謝 洋，李蘇皖，付國(guó)建，李光政，張國(guó)橋

(馬鞍山市人民醫(yī)院 骨科，安徽 馬鞍山 243000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是維持膝關(guān)節(jié)前后及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)之一，對(duì)于ACL斷裂的患者，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)已經(jīng)成為主要的治療方案。由于解剖單束重建術(shù)方法較為簡(jiǎn)單、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前方及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的療效較為確切，已經(jīng)被大多數(shù)學(xué)者所接受。解剖單束重建術(shù)要求股骨側(cè)骨隧道口定位準(zhǔn)確、角度合適，因此對(duì)于前方的入路有了較高的要求。2011年Kim等[1]提出關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)遠(yuǎn)前側(cè)入路(far anteromedial portal)行ACL解剖單束重建術(shù)，而國(guó)內(nèi)鮮有關(guān)于該入路的報(bào)道。我院于2015年3月～2017年7月采用遠(yuǎn)前側(cè)入路行ACL解剖單束重建術(shù)治療ACL斷裂患者21例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，男14例，女7例；年齡14～58歲，平均(34.5±13.7)歲；其中運(yùn)動(dòng)損傷9例，車禍傷7例，扭傷3例，重物砸傷2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確外傷史，關(guān)節(jié)腫脹、壓痛陽(yáng)性、活動(dòng)受限。前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)2項(xiàng)以上陽(yáng)性。核磁共振顯示ACL斷裂征象，變粗迂曲、信號(hào)及走向異常等。關(guān)節(jié)鏡探查ACL斷裂診斷明確。

1.3 手術(shù)方法 患者平臥，屈膝、雙小腿自然下垂。髕腱旁建立常規(guī)前外、前內(nèi)側(cè)入路。依次探查關(guān)節(jié)腔，明確ACL斷裂。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)行3 cm左右斜行切口暴露半腱肌和股薄肌，完整取出，編制成4股作為移植物。重新置鏡后先處理破損的半月板和軟骨面。在前內(nèi)側(cè)入路以遠(yuǎn)偏內(nèi)側(cè)，髕腱旁2 cm處建立遠(yuǎn)前側(cè)入路(先插入導(dǎo)針定位，要求導(dǎo)針位于內(nèi)側(cè)半月板的上方，可以通過股骨內(nèi)側(cè)髁的前方順利到達(dá)ACL的股骨止點(diǎn))(圖1)。屈膝110～120°左右，由前外側(cè)入路監(jiān)視股骨髁間凹的外側(cè)壁，經(jīng)遠(yuǎn)前側(cè)入路置入定位導(dǎo)針，在前交叉韌帶股骨解剖止點(diǎn)足印的中心打入導(dǎo)針。再由前內(nèi)側(cè)入路置鏡觀察股骨髁間凹的外側(cè)壁，以確認(rèn)導(dǎo)針置入的準(zhǔn)確性(圖2)。用適當(dāng)粗細(xì)的空心鉆沿導(dǎo)針鉆取股骨骨隧道并測(cè)深。由前內(nèi)側(cè)入路用ACL脛骨定位器定位脛骨止點(diǎn)，常規(guī)建立脛骨隧道。置入移植物，近端用合適袢長(zhǎng)的Endobutton懸吊鋼板固定，遠(yuǎn)端用擠壓螺釘固定。確認(rèn)移植物位置、張力、有無撞擊等情況(圖3)。沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口后加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢卡盤式支具伸直位固定，第1天踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈、股四頭肌等長(zhǎng)功能鍛煉，第2天支腿抬高功能鍛煉。術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)屈曲至60°，2周至90°，4～8周至120°。術(shù)后6周支具保護(hù)下逐漸負(fù)重行走，3月后脫離支具恢復(fù)行走。

1.5 評(píng)估指標(biāo) 術(shù)后復(fù)查MRI(圖4)，根據(jù)吳艷等[2]標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估股骨隧道的開口位置、骨隧道的角度及長(zhǎng)度、移植物的角度；術(shù)后12月檢查L(zhǎng)achman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；對(duì)比術(shù)前、術(shù)后12月膝關(guān)節(jié)功能，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Lysholm評(píng)分以及IKDC評(píng)分。

圖1 遠(yuǎn)前側(cè)入路的定位

2 結(jié)果

本組均獲12～24個(gè)月的隨訪，平均(18.6±2.3)月?；枷ゾ@得0～120°活動(dòng)度。術(shù)后復(fù)查MRI提示股骨隧道的開口位置、隧道長(zhǎng)度及角度、移植物的角度良好：①股骨隧道開口基本位于髁間凹10:00(右膝)、2:00(左膝)，ACL股骨解剖止點(diǎn)中心的位置。②股骨隧道長(zhǎng)度35～44 mm、冠狀面角度42～55°。③移植物矢狀面角度44～52°。術(shù)后12月Lachman試驗(yàn)陰性16例，陽(yáng)性I度3例、Ⅱ度2例、Ⅲ度0例，陰性率76.2%；軸移試驗(yàn)陰性18例，陽(yáng)性Ⅰ度2例、Ⅱ度1例、Ⅲ度0例，陰性率85.7%。兩組陰性率無差異(χ2=0.154，P=0.694)。所有患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分比較，術(shù)后評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)，見表1。

表1 21例患者手術(shù)前、后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

3 討論

傳統(tǒng)的ACL單束等長(zhǎng)重建曾經(jīng)被認(rèn)為是前交叉韌帶重建的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，它是經(jīng)脛骨隧道來定位股骨髁間凹的過頂點(diǎn)作為股骨止點(diǎn)，重建的韌帶在屈伸過程中能夠保持等長(zhǎng)。但有研究表明等長(zhǎng)重建能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性，但難以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[3]。解剖雙束重建更接近ACL的正常解剖結(jié)構(gòu)，在生物力學(xué)上優(yōu)于單束重建。但其同樣存在一些缺陷，如手術(shù)較為復(fù)雜、對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，移植物及固定方式要求較高，多骨隧道過多破壞骨質(zhì)、二期翻修困難等。近年來、解剖單束重建被越來越多的學(xué)者所接受，它方法較為簡(jiǎn)單、能夠較好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前方及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。而且有研究表明，解剖單束重建對(duì)比雙束重建無論在影像學(xué)還是在臨床療效方面有著相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期效果[4]。Abdelkafy[5]采用解剖單束重建術(shù)治療ACL損傷患者62例，并經(jīng)歷長(zhǎng)達(dá)52.6月的隨訪，證實(shí)該術(shù)式有非常滿意的中遠(yuǎn)期效果。本研究結(jié)果提示21例ACL斷裂患者行解剖單束重建術(shù)后Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)陰性率達(dá)76.2%和85.7%，Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分較術(shù)前均改善，也說明解剖單束重建術(shù)有著良好的療效。

對(duì)于解剖單束重建來說，股骨止點(diǎn)的定位以及骨隧道的角度和長(zhǎng)度至關(guān)重要。錯(cuò)誤的股骨止點(diǎn)會(huì)造成移植物在屈伸過程中的過度拉伸或撞擊，導(dǎo)致早期的手術(shù)失敗。骨隧道的角度可以決定骨隧道的位置和長(zhǎng)度。較短的骨隧道導(dǎo)致腱骨接觸面積減少，影響腱骨愈合。而較長(zhǎng)的骨隧道則導(dǎo)致使用較長(zhǎng)的袢，增加“雨刷效應(yīng)”及“蹦極效應(yīng)”的發(fā)生[6]。由于操作入路直接決定導(dǎo)針能否達(dá)到股骨的解剖止點(diǎn)，用適合的角度完成股骨隧道，所以對(duì)于前方的入路有了較高的要求。傳統(tǒng)經(jīng)脛骨隧道的入路沒有合適的角度去完成解剖止點(diǎn)股骨隧道的建立。標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)入路雖然可以達(dá)到股骨的解剖止點(diǎn)，但完成的骨隧道往往在冠狀位的角度較大、隧道長(zhǎng)度較長(zhǎng)。有學(xué)者將標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)入路少許內(nèi)移和下移，這樣可以改善股骨隧道的角度，但這樣的前內(nèi)側(cè)入路在處理合并的半月板、軟骨面等損傷的時(shí)候會(huì)遇到一些困難。Kim等[1]提出在前方2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)入路的基礎(chǔ)上增加1個(gè)遠(yuǎn)前側(cè)入路，并經(jīng)該入路完成股骨隧道。我院于2015年3月開始同樣經(jīng)遠(yuǎn)前側(cè)入路完成了21例ACL單束解剖重建，并總結(jié)出以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①多了一個(gè)觀察入路，可以分別從前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路置鏡，通過兩個(gè)不同的視角更加準(zhǔn)確地定位股骨止點(diǎn)，減少移植物偏離、手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。②經(jīng)遠(yuǎn)前側(cè)入路打?qū)п?、鉆孔、測(cè)深時(shí)從前內(nèi)側(cè)入路置鏡觀察更加清楚。③經(jīng)遠(yuǎn)前側(cè)入路可以獲得較好的股骨隧道的角度和長(zhǎng)度，減少后壁骨質(zhì)破壞的風(fēng)險(xiǎn)。④多了一個(gè)入路，操作更加靈活，可能有效縮短手術(shù)的時(shí)間。

目前ACL重建術(shù)后影像學(xué)評(píng)估的方法較多，如X線片、普通三維CT、雙源CT、核磁共振評(píng)估等。李丹等[7]使用三維CT重建技術(shù)較為準(zhǔn)確地評(píng)估出ACL重建術(shù)后移植物、骨隧道、固定螺釘?shù)那闆r。吳艷等[2]通過對(duì)ACL重建術(shù)后MRI影像學(xué)分析，得出骨隧道的位置、移植物的角度和患者術(shù)后的功能密切相關(guān)，并總結(jié)出合適的標(biāo)準(zhǔn)。我們術(shù)后對(duì)本組21例患者使用同樣的MRI評(píng)估方法，得出股骨隧道開口基本位于髁間凹ACL股骨解剖止點(diǎn)中心的位置；股骨隧道長(zhǎng)度35～44 mm、冠狀面角度42～55°；移植物矢狀面角度44～52°。提示經(jīng)遠(yuǎn)前側(cè)入路可以獲得較好的股骨隧道的開口位置、骨隧道的角度及長(zhǎng)度、移植物的角度，并且也取得良好的術(shù)后功能。

關(guān)于遠(yuǎn)前側(cè)入路我們總結(jié)出以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①入路不能過于偏內(nèi)側(cè)，這樣鉆頭可能損傷股骨內(nèi)側(cè)髁，以髕腱旁開2 cm左右為宜；②入路不能過于偏下，以免傷及內(nèi)側(cè)半月板，入路時(shí)刀口向上，下方緊貼內(nèi)側(cè)半月板為宜；③經(jīng)該入路打入導(dǎo)針時(shí)盡量屈膝，這樣可以獲得更好的股骨隧道角度和長(zhǎng)度。

綜上所述，經(jīng)遠(yuǎn)前側(cè)入路行ACL解剖單束重建術(shù)可以獲得較為滿意的股骨隧道和移植物的角度，術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能得到顯著的提高。