莊 玲，王慧敏

0 引言

頭頸部腫瘤是臨床極為常見(jiàn)的一類(lèi)惡性腫瘤，其發(fā)病率居所有腫瘤的第6位[1]。頭頸部腫瘤主要指發(fā)生于頭頸部器官如鼻腔、口腔、咽部、喉部、唾液腺等部位的腫瘤[2]。病理組織類(lèi)型與解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要器官眾多，限制了手術(shù)療效，并且血運(yùn)豐富，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期較晚，致殘率及病死率高[3]。目前發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的頭頸部腫瘤對(duì)放療具有高度的敏感性，因此，以放射治療為主的綜合治療是頭頸部腫瘤的治療原則[4]。但治療過(guò)程中，較為復(fù)雜的射野、較大的照射面積、較長(zhǎng)的治療時(shí)間所帶來(lái)的照射靶區(qū)內(nèi)皮膚、黏膜損傷，以及周?chē)Ｆ鞴俳M織的功能損傷，以及脊髓抑制等不良反應(yīng)，成為制約放射治療效果的關(guān)鍵因素[5]。其中最為常見(jiàn)的放射性反應(yīng)是放射性皮膚損傷，數(shù)據(jù)顯示，95%以上的此類(lèi)患者均出現(xiàn)不同程度的放射性皮膚損傷[6]，早期表現(xiàn)為瘙癢、毛發(fā)脫落、出汗減少、干性脫屑，若不及時(shí)處理則會(huì)進(jìn)展為劇烈疼痛、大面積水皰甚至潰瘍壞死等，不僅會(huì)導(dǎo)致放療暫?；蛑兄梗档蜕镄?yīng)，影響治療療效，同時(shí)，額外的鎮(zhèn)痛、抗感染藥物的使用，住院時(shí)間的延長(zhǎng)，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[7]。我科針對(duì)頭頸部腫瘤放療后的患者，給予康復(fù)新液聯(lián)合美洲大蠊研末預(yù)防和治療放射性皮炎，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年10月就診于我科進(jìn)行根治性放療的128例頭頸部惡性腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均通過(guò)病理學(xué)明確診斷為惡性腫瘤，KPS評(píng)分≥70分；(2)所有患者均經(jīng)醫(yī)師判斷需行放射治療；(3)既往無(wú)精神病史、無(wú)認(rèn)知障礙、無(wú)感染、預(yù)期壽命>4周；(4)既往無(wú)放射治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者血紅蛋白<80 g/L，血小板<20×109/L，清蛋白<30 g/L，合并局部皮膚疾??；既往有放射治療史、嚴(yán)重心肺疾病。本研究所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)分為2組，各64例。觀察組男43例，女21例，年齡32～73歲，平均年齡(53.80±9.34)歲。其中，鼻咽癌32例，下咽癌15例，喉癌7例，口腔癌6例，扁桃體癌4例。對(duì)照組男45例，女19例，年齡37～82歲，平均年齡(55.09±9.12)歲。其中，鼻咽癌35例，下咽癌16例，口腔癌10例，喉癌3例。兩組患者的性別、年齡、KPS評(píng)分、臨床分期等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，如表1所示。

表1 兩組患者臨床資料比較(例)

1.2 治療方法 所有患者均采用瓦里安直線加速器6MV～Xray進(jìn)行放療，每周照射5次，放射技術(shù)為調(diào)強(qiáng)放療(IMRT、VMAT)技術(shù)，腫瘤根治劑量為66～72 Gy，淋巴結(jié)根治劑量為60～70Gy。高危預(yù)防根治劑量為56～60 Gy，低危預(yù)防根治區(qū)劑量為50～56 Gy。指導(dǎo)患者放療過(guò)程中保持照射野皮膚干燥、清潔，禁忌摩擦，注意皮膚保暖，不宜用肥皂、粗毛巾熱水擦洗，不用刺激性強(qiáng)及含有重金屬的化妝品和藥物涂抹，禁止直接日曬或激光、紫外線燈照射。皮膚瘙癢時(shí)可輕拍局部，避免搔抓。多飲水，合理飲食，提高機(jī)體抵抗力。

1.2.1 對(duì)照組 患者自放療第1天起，放療前后均予0.9%無(wú)菌生理鹽水清潔放射野皮膚，待干后于照射野皮膚及超出照射野1～2 cm范圍，涂抹德莫林(江蘇陽(yáng)生生物股份有限公司)待其滲入皮膚自然干燥，每日3次。

1.2.2 觀察組 患者自放療第1天起，放療前后均予0.9%無(wú)菌生理鹽水清潔放射野皮膚，待干后于照射野皮膚及超出照射野1～2 cm范圍，涂抹德莫林待其滲入皮膚自然干燥，0、1、2度放射性皮炎用棉簽蘸取康復(fù)新液(四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021834)外涂照射野皮膚，涂抹范圍超過(guò)照射野1～2 cm，自然待干；3、4度放射性皮炎清除痂皮及壞死組織后，取3 g美洲大蠊研末(綿陽(yáng)好醫(yī)生中藥飲片有限公司)溶解于康復(fù)新液10 ml中，充分?jǐn)嚢柰磕ㄓ趧?chuàng)面，并輕輕按摩促進(jìn)吸收，每天更換3次。

1.3 觀察指標(biāo)：①比較兩組患者放射性皮炎平均發(fā)生時(shí)間及程度；②比較兩組發(fā)生放射性皮炎患者的治療有效率。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)腫瘤放射治療學(xué)組(RTOG)急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]分為5級(jí):0級(jí)，皮膚無(wú)明顯變化；Ⅰ級(jí)，皮膚呈濾泡樣暗紅色紅斑、脫發(fā)、干性脫皮或出汗減少；Ⅱ級(jí)，皮膚觸痛性或鮮色紅斑、片狀濕性脫皮或中度水腫；Ⅲ級(jí)，皮膚皺折以外部位的融合濕性脫皮、凹陷性水腫；Ⅳ級(jí)，皮膚潰瘍、出血、壞死。

根據(jù)對(duì)局部照射皮膚的形態(tài)以及患者主觀癥狀進(jìn)行療效對(duì)比。顯效：治療后疼痛和刺癢癥狀消失，局部皮膚干燥、結(jié)痂；有效：疼痛和刺癢等癥狀減輕,皮損滲出減少,無(wú)水皰和糜爛；無(wú)效：癥狀無(wú)改善,皮損性質(zhì)無(wú)變化或皮損加重。顯效與有效率的和計(jì)算為總獲益率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放射性皮膚損傷發(fā)生時(shí)間及發(fā)生率的比較 兩組患者均發(fā)生放射性皮膚損傷，觀察組損傷發(fā)生在放療第8～25次，對(duì)照組發(fā)生在放療第5～19次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者放射性皮膚損傷發(fā)生時(shí)間比較

觀察組患者發(fā)生皮膚損傷的程度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.180，P<0.05)。分別進(jìn)行卡方檢驗(yàn)后得出：觀察組患者的Ⅰ級(jí)損傷的發(fā)生率(60.94%)明顯高于對(duì)照組(20.31%)，Ⅲ、Ⅳ級(jí)損傷的發(fā)生率分別為9.38%、0，均低于對(duì)照組的31.25%、9.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表3所示。

表3 兩組患者放射性皮膚損傷發(fā)生率比較(例，%)

觀察組患者均按原計(jì)劃完成放療，未中途暫停。對(duì)照組中有6例出現(xiàn)Ⅳ度放射性皮炎，其中2例進(jìn)行減量放療，4例暫停放療，給予抗生素、激素等對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)后繼續(xù)原劑量完成放療。

2.2 兩組放射性皮炎治療有效率的比較 兩組患者出現(xiàn)皮炎后給予不同的治療方法，觀察組顯效率、總獲益率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者放射性皮膚損傷治療有效率比較(例，%)

3 討論

放射治療是治療頭頸部惡性腫瘤的主要方式之一，在進(jìn)行放射治療時(shí)往往引起照射野皮膚損傷[9],是頭頸部患者放療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。Jin等[10]認(rèn)為，放射性皮膚損傷的形成機(jī)制為射線產(chǎn)生活性氧及自由基，損傷皮膚基底層細(xì)胞DNA，導(dǎo)致可逆或不可逆的DNA合成和分化不平衡，進(jìn)而影響分裂增殖及表層角化等，最終造成放射性皮膚損傷。通常情況下，放療2～3周是潰瘍的高發(fā)時(shí)期，隨著放射劑量的不斷上升，其不僅對(duì)腫瘤組織產(chǎn)生殺傷力，還會(huì)引起照射野內(nèi)皮膚損傷逐漸加重，引起潰瘍壞死，并伴有劇烈疼痛，引起放療暫停，影響療效[11]。

美洲大蠊作為傳統(tǒng)藥用昆蟲(chóng)，藥用歷史悠久且資源豐富，含有海藻糖、肌醇、苯丙氨酸、天冬酰胺等多種糖蛋白和氨基酸等，具有抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒和抗腫瘤等活性[12]，藥用價(jià)值廣泛。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于美洲大蠊效用及藥理作用等研究趨于成熟[13]。主要功能表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①通過(guò)在創(chuàng)傷修復(fù)的不同階段影響膠原纖維、生長(zhǎng)因子的表達(dá)含量[14]，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)血管新生，改善微循環(huán);②促進(jìn)創(chuàng)傷部位壞死組織的脫落，迅速修復(fù)潰瘍及創(chuàng)面，緩解疼痛，防護(hù)放射線對(duì)組織的損傷[15]；③消除炎癥及水腫，同時(shí)還有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)抗感染的作用，減少滲出，可加快創(chuàng)面愈合的速度[16]；④提高巨噬細(xì)胞吞噬能力，活化非特異性細(xì)胞免疫功能，調(diào)節(jié)機(jī)體生理平衡，增強(qiáng)抗炎作用和免疫功能[17-19]。

20世紀(jì)60年代，濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論逐漸被歐美國(guó)家醫(yī)療界廣泛認(rèn)可，即：與暴露在空氣中的傷口相比，閉塞敷料使傷口再上皮化的速度加倍[20]。其優(yōu)點(diǎn)主要有：①調(diào)節(jié)創(chuàng)口牽張強(qiáng)度，促進(jìn)膠原及毛細(xì)血管形成。②清除壞死組織，促進(jìn)纖維蛋白溶解。③促進(jìn)生長(zhǎng)因子釋放，加快創(chuàng)面愈合的速度。④保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)，保護(hù)新生肉芽組織不受外力損傷。⑤保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛[21]。既往關(guān)于康復(fù)新液應(yīng)用于放射性皮炎的臨床研究中，先用生理鹽水清潔照射野后，將其外噴于照射野皮膚及外1～2 cm[22]，但外噴法藥液蒸發(fā)較快，對(duì)皮膚作用時(shí)間短，使藥效降低。對(duì)于濕性脫屑的放射性皮炎患者，皮膚創(chuàng)面滲出破潰，甚至已經(jīng)出現(xiàn)感染，單一應(yīng)用康復(fù)新液沖洗，不利于保護(hù)新生肉芽組織，甚至引起感染進(jìn)展及擴(kuò)散。本研究在濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論的基礎(chǔ)上，將康復(fù)新液適量與美洲大蠊研末均勻混合后，作為一種閉合性敷料敷于創(chuàng)面，提供一種通透性良好的保護(hù)膜，使創(chuàng)面濕潤(rùn)封閉，減少滲出，減少空氣暴露程度，阻擋細(xì)菌、真菌等附著皮膚造成再次感染，進(jìn)而保護(hù)新生肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)上皮組織增生愈合[23]。

本研究中以德莫林(皮膚創(chuàng)面無(wú)機(jī)誘導(dǎo)活性敷料)為對(duì)照，觀察康復(fù)新液和美洲大蠊研末對(duì)放射性損傷的作用。觀察組大多數(shù)患者維持在I級(jí)損傷，Ⅲ、Ⅳ級(jí)損傷的發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明康復(fù)新液和美洲大蠊研末聯(lián)合德莫林可以顯著降低放射性皮膚損傷的嚴(yán)重程度，避免4級(jí)損傷的發(fā)生，且延長(zhǎng)了皮損出現(xiàn)的時(shí)間。表4顯示觀察組顯效率和總獲益率明顯高于對(duì)照組，并且對(duì)照組中有2例進(jìn)行減量放療，4例因皮膚反應(yīng)重暫停放療，對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)完成放療，不僅增加了抗生素及激素的使用，增加患者住院時(shí)間及心理負(fù)擔(dān)，而且影響放療療效。而觀察組中無(wú)1例因放射性皮膚損傷引起放療減量或暫停。

綜上，本研究中，康復(fù)新液和美洲大蠊研末聯(lián)合德莫林對(duì)放射性皮炎的預(yù)防和治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用德莫林，降低了放射性損傷的嚴(yán)重程度及發(fā)生率，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的皮膚損傷治療效果可觀，可加快皮膚損傷的愈合，為放療的順利進(jìn)行提供保障，值得臨床推廣應(yīng)用。