江冠銘 劉克軍 譚欽全 曾溢蕻 袁海姬 林順歡

東莞市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（廣東東莞523029）

隨著對肺癌驅(qū)動基因研究的深入，研究［1］發(fā)現(xiàn)表皮生長因子受體（epidermalgrowth factor receptor，EGFR）與非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）關(guān)系密切，肺腺癌患者EGFR 突變率高達52%，鱗癌患者突變率約為1%～15%?，F(xiàn)有的多種指南推薦EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR tyrosinekinase inhibitors，EGFR-TKIs）治療晚期NSCLC 的范圍涵蓋一線、二線和三線治療甚至維持治療［2］，但EGFR-TKIs 耐藥問題影響了治療效果，且其耐藥機制尚不明確，因此尋找能早期預(yù)測其療效與預(yù)后的評價指標(biāo)具有積極的臨床意義。越來越多的證據(jù)［4］表明，外周血血小板與淋巴細(xì)胞比值［3］（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）與胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌等患者的預(yù)后具有明顯的相關(guān)性。目前關(guān)于PLR 在NSCLC 中的研究結(jié)論尚不一致，為進一步闡釋PLR 在NSCLC 中的作用，本文探討了PLR 在EGFR 突變型NSCLC 靶向治療療效與預(yù)后評價中的價值，本課題在具有較高的創(chuàng)新性，可以為NSCLC 的靶向診療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年9月至2016年4月在東莞市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科選取符合條件的受試者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)確診的晚期（ⅢB、Ⅳ期）非鱗、NSCLC 患者；（2）具有可測量病灶（腫瘤病灶CT 掃描長徑≥10 mm，淋巴結(jié)病灶CT 掃描短徑≥15 mm，掃描層厚不大于5 mm），可測量病灶未接受過放療、冷凍等局部治療；（3）經(jīng)基因檢測，證實為EGFR 突變型，且擬接受一線分子靶向治療；（4）體力狀況（ECOG）評分0～2 分；（5）年齡18～75 歲；（6）預(yù)計生存期≥3 個月；（7）受試者自愿加入本研究，并簽署知情同意書，依從性好，配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動性的腦轉(zhuǎn)移、癌性腦膜炎、脊髓壓迫患者，或篩選時影像學(xué)CT 或MRI發(fā)現(xiàn)腦或軟腦膜的疾??；（2）具有明顯影響口服藥物吸收的因素，如無法吞咽、慢性腹瀉和腸梗阻等；（3）曾接受抗腫瘤治療；（4）已經(jīng)證實的ALK、ROS1 基因異常（發(fā)生基因融合或突變）；（5）既往或同時患有其他未治愈的惡性腫瘤（已治愈的皮膚基底細(xì)胞癌、宮頸原位癌和淺表性膀胱癌除外）；（6）研究者判斷其他可能影響臨床研究進行及結(jié)果判定的情況。剔除∕中止∕脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）退出研究或失訪；（2）未遵既定方案診療；（3）資料不全影響觀察指標(biāo)評價。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審議批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 外周血細(xì)胞計數(shù)和PLR 的計算 于靶向治療前，在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者肘靜脈血3 mL，應(yīng)用SYSMEX-ME2100 血細(xì)胞分析儀（希森美康醫(yī)用電子上海有限公司），進行淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)，通過血小板與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值計算出PLR。試劑為儀器原裝配套試劑。

1.2.2 受試者分組 根據(jù)靶向治療前患者外周血PLR 水平，統(tǒng)計數(shù)據(jù)得到PLR 中位數(shù)，以PLR 中位數(shù)作為截點進行分組，其中PLR 作中位數(shù)者歸入A 組（低PLR 組），PLR＞中位數(shù)者歸入B 組（高PLR 組）。

1.2.3 靶向治療 給予患者一線EGFR-TKIs 治療，藥物選用吉非替尼250 mg，每天1 次或厄洛替尼150 mg，每天1 次或?？颂婺?50 mg，每天3 次。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 一般資料與臨床病理指標(biāo) 記錄患者的性別、年齡、既往吸煙史等一般資料，以及腫瘤部位、組織分化、TNM 分期等臨床病理指標(biāo)，對外周血PLR 與NSCLC 患者臨床病理特征的關(guān)系進行單因素分析。

1.3.2 療效評價 參照RECIST《可測量病灶療效評價標(biāo)準(zhǔn)》評價近期療效。（1）陽性病灶全部消失，并維持4 周以上，為完全緩解（CR）；（2）最大長徑縮小30%以上，并維持4 周以上，為部分緩解（PR）；（3）增加30%以上（多個靶病變最大徑之和增加20%以上）為進展（PD）；（4）介于PR 和PD 之間為疾病穩(wěn)定（SD）。客觀緩解率（ORR）包括至少相隔4 周確認(rèn)的CR 和PR，疾病控制率（DCR）包括CR、PR 和初次服用藥物至少6 周后的SD 者。

1.3.3 無進展生存期（PFS）與總生存期（OS） 患者出院后，每3 個月進行1 次隨訪，隨訪方式包括門診復(fù)查、電話隨訪。隨訪至靶向治療后滿2年或疾病進展、患者死亡。PFS 指從診斷日期到影像學(xué)提示疾病進展或因任何原因死亡的時間間隔（以發(fā)生在先的事件計算）。OS 指從診斷日期到因任何原因死亡的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料及率的比較用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，組間比較采用Logrank 檢驗。檢驗水準(zhǔn)α = 0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PLR 與臨床病理特征的關(guān)系 靶向治療前，90 例受試者外周血PLR 為45.39～273.50，PLR 中位數(shù)為139，A 組（低PLR 組，PLR ≤139）44 例，B組（高PLR 組，PLR＞139）46 例。對外周血PLR 與NSCLC 患者臨床病理特征的關(guān)系進行單因素分析，結(jié)果顯示：A 組與B 組在是否吸煙（P=0.019）、腫瘤部位（P= 0.022）、組織分化（P= 0.036）、T 分期（P= 0.002）、臨床分期（P= 0.031）方面的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而在性別、年齡、N分期方面的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 客觀療效、ORR 及DCR A 組、B 組均無CR患者，A 組PR、ORR、DCR 率均高于B 組（χ2PR、ORR=4.590，P= 0.043；χ2DCR= 5.441，P= 0.036），PD 率低于B組（χ2= 4.590，P= 0.043）；而兩組在SD 率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.052、P=9.102），見表2。

表1 靶向治療前外周血PLR 與NSCLC 患者臨床病理特征的相關(guān)性Tab.1 Relationship between PLR and clinicopathological features before EGFR-TKIs 例（%）

表2 A、B 組客觀療效、ORR 及DCR 比較Tab.2 Comparision on Objective efficacy，ORR and DCR between two groups 例（%）

2.3 生存情況 末次隨訪時間截至2018年4月30日，A 組44 例患者均獲隨訪，隨訪率100%，隨訪時間為4～24 個月，中位隨訪時間為14 個月，16 例患者數(shù)據(jù)截尾，其中15 例患者到截點時仍健在，1 例患者因突發(fā)腦出血死亡；中位OS 為8.5個月（95%CI：5.2～24 個月），中位PFS 為7.4 個月（95%CI：4.6～24 個月）。B 組46 例患者中，43 例獲得隨訪，隨訪率93.48%，隨訪時間為2～24 個月，中位隨訪時間為10 個月，11 例患者數(shù)據(jù)截尾，其中9 例患者到截點時仍健在，2 例患者因肺部感染、心功能衰竭死亡；中位OS 為6.3 個月（95%CI：3.8～24 個月），中位PFS 為4.5 個月（95%CI：3.3～24 個月）；經(jīng)Log-Rank 檢驗，A 組中位OS、中位PFS 均長于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P =0.001）。

3 討論

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）臨床實踐指南以及我國的肺癌診療指南推薦，對于檢測證實的EGFR 突變患者，可采用分子靶向藥物治療，能明顯延遲EGFR 突變陽性NSCLC 患者的疾病進展，如延長中位PFS 至7～10 個月［5-6］。然而，在臨床實踐中，部分接受靶向治療的晚期NSCLC 患者的療效不甚理想，甚至中位PFS 只有1～2 個月。通過檢測患者的EGFR 基因，并未發(fā)現(xiàn)基因20 號外顯子發(fā)生插入突變，即不存在原發(fā)性耐藥，具體機制尚待闡明。

病理學(xué)研究表明［7］，惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與多種內(nèi)外因素密切相關(guān)。有研究表明［7］腫瘤微環(huán)境的炎癥、免疫和癌癥之間關(guān)系密切，炎癥反應(yīng)在腫瘤發(fā)生、進展及預(yù)后的作為成為研究的熱點，如關(guān)于PLR 的研究。在腫瘤發(fā)生發(fā)展的內(nèi)環(huán)境中，病灶內(nèi)浸潤的淋巴細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞互相作用，在腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮著影響腫瘤生長、增殖的作用，炎癥惡性轉(zhuǎn)化是多種細(xì)胞、基因、非編碼RNA 等要素共同參與且形成動態(tài)網(wǎng)絡(luò)的生物學(xué)過程。腫瘤免疫編輯學(xué)說［9］（cancer immunoediting）認(rèn)為，炎性反應(yīng)的各個階段均有助于腫瘤的產(chǎn)生，同時腫瘤的發(fā)生及發(fā)展又可促進血液中的炎性細(xì)胞數(shù)目發(fā)生相應(yīng)改變。PLR 在一定程度上反映著體內(nèi)的炎癥水平，PLR 升高反映了血小板計數(shù)的相對增加或淋巴細(xì)胞計數(shù)的相對減小，均可影響腫瘤患者的預(yù)后。惡性腫瘤常合并血小板增高，血小板分泌血小板源性生長因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、凝血酶敏感蛋白-1 等一些生長因子，這些生長因子能刺激腫瘤細(xì)胞的增殖、與其他細(xì)胞的黏附，進而促使腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移［10-11］。一些促炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子（如IL-1、IL-6）可促使巨核細(xì)胞增殖，進一步導(dǎo)致血小板增多。高血小板血癥被認(rèn)為是影響許多腫瘤預(yù)后的重要指標(biāo)。與此同時，血小板聚集、脫顆粒過程中伴隨釋放于腫瘤微血管中的血小板源性促血管生成介質(zhì)也可能是促進腫瘤生長的重要決定因素。另一方面，淋巴細(xì)胞在抑制腫瘤發(fā)展的免疫監(jiān)視中發(fā)揮著重要的作用。淋巴細(xì)胞可特異性識別而通過直接或間接途徑激活抗腫瘤免疫，淋巴細(xì)胞的減少為腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移提供了有利環(huán)境。STOTZ 等［12］發(fā)現(xiàn)PLR 是影響術(shù)后胃腸道間質(zhì)瘤患者復(fù)發(fā)和生存的獨立預(yù)測因素。新近文獻［13］表明，PLR 作為反應(yīng)機體炎癥反應(yīng)程度和免疫狀態(tài)的指標(biāo)已證實和多種腫瘤預(yù)后相關(guān)，如PLR 對胃癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等均具有一定的獨立預(yù)后預(yù)測的作用。在肺癌方面，TODA 等［14］研究發(fā)現(xiàn)PLR 是NSCLC 患者化療預(yù)后的獨立預(yù)測因素，高PLR 提示患者預(yù)后不佳；而對于EGFR 突變型的晚期NSCLC，截至目前國內(nèi)外尚未見到類似的文獻報道。

本研究分析了EGFR 突變型NSCLC 患者不同PLR 與臨床病理特征之間的相關(guān)性，并進行了單因素分析，分析了高低PLR 組間患者的療效與生存情況，結(jié)果顯示，低PLR 患者在客觀療效與生存方面更具優(yōu)勢，PLR 可作為其獨立的預(yù)后因素。這也充分說明系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和機體的免疫系統(tǒng)在NSCLC 患者的預(yù)后中扮演重要角色。再結(jié)合吸煙既往史、病理學(xué)資料、臨床分期等，PLR 能夠更好地判斷預(yù)后。由于PLR 為絕對值計數(shù)，穩(wěn)定性更高，不易受其他因素的影響，更能反映體內(nèi)的炎性反應(yīng)狀態(tài)，因此在臨床應(yīng)用中更為便捷、實用。本研究數(shù)據(jù)僅來源于單一中心，這是本研究的不足之處，在下一步的研究中如開展多中心的研究則更具有說服力。

綜上所述，PLR 在EGFR 突變型NSCLC 靶向治療療效與預(yù)后評價中具有一定的參考價值，低PLR 的EGFR 突變型NSCLC 患者經(jīng)靶向治療后具有更高的療效和更長的存活期，是獨立的預(yù)后評估因素，可用于腫瘤科醫(yī)師進一步優(yōu)化診療策略。但是，本研究樣本量相對較少，且樣本選擇可能存在一定的偏倚，還需要多中心、大樣本的臨床研究進一步驗證。