕柔避免過分?jǐn)D壓盞頸。退鏡時(shí)若有皮下或肌層出血?jiǎng)t縫合牢實(shí)，若有腎實(shí)質(zhì)活動(dòng)性出血，電凝或鈥激光以及生物止血明膠的及時(shí)應(yīng)用均有很好的止血效果[5-6]。這些才是避免大出血的關(guān)鍵因素，而非造瘺管的留置與否。既往認(rèn)為造瘺管通過及時(shí)引流感染性尿液并減小腎盂內(nèi)壓力從而減少細(xì)菌入血的發(fā)生。本次研究中，無管化組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱和降鈣素原異常的比例卻低于常規(guī)組，說明無管化并不會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，和金濱、Jou等[7-8]的觀點(diǎn)一致。只要雙J管的位置擺放正確便足以實(shí)現(xiàn)引流功能，而造瘺管反而會(huì)為細(xì)菌逆行進(jìn)入腎臟提供便利的途徑。

部分無管化的適應(yīng)證與禁忌證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一線手術(shù)者均認(rèn)為無管化需要對(duì)病例有所選擇，一般包括：結(jié)石直徑<3 cm；腎皮質(zhì)厚度>5 mm；僅建立單一通道；遠(yuǎn)端無梗阻；無明顯感染、出血；無明顯結(jié)石殘留；手術(shù)時(shí)間<2 h等[3,9]。而Shah[10]的對(duì)照研究表明其適應(yīng)證可放寬至鹿角形結(jié)石、腎臟有開放手術(shù)史或解剖異常、孤立腎、經(jīng)肋上通道或多通道穿刺以及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等。我們的研究中，無管化組有6例結(jié)石直徑>3 cm，9例鹿角形結(jié)石，2例腎臟開放手術(shù)史，這些患者均未出現(xiàn)比常規(guī)組更嚴(yán)重的并發(fā)癥。有人認(rèn)為重度積水腎由于皮質(zhì)薄，術(shù)后皮質(zhì)無法正常回縮，若無造瘺管的引流易發(fā)生尿外滲甚至尿性囊腫。此次無管化組中有7例重度腎積水，其中不乏腎皮質(zhì)厚度<5 mm者，但術(shù)后無1例出現(xiàn)尿外滲或尿性囊腫。因此關(guān)于重度腎積水者可否實(shí)行無管化，我們的經(jīng)驗(yàn)是支持的。此外，通常術(shù)中若發(fā)現(xiàn)結(jié)石不能取凈需行二次PCNL者，術(shù)畢應(yīng)常規(guī)留置造瘺管，但Bayles等[11]發(fā)現(xiàn)因結(jié)石殘留需再行PCNL的概率極低，僅占1%。筆者認(rèn)為術(shù)中經(jīng)仔細(xì)探查后，結(jié)石殘留的可能性很小，無須通過留置造瘺管保留原皮腎通道以行二次PCNL。且由于碎石前已將7 F導(dǎo)管置入輸尿管內(nèi)，較大結(jié)石已很難進(jìn)入輸尿管，而較小結(jié)石即便落入輸尿管中下段，大多也可行輸尿管鏡取石或藥物排石。本研究中共有5例結(jié)石殘留，均以其他方式獲得了較滿意的處理，無1例再行PCNL者。

綜上所述，對(duì)于符合條件的病例施行部分無管化PCNL是安全可行的。而且與常規(guī)PCNL相比，能在不增加并發(fā)癥的前提下減輕患者疼痛、縮短住院日、節(jié)約費(fèi)用、降低感染和尿外滲等風(fēng)險(xiǎn)。而其適應(yīng)證的把握主要取決于術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、操作水平和準(zhǔn)確的術(shù)中判斷，不宜盲目追求無管化。在今后的研究中，我們還需要增加樣本量，使臨床上對(duì)部分無管化PCNL的認(rèn)識(shí)更加深入。