籍雪穎 孫宏亮 李傳武 陳小燕

海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科（海口571012）

糖尿病視網(wǎng)膜病變是導致糖尿病患者視力下降的第一要素，經(jīng)常會對視力造成非常大的創(chuàng)傷。如今，需要對糖尿病患者的血壓、血糖進行干預，從而控制糖尿病視網(wǎng)膜病變情況［1-2］。當前在不斷進步的科學技術與玻璃體手術成功進行的影響下，人們逐漸發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變與玻璃體病變存在一定的聯(lián)系，且越來越關注兩者之間的影響情況。為此當前采用黃斑激光光凝、玻璃體切除手術的患者比較多，雖然能取得比較好的效果，但是任何手術對于患者都有一定的機體損傷［3-5］。隨著藥物技術的發(fā)展，玻璃體腔注射康柏西普治療得到了廣泛推廣應用，不過其在糖尿病視網(wǎng)膜病變應用的有效性與安全性問題還有待進一步研究［6-7］。臨床不斷使用眼底熒光素血管造影與光學相干視網(wǎng)膜斷層掃描的方式，使得判斷預后與安全性有了一定的基礎［8-9］。本文為此具體探討了對由于2 型糖尿病而造成的視網(wǎng)膜病變治療情況，主要采用兩種聯(lián)合用藥的方法，并將實際情況記錄如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年7月至2014年8月選擇在我院就診的2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者120 例，納入標準：經(jīng)光學相干斷層掃描和眼底熒光素血管造影等檢查確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變；單眼發(fā)??；經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)師確診為糖尿?。荒挲g20 ～70 歲；告知需要使用的藥物，并詳細說明用藥后可能對眼睛與身體造成的不良后果，患者在了解相關事項后，同意且自愿參加研究，同時也簽署了知情同意書；入院前3 個月內(nèi)已穩(wěn)定使用降糖藥物，且預計整個研究過程中保持不變；無眼底檢查禁忌證。如果患者存在嚴重的玻璃體積血、慢性全色素膜炎、視網(wǎng)膜靜脈阻塞病史，或者雙眼沒有辦法固視導致檢查無法進行的將被排除于研究項目中，并合并其他視網(wǎng)膜疾病者。基于隨機數(shù)字表法的方式，將所有患者分成兩組，其中60 例為治療組，另外60 例為對照組，最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度對比差異、年齡、性別、糖尿病病程差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組基礎資料對比Tab.1 Comparison of basic data between the two groups ±s

表1 兩組基礎資料對比Tab.1 Comparison of basic data between the two groups ±s

指標性別（男∕女）年齡（歲）糖尿病病程（年）最佳矯正視力（字母數(shù)）黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（μm）治療組（n=60）33∕27 45.39±4.22 7.39±2.11 36.81±17.18 353.98±100.37對照組（n=60）32∕28 45.87±5.19 7.38±1.83 36.44±17.45 354.10±98.23 χ2或t 值0.009 0.193 0.007 0.219 0.018 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 治療方法 治療組與對照組分別在玻璃體內(nèi)注射0.5 mg 康柏西普（國藥準字S20130012，成都康弘生物科技有限公司）與曲安奈德（國藥準字H20103268，天津太平洋化學制藥有限公司生產(chǎn)），每個月注射1 次，連續(xù)3 個月。每次注射前應用0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本參天制藥株式會社）3 d，先進行散瞳，并保障消毒鋪巾的環(huán)境是無菌的，對治療表明進行充分麻醉在注射，注射與散瞳需要間隔30 min，治療中針頭應該選用27 號破囊針頭，注射點為角鞏膜緣后3.5 mm 處，需要與鞏膜表面垂直并向睫狀體平坦部分注射，慢慢將康柏西普或曲安奈德（0.5 mg∕0.05 mL）注入，出針后涂氧氟沙星眼膏（日本參天制藥株式會社）后，無菌紗布包眼。兩組治療觀察6 個月。

1.3 觀察指標 最佳矯正視力檢查：采用國際標準遠近視力表檢查患者的最佳矯正視力，在治療前后進行檢查。黃斑中心視網(wǎng)膜厚度檢查：先確定黃斑中心凹，并將其確定為中心，利用OCT 檢查儀對黃斑進行迅速的掃描，對黃斑中心視網(wǎng)膜的厚度進行測量，并確定以黃斑中心凹為中心的6 mm 范圍中，測定黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CRT）和黃斑總體積（TMV）。

眼底彩色照相檢查：利用Topcon 眼底彩色照相機來照相，時間選擇在充分散瞳的治療前與治療后，判定黃斑局限性滲漏分型情況，主要為局限性、彌漫性與水腫型。

1.4 統(tǒng)計學方法 分析采用軟件SPSS 18.0，最佳矯正視力、CRT、TMV 等以均數(shù)± 標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗；滲漏分型等采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 最佳矯正視力對比 兩組治療后的最佳矯正視力分別為40.45±14.38和45.33±12.89，與治療前相比，都有顯著提高，并且組間對比差異也滿足P ＜0.05這一條件，因此可以判定差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組治療前后的最佳矯正視力對比Tab.2 Comparison of best corrected visual acuity before and after treatment in both groups ±s

表2 兩組治療前后的最佳矯正視力對比Tab.2 Comparison of best corrected visual acuity before and after treatment in both groups ±s

組別治療組對照組t 值P 值例數(shù)60 60治療前36.81±17.18 36.44±17.45 0.382＞0.05治療后45.33±12.89 40.45±14.38 7.183＜0.05 t 值18.353 11.377 P 值＜0.05＜0.05

2.2 CRT 和TMV 對比 經(jīng)過測定，兩組治療后的CRT 和TMV 值明顯低于治療前（P＜0.05），同時治療后治療組的CRT 和TMV 值也明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后的CRT 和TMV 對比Tab.3 Comparison of CRT and TMV before and after treatment in both groups ±s

表3 兩組治療前后的CRT 和TMV 對比Tab.3 Comparison of CRT and TMV before and after treatment in both groups ±s

組別治療組對照組t 值P 值例數(shù)60 60 CRT（μm）治療前514.11±247.43 513.87±218.48 0.007＞0.05治療后155.47±193.34 302.47±200.76 8.387＜0.05 TMV（mm3）治療前11.70±2.37 11.37±3.28 0.384＞0.05治療后7.24±2.13 8.98±3.14 9.113＜0.05

2.3 黃斑局限性滲漏分型情況對比 經(jīng)過觀察，兩組治療前后的滲漏分型多為彌漫性，組內(nèi)與組間對比差異都無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組治療前后的滲漏分型情況對比Tab.4 Comparison of leakage classification before and after treatment in both groups 例

3 討論

在糖尿病患者的眼部并發(fā)癥中，視網(wǎng)膜病變是非常嚴重的一種，且很容易導致中心是功能受損，進而嚴重損傷視力，對于患者身心都有嚴重的負面影響［10］?？刂坪萌砑膊∧軌蛴行б种铺悄虿∫暰W(wǎng)膜病變的發(fā)展，穩(wěn)定血糖狀態(tài)至少3年以上，能夠延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進程［11］。目前對于糖尿病視網(wǎng)膜病變的一般采用藥物治療、手術治療與激光光凝等方式。雖然在對局限性黃斑水腫的過程中，使用激光光凝手段有較好的效果，然而對于一些糖尿病視網(wǎng)膜病變則療效欠佳［12］。而手術較難操作，并且會在手術中產(chǎn)生問題，從而導致黃斑區(qū)感光細胞進一步損傷，術后并發(fā)癥也比較多［13］。

隨著藥物技術的不斷進步，越來越多的研究者開始研究利用藥物對視網(wǎng)膜病變進行治療，如今，曲安奈德是臨床使用最廣泛的藥物，可以減輕糖尿病視網(wǎng)膜病變，但是也可能存在療效的局限性、水腫易復發(fā)等不足［14］。當前研究表明VEGF在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中表達上調(diào)，可能會造成視網(wǎng)膜水腫，也容易促使糖尿病視網(wǎng)膜病變相關的新生血管產(chǎn)生；患者玻璃體內(nèi)糖尿病視網(wǎng)膜病變的情況會直接對視網(wǎng)膜病變嚴重程度造成影響，且表達水平是正相關關系［15］。

康柏西普為抗VEGF 融合蛋白，可以抑制病理性血管生成。通過研究可知，玻璃體腔注射康柏西普治療通過視網(wǎng)膜靜脈阻塞及年齡相關性黃斑變性引起的脈絡膜新生血管的有效性［16］。本文兩組治療后的最佳矯正視力分別為40.45 ± 14.38 和45.33 ± 12.89，都明顯高于治療前，同時在組間對比差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明了注射康柏西普的加入能夠有效促進視力的提高。

在最近幾年，OCT 在臨床上得到了廣泛的使用，將玻璃體視網(wǎng)膜交界面的情況直觀的展現(xiàn)給了人們，有利于人們重新了解糖尿病視網(wǎng)膜病變，進行針對性的研究與治療［17］。本文結(jié)果顯示，兩組治療后的CRT 和TMV 值明顯低于治療前（P＜0.05），同時治療后治療組的CRT 和TMV 值也明顯低于對照組（P＜0.05）。主要在于康柏西普與VEGF 結(jié)合后可以阻斷VEGF 與血管內(nèi)皮細胞表面的VEGF 受體-1 和受體-2 結(jié)合，有效控制血管滲漏情況，并抑制新血管的產(chǎn)生，同時降低內(nèi)皮細胞增生的速度，有利于視網(wǎng)膜的恢復［18］。并且康柏西普具有良好的安全性和可耐受性，本文兩組治療前后的滲漏分型多為彌漫性，組內(nèi)與組間對比差異都無統(tǒng)計學意義?？梢哉J為目前這些患者的黃斑水腫基本保持穩(wěn)定，但是隨訪時，也存在復發(fā)的可能，在水腫復發(fā)時，為了將患者的視力保持穩(wěn)定，需要重復注射，必要時還需要與其他治療方法同時進行。同時糖尿病視網(wǎng)膜病變病情與預后情況與飲酒多、吸煙、血糖控制等有密切聯(lián)系，而為了加強對病情的控制與緩解，就需要多種治療方式同步進行，對持續(xù)性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進行治療。

總之，玻璃體腔注射曲安奈德與康柏西普治療2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變能有效恢復視力與視網(wǎng)膜狀況，穩(wěn)定患者的黃斑水腫情況，從而改善預后。