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自體動靜脈內瘺是血液透析病人首選的血管通路，被稱為血液透析病人的“生命線”[1]。內瘺使用壽命不僅受病人血管條件、手術技巧影響[2]，還受內瘺穿刺方法影響[3]。扣眼式穿刺是以同樣穿刺點、角度、方向、深度重復穿刺形成皮下隧道，供后期鈍針穿刺隧道實施透析的技術，該技術具有出血少、疼痛小和血管瘤發(fā)生危險性低等優(yōu)勢[3-4],美國國家腎臟基金會血管路徑臨床指南[5]及中國血液凈化標準操作規(guī)程[6]均將其作為動靜脈內瘺穿刺推薦方法。需要指出的是，扣眼式穿刺技術雖然可在一定程度上保護自體動靜脈內瘺血管通路，但不同情況下扣眼使用壽命存在差異性，從而間接影響自體動靜脈內瘺使用壽命。為探討血液透析病人扣眼式穿刺后扣眼使用壽命的影響因素，本研究對我院血液透析中心使用該技術的病人資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2014年—2017年在我院血液透析中心使用扣眼式穿刺技術的41例病人作為研究對象。納入標準：①年齡>18歲；②連續(xù)使用自體動靜脈內瘺進行血液透析；③接受扣眼式穿刺技術進行動靜脈內瘺穿刺，穿刺前均接受評估、確定穿刺點，穿刺時遵循“四同”原則，即同一穿刺點、同一進針角度、同一方向、同一進針深度，待皮下隧道形成后改為鈍針穿刺[1]。排除標準：①動靜脈內瘺功能低下者；②既往或目前患有精神障礙、認知障礙者；③病情不穩(wěn)定者。將扣眼使用壽命≥1年的25例病人設為試驗組，<1年的16例病人設為對照組，進行比較分析。

1.2 調查方法

采用回顧性調查方法，提取病歷系統(tǒng)中病人性別、年齡、學歷、透析年限、原發(fā)病、體質指數、透析頻次、是否瘢痕體質、血管穿刺難易程度、穿刺疼痛評分、扣眼形態(tài)、有無扣眼感染、穿刺部位、隧道形成時間和扣眼使用壽命等數據。其中，體質指數分為4個等級，<18.50 kg/m2為體重過輕，18.50～<25.00 kg/m2為體重正常，25.00～<29.00 kg/m2為體重過重，≥29.00 kg/m2為肥胖；血管穿刺難易程度從穿刺血管長度、直徑、彈性、位置深度、曲折度5個方面評估，總分1～5分，分數越高，血管穿刺難度越大；穿刺疼痛評分采用數字疼痛評分法(NRS)獲得，總分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，病人根據自身疼痛程度自主選擇分數。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

病人年齡35歲～71歲，透析年限1～21年，扣眼使用時間(15.00±11.23)個月，隧道形成時間(17.76±5.86)d，其中試驗組病人隧道形成時間(18.92±6.14)d，對照組病人隧道形成時間(15.94±5.03)d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.623，P=0.113)。其他數據詳見表1。

表1 兩組病人一般資料分析 例

(續(xù)表1)

項目試驗組對照組統(tǒng)計值P透析頻次 每周3次2410χ2=7.7330.005 每周透析2次或每2周透析5次16瘢痕體質 是50χ2=3.6440.056 否2016血管穿刺難易程度 <3分46χ2=2.4450.118 ≥3分2110穿刺疼痛評分 <5分88χ2=1.3280.249 ≥5178扣眼形態(tài) 凸184 平75χ2=14.9900.001 凹07動脈穿刺部位 前臂2215χ2=0.3660.545 肘部31靜脈穿刺部位 上臂2214χ2=0.0020.962 肘部32扣眼感染 有39χ2=9.2280.020 無227

3 討論

研究顯示：兩組病人體質指數、透析頻次、扣眼形態(tài)及有無扣眼感染比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。體質指數較小的病人，扣眼使用壽命短于體質指數較大的病人，一方面可能是由于體重較輕的病人皮下脂肪厚度相對較薄、血管表淺、皮下隧道短，細菌入侵路徑短，容易發(fā)生感染；另一方面，該類病人一般營養(yǎng)狀況較差、體虛乏力、身體抵抗力差[7]，扣眼保護難度較大。每周透析2次或每2周透析5次的病人扣眼使用壽命短于每周透析3次的病人，可能是由于每周透析2次或每2周透析5次的病人透析間期較長，皮下隧道修復時間相應延長，在隧道建立過程中用銳針穿刺的次數較多，多隧道發(fā)生可能性增加?？垩坌螒B(tài)凸起的病人扣眼使用壽命較長。研究顯示：去痂是動靜脈內瘺鈍針穿刺成功的必要前提[8]，而扣眼外形與去痂效果密切相關，平形或凹陷形扣眼容易發(fā)生除痂不完全，從而使血痂碎片進入隧道，增加感染風險[9]；而凸起形扣眼去痂效果相對較好，且穿刺口消毒更充分，扣眼感染發(fā)生率較低。感染是影響扣眼使用壽命的重要因素，其不但與去痂方法有關，也與環(huán)境、穿刺手法不正確和知識缺乏等因素有關[7]。錯誤的穿刺手法會引起隧道損傷和假隧道，為細菌提供適宜環(huán)境[3]。糖尿病腎病病人傷口愈合慢，感染風險較大，建議護理人員對此類病人加強關注[10]，可通過積極進行健康教育，豐富病人疾病相關知識。

本研究顯示：病人是否為瘢痕體質對扣眼使用壽命無影響(P>0.05)，可能與樣本量小有關。臨床工作中瘢痕體質病人扣眼周圍組織增生，可以起到阻擋細菌入侵的作用，利于減少扣眼感染。同時，本研究也顯示：穿刺部位不同的病人，扣眼使用壽命差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但實際操作過程中，上臂扣眼穿刺病人受床頭高度和肢體擺放位置影響，容易發(fā)生隧道扭曲，增加假隧道形成概率[3]；同時上臂肌肉較前臂松弛，對隧道固定作用減弱，穿刺時易偏離原有隧道導致假隧道，增加疼痛感，因此對穿刺部位進行選擇仍具有一定現實意義。

4 小結

扣眼式穿刺技術具有減輕出血、疼痛、減少血管瘤發(fā)生率及美觀等優(yōu)點[11-14]，但也有研究顯示：扣眼式穿刺技術存在高感染率和棄用率等不足，不能作為繩梯式穿刺的常規(guī)替代方法[15-16]。與國外研究結論：特定條件病人使用扣眼式穿刺技術相一致[17-18]。受樣本量限制，本研究只在病人體質指數、透析頻次、扣眼形態(tài)和有無扣眼感染4方面得出差異，今后還需進一步擴大樣本量進行研究。