張 淼，邢亞兵，閆聰聰，馬姝麗

0 引言

閉環(huán)管理最初由平衡計分卡創(chuàng)始人羅伯特·卡普蘭和戴維·諾頓提出，是一種由綜合閉環(huán)系統、信息系統、管理控制等形成的管理方法。閉環(huán)管理將整個管理過程當做一個完整的系統，各個環(huán)節(jié)作為一個閉環(huán)的子系統，形成一個“決策，控制，反饋”的循環(huán)系統，并對系統中的變化采取迅速有效的對策，使問題和矛盾得到快速解決[1]。

傳統的門診藥房取藥流程是醫(yī)師開具處方后，患者到收費處繳費，繳費完成后到藥房窗口取藥。該流程屬于藥品的開環(huán)管理，未加入反饋過程，僅存在始端對末端有影響，而末端不能對始端進行反饋。隨著當今信息化的發(fā)展，閉環(huán)管理機制在醫(yī)療領域得到廣泛的應用。藥品的閉環(huán)管理是在整個醫(yī)療過程中，將醫(yī)生醫(yī)囑的下達、藥師處方審核、藥品調配、核對、發(fā)放進行全程監(jiān)控，使醫(yī)囑成為一個閉環(huán)流程，從而保障患者的用藥安全[2-3]。2017年6月我院對門診藥房信息系統進行閉環(huán)改造，本文以此為契機，介紹改造后的門診藥房系統在用藥安全和取藥體驗方面的提升。

1 資料和方法

1.1 一般資料 從我院HIS系統中調取2016年6月至2017年11月所有來門診藥房取藥的患者的信息，包括患者年齡、性別、門診病歷號、取藥時段、用藥信息等項目，并對相關信息整理建立數據庫。我們收集了2016年6-11月和2017年6-11月的患者信息，按改造前和改造后分為2組。

1.2 改造前后流程的變化 改造前系統為醫(yī)師開具處方，患者憑就診卡到藥房劃價窗口劃價扣費，扣費完成后到取藥窗口排隊，全自動配藥系統(自動配藥機)配藥完成后，藥師手寫藥品用法，配合口頭交代發(fā)藥。改造后系統的流程為醫(yī)師開具處方，由合理用藥監(jiān)測系統(PASS)自動審查，審查通過的處方才能保存。HIS系統將自動審查通過的處方發(fā)至門診藥師審核，藥師審核通過，處方生成。如處方不合理，藥師通過HIS系統與醫(yī)師聯系，更改后再次審核。處方生成后患者自行到自助機繳費，繳費成功后HIS系統發(fā)出指令，由自動配藥機根據患者處方配藥。另外，配藥藥師手執(zhí)個人數字助理[4](PDA)，掃描患者取藥憑證上的二維碼，生成電子配藥單，并根據電子配藥單將調配好的藥品裝入智能藥筐，保證患者和藥品一一對應。發(fā)藥藥師通過掃描槍掃描藥品瓶貼上的批次碼，進行發(fā)藥核對?；颊呷∷幒螅琀IS系統通知醫(yī)師患者已取藥和實時藥品庫存信息。其工作流程如圖1。

圖1 改造后的門診藥房系統工作流程圖

1.3 評價指標 我院基于藥品閉環(huán)管理改造的門診藥房系統和改造前系統,分別從患者取藥等候時間、發(fā)藥差錯率、醫(yī)師處方合格率、患者滿意度等方面進行對比。

1.3.1 患者取藥等候時間 患者取藥等候時間是指患者打印取藥憑證到領取藥品離開所需時間[5]。前期調研結果顯示，9∶30～11∶30和15∶00～16∶30為我院門診藥房的取藥高峰時段。我們隨機抽取系統改造前和改造后上下午高峰時段患者信息各100例，對比系統改造前后患者的取藥等候時間。

1.3.2 發(fā)藥差錯率 將門診藥房2016年6月至2017年11月所有登記的發(fā)藥差錯例數進行統計匯總，并分別計算系統改造前后的發(fā)藥差錯率。

1.3.3 處方合格率 將2016年6月至2017年11月的門診處方按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》抽取，每月抽取5%，且每月>100張，由處方點評工作小組成員進行點評，并計算系統改造前后門診處方合格率。

1.3.4 滿意度調查 通過對門診患者問卷調查、電話回訪等方式進行滿意度調查，了解患者在取藥過程中的細節(jié)，對患者取藥中的滿意度進行評價。滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數×100%。

2 結果

2.1 患者取藥等候時間 2017年系統改造后，患者在取藥高峰時段平均等候時間與改造前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者平均取藥等候時間比較(s)

2.2 發(fā)藥差錯率 系統改造后，2017年6-11月門診藥房發(fā)藥差錯共7例，2016年同期發(fā)藥差錯共24例。發(fā)藥差錯率由原來的0.018 3%降低至0.003 3%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=19.947,P<0.05)。見表2。

表2 發(fā)藥差錯率比較(例，%)

2.3 處方合格率 系統改造后，2017年6-11月平均處方合格率為97.05%，2016年同期平均處方合格率為96.54%。改造后處方合格率升高，差異有統計學意義(χ2=6.711，P<0.05)。見表3。

2.4 患者滿意度 系統改造后，2017年6-11月患者滿意度為96.65%，2016年同期為92.86%。改造后患者滿意度明顯升高，差異有統計學意義(χ2=6.85，P<0.05)。見表4。

表3 處方合格率比較(例，%)

表4 患者滿意度比較(例，%)

3 討論

我院在HIS系統基礎上優(yōu)化了基于用藥閉環(huán)管理的門診藥房系統，該系統充分利用現代信息技術，通過在醫(yī)師開具處方后加入反饋環(huán)節(jié)，將單一的鏈條流程銜接環(huán)合，構成閉環(huán)的藥品管理體系，并對流程中各環(huán)節(jié)進行監(jiān)控[6]。

改造前的取藥流程為患者先到門診藥房劃價窗口排隊劃價，人工扣費后再到指定窗口排隊取藥。如果患者費用不足，需要到收費處充值后再返回劃價窗口排隊扣費，浪費患者的時間。改造后的藥房系統，患者直接在自助扣費機上劃價扣費，憑繳費憑證到取藥窗口等候即可，即使費用不足也可以在自助機上完成充值。改造后的門診藥房系統，患者僅需要一次排隊，為患者節(jié)約了取藥時間。

改造后的藥房系統是基于藥品的閉環(huán)管理，增加了PASS系統，將醫(yī)師開具的處方先進行自動審核，直接攔截不合理處方。由于前期PASS系統攔截不合理處方，大大降低了藥師審方的工作量。但是，系統改造后處方合格率僅從96.54%增加到97.05%，并未顯著提高。究其原因我院是兒童醫(yī)院，多數藥品并沒有兒童用法用量，部分不合格處方是系統直接按照成人用法用量造成誤判。我們實際抽查系統改造后的處方合格率在98.5%以上。

改造前的發(fā)藥流程中，主要靠藥師手寫用法用量，有時字跡潦草或忙中寫錯，患者無法辨識正確服用劑量，從而導致不合理用藥的發(fā)生。改造后，系統配有2臺打印機，一臺打印患者的配藥清單，一臺打印患者用藥瓶貼。此外，我們采用雙藥師搭配，待全自動配藥系統完成配藥后，一名藥師攜帶PDA，將核對無誤的藥品放入智能藥筐，從而降低調配過程中的差錯。另一名藥師使用掃碼槍,根據患者的藥品瓶貼掃碼核對，確保正確的藥品發(fā)給正確的患兒[7-8]。

我院是省內最大的兒童?？漆t(yī)院，承擔著全省及周邊省市患兒的醫(yī)療安全，精確而合理的用藥顯得尤為重要。但是，改造后的系統也存在一些問題。當前的藥房系統僅能夠將藥品發(fā)給正確的患者，但是患者自行服藥狀況不能及時反饋給醫(yī)生和藥師，僅能通過對患者隨訪或患者主動反饋。另外，當前院內的各種合理用藥系統對兒童用藥信息補充尚不完善，導致院內各科醫(yī)師之間也不能對所有藥品的兒童劑量達成一致。

綜上所述，改造后的門診藥房系統充分利用了當前的信息技術，記錄了一個醫(yī)囑的完成過程，從醫(yī)師開具處方到患者最終取藥離開，都能按照既定的管理規(guī)范，防止因醫(yī)師或藥師個人因素導致用藥差錯的發(fā)生，由此形成一個藥品信息化的閉環(huán)管理過程[9]。從而保證患者的用藥安全，給患者帶來舒適、便捷的就診體驗，建議今后的藥房系統能夠進一步優(yōu)化，加入患者自行服藥的反饋環(huán)節(jié)，真正做到保障患者用藥安全[10]。