朱 靜

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，該病的特點(diǎn)是病程長(zhǎng)、病情極易反復(fù)等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。持續(xù)氣流受限是COPD的病理生理特征，且其氣流受限一般呈進(jìn)行性發(fā)展，主要與有害顆粒及煙草、煙霧等有害氣體產(chǎn)生的慢性炎性反應(yīng)有關(guān)，監(jiān)測(cè)肺功能對(duì)評(píng)估患者的氣流受限程度具有十分重要的意義。研究顯示，COPD患者往往出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能的變化，且大多患者的氣道中均存在一定的慢性炎癥反應(yīng)[2]。以往關(guān)于COPD的治療以抗感染、抗凝、吸氧、解痙、平喘、止咳、化痰等常規(guī)治療為主，其雖能在一定程度上改善患者的肺功能，但并不能延緩病情的進(jìn)展，因此，尋找一種更為有效的治療方案尤為重要[3]。中醫(yī)藥治療具有作用持久、毒副作用少等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛用于各類疾病的治療。慢阻肺屬于中醫(yī) “喘證”、“咳嗽”、“肺脹”等范疇。肺氣虛是COPD的基本病機(jī)，肺失宣肅，氣不布津，累及脾而致脾失健運(yùn)，或飲食不節(jié)，脾土受損，最終導(dǎo)致脾肺氣虛，累及五臟，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。八珍湯具有健脾益肺、溫陽(yáng)益氣之效，埋針治療可調(diào)節(jié)機(jī)體的經(jīng)絡(luò)臟腑，從根本上治療疾病，從而達(dá)到防治COPD的作用[4]。本研究旨在探討八珍湯聯(lián)合肺俞埋針對(duì)肺氣虛型COPD的療效，觀察其對(duì)免疫系統(tǒng)的影響，以期為肺氣虛型COPD的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年12月我院收治的120例肺氣虛型COPD患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者隨機(jī)分為觀察組(60例)和對(duì)照組(60例)，觀察組男32例，女28例；年齡35～80歲，平均(51.94±3.31)歲；病程5～20年，平均(11.98±2.34)年。對(duì)照組男33例，女27例；年齡35～80歲，平均(51.95±3.69)歲；病程5～20年，平均(11.84±2.63)年。觀察組及對(duì)照組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2013 年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：(1)吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%即明確存在持續(xù)的氣流受限，可確診為 COPD；(2)排除閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等已知病因或具有特征性病理表現(xiàn)的氣流受限疾病。COPD 穩(wěn)定期是指患者氣短、咳嗽、咳痰等癥狀輕微或穩(wěn)定。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定[5]。肺氣虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)：(1)主癥：神疲，乏力，氣短，喘息，動(dòng)則加重，易感冒，腰膝酸軟，舌苔白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)；(2)次癥：食少，腹脹，胃脘痞滿，自汗，便溏，脈沉、細(xì)、緩、弱。

1.4 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合西醫(yī)關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)關(guān)于肺氣虛的辨證標(biāo)準(zhǔn)；(2)COPD 穩(wěn)定期；(3)肺功能為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(4)年齡35～80歲；(5)血尿常規(guī)檢查及肝腎功能檢查結(jié)果均在正常值范圍內(nèi)；(6)患者知情同意并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重腎病、肝病、代謝性疾病、心功能不全、腦部疾病、造血系統(tǒng)及其他重要臟器原發(fā)性疾病者；(2)合并有肺結(jié)核、肺大皰、肺癌等其他肺部疾病者；(3)意識(shí)障礙或合并有精神病患者；(4)有明顯除外肺氣虛證的中醫(yī)兼夾證者；(5)無(wú)法按照治療方案治療者。

1.5 方法 對(duì)照組患者予以化痰、吸氧、抗感染、解痙、平喘、糾正水電質(zhì)紊亂等常規(guī)西醫(yī)治療，根據(jù)患者的病情予以糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑等藥物治療，并結(jié)合氧療、肌肉訓(xùn)練、呼吸生理治療、健康教育等常規(guī)治療。連續(xù)30 d為1 個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加以八珍湯聯(lián)合肺俞埋針治療，八珍湯藥物組成：茯苓 15 g，人參 10 g，炙甘草10 g，白術(shù) 15 g，白芍30 g，當(dāng)歸 15 g，川芎15 g，熟地黃15 g，大棗 5 枚，生姜3 片。水煎服，1劑/d，分早晚2次服用。肺俞埋針治療：于肺俞穴皮下埋針，每2周埋針1次，連續(xù)4周為 1 個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 對(duì)比治療前后兩組患者的肺功能指標(biāo)(FEV1、FVC和FEV1/FVC)和免疫功能指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、TNF-α、VEGF、IL-8、IL-17) 變化情況，采用圣·喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分(SGRQ)、BODE 指數(shù)評(píng)價(jià)治療前后兩組患者的生活質(zhì)量變化情況，同時(shí)比較兩組患者的臨床療效。采用德國(guó) MasterScreen 肺功能儀測(cè)定治療前后患者的肺功能指標(biāo)。采用美國(guó) Coulter Epics 流式細(xì)胞儀測(cè)定治療前后兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平；采用 ELISA 法檢測(cè)治療前后患者血清炎癥因子 IL-8、IL-17、TNF-α 水平及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平。

1.7 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用SGRQ、BODE 指數(shù)評(píng)價(jià)治療前后兩組患者的生活質(zhì)量變化情況。SGRQ問(wèn)卷有疾病影響、呼吸癥狀及活動(dòng)能力3個(gè)維度，共50 個(gè)條目，分值為 0～100 分，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越差[6]。BODE 指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣流阻塞程度：FEV1/FEV1%≥65%計(jì)為0分，50%≤FEV1/FEV1%<65%計(jì)為1分，35%≤FEV1/FEV1%<50%計(jì)為2分，F(xiàn)EV1/FEV1%<35%計(jì)為3分；(2)體重指數(shù)(Body mass index，BMI)：≤21 kg/m2計(jì)為1分，>21 kg/m2計(jì)為0分；(3)運(yùn)動(dòng)能力：通過(guò)6分鐘步行距離(6-min walk distance，6MWD)(m)進(jìn)行評(píng)價(jià)：6MWD≥350計(jì)為0分，250≤6MWD<350計(jì)為1分，150≤6MWD<250計(jì)為2分，6MWD<150計(jì)為3分；(4)呼吸困難程度：采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)制定的呼吸困難量表(Modified medical research council scale，MMRC)對(duì)患者的呼吸困難程度進(jìn)行評(píng)價(jià)：0～1級(jí)計(jì)為0分，2級(jí)計(jì)為1分，3級(jí)計(jì)為2分，4級(jí)計(jì)為3分。將上述4項(xiàng)單項(xiàng)評(píng)分相加，計(jì)算總分，分值越高，表示患者的生活質(zhì)量越差[7]。

1.8 臨床療效判斷 比較兩組患者的臨床療效。臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定[6]。(1)無(wú)效：臨床癥狀積分無(wú)任何改善或者加重，肺功能指標(biāo)無(wú)任何改善或者降低，生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)任何改善或者降低；(2)有效：30%≤臨床癥狀積分減少<60%，10%≤肺功能提高<20%，10%≤生活質(zhì)量評(píng)分提高<20%；(3)顯效：臨床癥狀積分減少≥60%，肺功能指標(biāo)提高≥20%，生活質(zhì)量評(píng)分提高≥20%?？傆行?(有效+顯效)/各組總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者的肺功能指標(biāo)變化情況比較 治療前，觀察組及對(duì)照組的FEV1、FVC和FEV1/FVC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組及對(duì)照組的FEV1、FVC和FEV1/FVC均明顯升高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的肺功能指標(biāo)變化情況比較

注：*與治療前比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05

2.2 治療前后兩組患者的免疫功能指標(biāo)變化情況比較 治療前，觀察組及對(duì)照組的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組及對(duì)照組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。治療前后兩組患者的CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 治療前后兩組患者的炎癥因子和VEGF 水平變化情況比較 治療前，觀察組及對(duì)照組的IL-8、IL-17、TNF-α、VEGF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組及對(duì)照組的IL-8、IL-17、TNF-α、VEGF水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2 治療前后兩組患者的免疫功能指標(biāo)變化情況比較

注：*與治療前比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05

表3 治療前后兩組患者的炎癥因子和VEGF水平變化情況比較

注：*與治療前比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05

2.4 治療前后兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分變化情況比較 治療前，觀察組及對(duì)照組的SGRQ評(píng)分、BODE 指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組及對(duì)照組的SGRQ評(píng)分、BODE 指數(shù)均明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較

注：*與治療前比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05

2.5 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為90.00%，對(duì)照組總有效率為70.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者的臨床療效比較(例)

注：#與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

COPD是一種較為常見的慢性肺部疾病，氣流受限是該病的主要特征。隨著病情的進(jìn)展，機(jī)體胸廓及肺的順應(yīng)性下降，最終誘發(fā)心肺功能損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化現(xiàn)象的加劇，COPD的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，已經(jīng)成為危害我國(guó)公共衛(wèi)生問(wèn)題的重要疾病[8]。

COPD屬于中醫(yī)“喘證”、“咳嗽”、“肺脹”等范疇。有學(xué)者認(rèn)為，虛、痰、瘀是慢阻肺的重要病機(jī)，以脾肺虛最為常見[9]。肺主氣，脾為肺之母，脾氣運(yùn)化是肺氣生成的基礎(chǔ)，肺氣源于脾，脾氣運(yùn)化功能與肺氣盛衰密切相關(guān)。脾氣運(yùn)化失?？芍缕獠蛔?，肺氣虛衰。脾氣不足則致水濕運(yùn)化無(wú)力，肺氣不固則致宣發(fā)肅降無(wú)力，水濕痰濁瘀滯于肺，最終導(dǎo)致COPD的發(fā)生。因此，臨床對(duì)于COPD的治療應(yīng)以補(bǔ)脾益肺、化痰活血為主[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，氣道炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致COPD發(fā)病的一個(gè)重要原因。當(dāng)機(jī)體呼吸道受到外邪侵襲時(shí)，肺泡巨噬細(xì)胞可產(chǎn)生大量的TNF-α、IL-8等炎癥因子，這些炎癥因子又會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)肺部病變，大大增加了COPD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。老年人群為COPD的高發(fā)人群，老年人群由于免疫功能的下降，極易導(dǎo)致 T 細(xì)胞亞群平衡失調(diào)，造成呼吸道防御功能的下降，導(dǎo)致肺功能損害，促進(jìn)COPD的發(fā)生發(fā)展[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的炎性細(xì)胞因子水平明顯低于對(duì)照組，結(jié)果表明，八珍湯聯(lián)合肺俞埋針治療可有效抑制COPD機(jī)體的炎癥反應(yīng)。VEGF 又稱為血管通透分子，體外試驗(yàn)研究顯示，VEGF 主要以多種形式參與氣道重塑及血管重塑[12]，COPD患者的VEGF水平明顯高于健康人群，提示 VEGF水平的升高可能與COPD患者肺泡破壞和氣流受限有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的VEGF水平明顯低于對(duì)照組，結(jié)果提示，八珍湯聯(lián)合肺俞埋針治療可有效改善COPD患者的氣流受限表現(xiàn)。BODE 指數(shù)綜合了COPD患者的氣流阻塞程度、生理因素、運(yùn)動(dòng)能力及呼吸困難程度，是COPD患者健康相關(guān)生存質(zhì)量嚴(yán)重程度的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子，可作為評(píng)估COPD患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的SGRQ評(píng)分、BODE 指數(shù)均明顯低于對(duì)照組，結(jié)果表明，八珍湯聯(lián)合肺俞埋針治療可有效改善COPD患者的生活質(zhì)量。

八珍湯來(lái)源于《正體類要》，是補(bǔ)血方四物湯和補(bǔ)氣方四君子湯的合方，由川芎、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、白術(shù)、人參、炙甘草、茯苓8 味中藥組成，常用于氣血皆虛諸證的治療[14]。方中熟地黃、人參為君藥，熟地黃具有益精填髓、補(bǔ)血滋陰之效；人參具有生津、安神、補(bǔ)脾益肺、大補(bǔ)元?dú)庵?。熟地黃、人參為君藥，補(bǔ)益氣血，氣旺則精血能固而不外溢，氣足則精血化生有源，血足則可養(yǎng)氣，不致氣隨血脫。茯苓具有健脾安神、利水滲濕之效；白術(shù)具有燥濕利水、補(bǔ)氣健脾之效。當(dāng)歸具有調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血活血之效，是治療心肝血虛的要藥。川芎具有祛風(fēng)止痛、活血行氣之效。諸藥合用，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，具有健脾益肺、補(bǔ)氣養(yǎng)血之功[15]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，人參所含人參皂苷可有效增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，并能抑制血小板的聚集[16-18]。當(dāng)歸對(duì)特異性和非特異性免疫功能均具有增強(qiáng)作用。白芍提取物芍藥苷可抑制血小板聚集，并能起到抗炎、免疫調(diào)節(jié)的作用；白芍總苷可顯著增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，且對(duì)免疫活性物質(zhì)的產(chǎn)生可產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)的作用。茯苓可有效提高巨噬細(xì)胞的識(shí)別功能，并能特異性增強(qiáng)小鼠的體液免疫反應(yīng)。川芎嗪可增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能，并能有效提高機(jī)體的免疫功能。

埋針療法又稱為皮內(nèi)針療法，是一種較為常用的針刺療法，該療法主要是通過(guò)將特制的小型針具長(zhǎng)時(shí)間埋藏固定在患者的皮下或皮內(nèi)，從而達(dá)到調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑的功能[19]。肺腧穴屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，是一個(gè)重要的背俞穴。從西醫(yī)解剖角度解釋，肺俞穴位于皮膚皮下組織中的菱形肌、斜方肌、豎脊肌、上后鋸肌上。該區(qū)域深層分布有第三肋間動(dòng)靜脈的分支和第三胸神經(jīng)后支的肌支，淺層分布有靜脈背側(cè)支的內(nèi)側(cè)皮支、第四胸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)皮支。肺俞穴系肺臟的對(duì)應(yīng)穴位，肺俞埋針是治療肺系疾患的常用針灸手段，具有止咳、平喘之效，因此，聯(lián)合肺俞埋針治療，可有效改善患者的臨床癥狀[20]。

綜上所述，在肺氣虛COPD患者中施以八珍湯聯(lián)合肺俞埋針治療，可有效改善患者的肺功能及生活質(zhì)量，可能與其對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)調(diào)控作用有關(guān)。