張智航 徐孟 郭旭

肛周壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis, PNF)是一種累及肛門會(huì)陰部、生殖器、腹股溝等疏松結(jié)締組織的感染性疾病。肛周壞死性筋膜炎起病迅速, 病情兇險(xiǎn)、局部組織廣泛性壞死, 可迅速蔓延, 如若治療延遲, 毒素可被大量吸收, 嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)感染性休克、膿毒血癥等, 導(dǎo)致患者死亡［1,2］。目前治療肛周壞死性筋膜炎主要為手術(shù)徹底清創(chuàng)引流, 術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持療法、術(shù)后局部換藥。但手術(shù)創(chuàng)口多為開(kāi)放性, 易受到細(xì)菌、糞便刺激等因素影響,明顯延長(zhǎng)術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間, 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。選取2014年1月～2017年6月大連市中心醫(yī)院肛腸科采用單純碘伏消毒及雙氧水反復(fù)沖洗術(shù)后創(chuàng)面治療的基礎(chǔ)上, 再運(yùn)用康復(fù)新液紗布外敷創(chuàng)面治療壞死性筋膜炎患者14例, 效果顯著, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月～2017年6月就診的患者28例, 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn), 查體、血液生化及CT或核磁共振成像(MRI)影像檢查, 初診為肛周壞死性筋膜炎,術(shù)中探查及快速病理進(jìn)一步明確診斷。將患者按照隨機(jī)的發(fā)法分為觀察組和對(duì)照組, 每組14例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者確診后, 完善術(shù)前準(zhǔn)備, 除外手術(shù)禁忌證后, 立即蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉下行肛周清創(chuàng)引流術(shù)。在肛周病變范圍內(nèi)做發(fā)射狀切口, 病變范圍較大、感染位置深的患者需做多個(gè)放射狀切口, 行對(duì)口引流。術(shù)中可見(jiàn)創(chuàng)面內(nèi)大量黑褐色壞死組織, 有惡臭, 對(duì)皮下脂肪及筋膜等壞死組織進(jìn)行徹底清除, 直至所切組織中可見(jiàn)新鮮創(chuàng)面, 沿感染部位仔細(xì)檢查, 不留任何腔隙。創(chuàng)面予奧硝唑注射液和雙氧水反復(fù)沖洗, 檢查無(wú)明顯活動(dòng)性出血后, 根據(jù)病情留置引流橡皮條, 創(chuàng)面用無(wú)菌紗布覆蓋。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素抗感染治療, 至患者病情穩(wěn)定、體溫正常、創(chuàng)面無(wú)進(jìn)行性繼續(xù)感染停止抗生素治療, 創(chuàng)緣清晰、血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)正常值。觀察患者肛周術(shù)區(qū)情況, 若再次出現(xiàn)肛周紅腫發(fā)熱, 疼痛加重或感染壞死范圍擴(kuò)大, 需要及時(shí)判斷病情嚴(yán)重程度, 必要時(shí)可再次行手術(shù)清創(chuàng)治療［3］。同時(shí),術(shù)后早期禁食, 給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持, 避免因進(jìn)食排便污染創(chuàng)面。伴有感染性休克患者, 積極抗休克治療, 根據(jù)病情予以糾正水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥, 輸血糾正貧血。

1.2.2 術(shù)后治療 對(duì)照組用雙氧水沖洗創(chuàng)面, 后放置雙氧水紗布于創(chuàng)面, 換藥2次/d。觀察組則予以碘伏消毒, 雙氧水沖洗創(chuàng)面后, 留置康復(fù)新液紗布于創(chuàng)面, 覆蓋無(wú)菌紗布。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 感染改善標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后5 d內(nèi)監(jiān)測(cè)血常規(guī)白細(xì)胞水平,白細(xì)胞水平高于正常值為陽(yáng)性。

1.3.2 愈合時(shí)間 愈合標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面無(wú)紅腫觸痛, 有肉芽組織生長(zhǎng)并填補(bǔ)傷口, 表面有上皮組織覆蓋, 傷口創(chuàng)面干燥無(wú)滲出。對(duì)兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間進(jìn)行記錄比較。

1.3.3 疼痛評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中臨床診斷及療效判斷四級(jí)加權(quán)評(píng)分法［4］, 對(duì)兩組患者術(shù)后第2、5、7、15天疼痛進(jìn)行評(píng)定, 并作比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的感染改善情況比較 觀察組患者中感染改善13例, 感染改善率為92.86%(13/14)；對(duì)照組患者中感染改善8例, 感染改善率為57.14%(8/14)；觀察組患者的感染改善率顯著高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者的愈合時(shí)間比較 觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間為(36.2±5.5)d, 對(duì)照組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間為(47.3±7.4)d, 觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者的疼痛評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后第2、5、7、15天的疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者的疼痛評(píng)分比較( ±s, 分)

表1 兩組患者的疼痛評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后第2天 術(shù)后第5天 術(shù)后第7天 術(shù)后第15天觀察組 14 3.4±0.5a 3.1±0.4a 2.6±0.3a 1.5±0.5a對(duì)照組 14 4.3±0.7 3.5±0.4 2.9±0.4 2.1±0.3

3 討論

目前認(rèn)為, 肛周壞死性筋膜炎是由于多重細(xì)菌感染, 通過(guò)皮下層、淺筋膜層進(jìn)行直接擴(kuò)散, 致使筋膜壞死和肛周皮下脂肪受到破壞、缺血和壞死產(chǎn)生的炎性介質(zhì)通過(guò)血液循環(huán),導(dǎo)致多器官衰竭的系統(tǒng)反應(yīng), 引起全身中毒癥狀［5］。通常不累及肛周肌肉和深部筋膜層。該病起病較隱匿, 進(jìn)展迅速,常被誤診為肛門周圍膿腫而延誤治療。

本病好發(fā)于男性, 一旦確診, 治療原則是盡早清除壞死組織, 聯(lián)合使用廣譜抗生素。若合并感染性休克需及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克治療；伴隨低蛋白血癥可輸注白蛋白、血漿等；及時(shí)糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥處理等綜合治療。因肛周壞死性筋膜炎疾病進(jìn)展迅速, 一般患者就診時(shí)病變范圍已經(jīng)擴(kuò)大, 經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)區(qū)組織缺損較大, 病情恢復(fù)緩慢, 術(shù)后存在感染繼發(fā)加重、出血疼痛等特點(diǎn)。所以如何減少患者術(shù)后感染再發(fā)及加重, 加快創(chuàng)面愈合, 減輕患者水腫出血及疼痛成為肛周壞死性筋膜炎治療的重點(diǎn)［6-8］。

祖國(guó)醫(yī)藥認(rèn)為, 康復(fù)新液具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)新液對(duì)前列腺素 (prostaglandins,PGs)、白介素-1(interleukin-1, IL-1)、白細(xì)胞三烯(leukotriene,LT)等炎性介質(zhì)具有調(diào)節(jié)作用, 具有抗炎、消腫、提高巨噬細(xì)胞吞噬能力、淋巴細(xì)胞及血清溶菌酶的活性, 增強(qiáng)機(jī)體免疫功能, 促進(jìn)血管新生, 改善創(chuàng)面微循環(huán), 促進(jìn)進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用。

綜上所述, 肛周壞死性筋膜炎術(shù)后運(yùn)用雙氧水沖洗及康復(fù)新液外敷, 對(duì)改善術(shù)后創(chuàng)面感染、減輕疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合效果顯著, 值得推廣。