江冠銘 劉克軍 譚欽全 曾溢蕻 袁海姬 林順歡

東莞市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（廣東東莞523029）

隨著對(duì)肺癌驅(qū)動(dòng)基因研究的深入，研究［1］發(fā)現(xiàn)表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermalgrowth factor receptor，EGFR）與非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）關(guān)系密切，肺腺癌患者EGFR 突變率高達(dá)52%，鱗癌患者突變率約為1%～15%?，F(xiàn)有的多種指南推薦EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（EGFR tyrosinekinase inhibitors，EGFR-TKIs）治療晚期NSCLC 的范圍涵蓋一線、二線和三線治療甚至維持治療［2］，但EGFR-TKIs 耐藥問(wèn)題影響了治療效果，且其耐藥機(jī)制尚不明確，因此尋找能早期預(yù)測(cè)其療效與預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)具有積極的臨床意義。越來(lái)越多的證據(jù)［4］表明，外周血血小板與淋巴細(xì)胞比值［3］（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）與胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌等患者的預(yù)后具有明顯的相關(guān)性。目前關(guān)于PLR 在NSCLC 中的研究結(jié)論尚不一致，為進(jìn)一步闡釋PLR 在NSCLC 中的作用，本文探討了PLR 在EGFR 突變型NSCLC 靶向治療療效與預(yù)后評(píng)價(jià)中的價(jià)值，本課題在具有較高的創(chuàng)新性，可以為NSCLC 的靶向診療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年9月至2016年4月在東莞市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科選取符合條件的受試者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)確診的晚期（ⅢB、Ⅳ期）非鱗、NSCLC 患者；（2）具有可測(cè)量病灶（腫瘤病灶CT 掃描長(zhǎng)徑≥10 mm，淋巴結(jié)病灶CT 掃描短徑≥15 mm，掃描層厚不大于5 mm），可測(cè)量病灶未接受過(guò)放療、冷凍等局部治療；（3）經(jīng)基因檢測(cè)，證實(shí)為EGFR 突變型，且擬接受一線分子靶向治療；（4）體力狀況（ECOG）評(píng)分0～2 分；（5）年齡18～75 歲；（6）預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月；（7）受試者自愿加入本研究，并簽署知情同意書，依從性好，配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動(dòng)性的腦轉(zhuǎn)移、癌性腦膜炎、脊髓壓迫患者，或篩選時(shí)影像學(xué)CT 或MRI發(fā)現(xiàn)腦或軟腦膜的疾??；（2）具有明顯影響口服藥物吸收的因素，如無(wú)法吞咽、慢性腹瀉和腸梗阻等；（3）曾接受抗腫瘤治療；（4）已經(jīng)證實(shí)的ALK、ROS1 基因異常（發(fā)生基因融合或突變）；（5）既往或同時(shí)患有其他未治愈的惡性腫瘤（已治愈的皮膚基底細(xì)胞癌、宮頸原位癌和淺表性膀胱癌除外）；（6）研究者判斷其他可能影響臨床研究進(jìn)行及結(jié)果判定的情況。剔除∕中止∕脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）退出研究或失訪；（2）未遵既定方案診療；（3）資料不全影響觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審議批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)和PLR 的計(jì)算 于靶向治療前，在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者肘靜脈血3 mL，應(yīng)用SYSMEX-ME2100 血細(xì)胞分析儀（希森美康醫(yī)用電子上海有限公司），進(jìn)行淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)，通過(guò)血小板與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值計(jì)算出PLR。試劑為儀器原裝配套試劑。

1.2.2 受試者分組 根據(jù)靶向治療前患者外周血PLR 水平，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得到PLR 中位數(shù)，以PLR 中位數(shù)作為截點(diǎn)進(jìn)行分組，其中PLR 作中位數(shù)者歸入A 組（低PLR 組），PLR＞中位數(shù)者歸入B 組（高PLR 組）。

1.2.3 靶向治療 給予患者一線EGFR-TKIs 治療，藥物選用吉非替尼250 mg，每天1 次或厄洛替尼150 mg，每天1 次或埃克替尼150 mg，每天3 次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 一般資料與臨床病理指標(biāo) 記錄患者的性別、年齡、既往吸煙史等一般資料，以及腫瘤部位、組織分化、TNM 分期等臨床病理指標(biāo)，對(duì)外周血PLR 與NSCLC 患者臨床病理特征的關(guān)系進(jìn)行單因素分析。

1.3.2 療效評(píng)價(jià) 參照RECIST《可測(cè)量病灶療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)近期療效。（1）陽(yáng)性病灶全部消失，并維持4 周以上，為完全緩解（CR）；（2）最大長(zhǎng)徑縮小30%以上，并維持4 周以上，為部分緩解（PR）；（3）增加30%以上（多個(gè)靶病變最大徑之和增加20%以上）為進(jìn)展（PD）；（4）介于PR 和PD 之間為疾病穩(wěn)定（SD）。客觀緩解率（ORR）包括至少相隔4 周確認(rèn)的CR 和PR，疾病控制率（DCR）包括CR、PR 和初次服用藥物至少6 周后的SD 者。

1.3.3 無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）與總生存期（OS） 患者出院后，每3 個(gè)月進(jìn)行1 次隨訪，隨訪方式包括門診復(fù)查、電話隨訪。隨訪至靶向治療后滿2年或疾病進(jìn)展、患者死亡。PFS 指從診斷日期到影像學(xué)提示疾病進(jìn)展或因任何原因死亡的時(shí)間間隔（以發(fā)生在先的事件計(jì)算）。OS 指從診斷日期到因任何原因死亡的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料及率的比較用χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，組間比較采用Logrank 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PLR 與臨床病理特征的關(guān)系 靶向治療前，90 例受試者外周血PLR 為45.39～273.50，PLR 中位數(shù)為139，A 組（低PLR 組，PLR ≤139）44 例，B組（高PLR 組，PLR＞139）46 例。對(duì)外周血PLR 與NSCLC 患者臨床病理特征的關(guān)系進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：A 組與B 組在是否吸煙（P=0.019）、腫瘤部位（P= 0.022）、組織分化（P= 0.036）、T 分期（P= 0.002）、臨床分期（P= 0.031）方面的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在性別、年齡、N分期方面的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 客觀療效、ORR 及DCR A 組、B 組均無(wú)CR患者，A 組PR、ORR、DCR 率均高于B 組（χ2PR、ORR=4.590，P= 0.043；χ2DCR= 5.441，P= 0.036），PD 率低于B組（χ2= 4.590，P= 0.043）；而兩組在SD 率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.052、P=9.102），見表2。

表1 靶向治療前外周血PLR 與NSCLC 患者臨床病理特征的相關(guān)性Tab.1 Relationship between PLR and clinicopathological features before EGFR-TKIs 例（%）

表2 A、B 組客觀療效、ORR 及DCR 比較Tab.2 Comparision on Objective efficacy，ORR and DCR between two groups 例（%）

2.3 生存情況 末次隨訪時(shí)間截至2018年4月30日，A 組44 例患者均獲隨訪，隨訪率100%，隨訪時(shí)間為4～24 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為14 個(gè)月，16 例患者數(shù)據(jù)截尾，其中15 例患者到截點(diǎn)時(shí)仍健在，1 例患者因突發(fā)腦出血死亡；中位OS 為8.5個(gè)月（95%CI：5.2～24 個(gè)月），中位PFS 為7.4 個(gè)月（95%CI：4.6～24 個(gè)月）。B 組46 例患者中，43 例獲得隨訪，隨訪率93.48%，隨訪時(shí)間為2～24 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為10 個(gè)月，11 例患者數(shù)據(jù)截尾，其中9 例患者到截點(diǎn)時(shí)仍健在，2 例患者因肺部感染、心功能衰竭死亡；中位OS 為6.3 個(gè)月（95%CI：3.8～24 個(gè)月），中位PFS 為4.5 個(gè)月（95%CI：3.3～24 個(gè)月）；經(jīng)Log-Rank 檢驗(yàn)，A 組中位OS、中位PFS 均長(zhǎng)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.001）。

3 討論

美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）臨床實(shí)踐指南以及我國(guó)的肺癌診療指南推薦，對(duì)于檢測(cè)證實(shí)的EGFR 突變患者，可采用分子靶向藥物治療，能明顯延遲EGFR 突變陽(yáng)性NSCLC 患者的疾病進(jìn)展，如延長(zhǎng)中位PFS 至7～10 個(gè)月［5-6］。然而，在臨床實(shí)踐中，部分接受靶向治療的晚期NSCLC 患者的療效不甚理想，甚至中位PFS 只有1～2 個(gè)月。通過(guò)檢測(cè)患者的EGFR 基因，并未發(fā)現(xiàn)基因20 號(hào)外顯子發(fā)生插入突變，即不存在原發(fā)性耐藥，具體機(jī)制尚待闡明。

病理學(xué)研究表明［7］，惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與多種內(nèi)外因素密切相關(guān)。有研究表明［7］腫瘤微環(huán)境的炎癥、免疫和癌癥之間關(guān)系密切，炎癥反應(yīng)在腫瘤發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后的作為成為研究的熱點(diǎn)，如關(guān)于PLR 的研究。在腫瘤發(fā)生發(fā)展的內(nèi)環(huán)境中，病灶內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞互相作用，在腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮著影響腫瘤生長(zhǎng)、增殖的作用，炎癥惡性轉(zhuǎn)化是多種細(xì)胞、基因、非編碼RNA 等要素共同參與且形成動(dòng)態(tài)網(wǎng)絡(luò)的生物學(xué)過(guò)程。腫瘤免疫編輯學(xué)說(shuō)［9］（cancer immunoediting）認(rèn)為，炎性反應(yīng)的各個(gè)階段均有助于腫瘤的產(chǎn)生，同時(shí)腫瘤的發(fā)生及發(fā)展又可促進(jìn)血液中的炎性細(xì)胞數(shù)目發(fā)生相應(yīng)改變。PLR 在一定程度上反映著體內(nèi)的炎癥水平，PLR 升高反映了血小板計(jì)數(shù)的相對(duì)增加或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的相對(duì)減小，均可影響腫瘤患者的預(yù)后。惡性腫瘤常合并血小板增高，血小板分泌血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、凝血酶敏感蛋白-1 等一些生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子能刺激腫瘤細(xì)胞的增殖、與其他細(xì)胞的黏附，進(jìn)而促使腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移［10-11］。一些促炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子（如IL-1、IL-6）可促使巨核細(xì)胞增殖，進(jìn)一步導(dǎo)致血小板增多。高血小板血癥被認(rèn)為是影響許多腫瘤預(yù)后的重要指標(biāo)。與此同時(shí)，血小板聚集、脫顆粒過(guò)程中伴隨釋放于腫瘤微血管中的血小板源性促血管生成介質(zhì)也可能是促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的重要決定因素。另一方面，淋巴細(xì)胞在抑制腫瘤發(fā)展的免疫監(jiān)視中發(fā)揮著重要的作用。淋巴細(xì)胞可特異性識(shí)別而通過(guò)直接或間接途徑激活抗腫瘤免疫，淋巴細(xì)胞的減少為腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移提供了有利環(huán)境。STOTZ 等［12］發(fā)現(xiàn)PLR 是影響術(shù)后胃腸道間質(zhì)瘤患者復(fù)發(fā)和生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。新近文獻(xiàn)［13］表明，PLR 作為反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)程度和免疫狀態(tài)的指標(biāo)已證實(shí)和多種腫瘤預(yù)后相關(guān)，如PLR 對(duì)胃癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等均具有一定的獨(dú)立預(yù)后預(yù)測(cè)的作用。在肺癌方面，TODA 等［14］研究發(fā)現(xiàn)PLR 是NSCLC 患者化療預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，高PLR 提示患者預(yù)后不佳；而對(duì)于EGFR 突變型的晚期NSCLC，截至目前國(guó)內(nèi)外尚未見到類似的文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究分析了EGFR 突變型NSCLC 患者不同PLR 與臨床病理特征之間的相關(guān)性，并進(jìn)行了單因素分析，分析了高低PLR 組間患者的療效與生存情況，結(jié)果顯示，低PLR 患者在客觀療效與生存方面更具優(yōu)勢(shì)，PLR 可作為其獨(dú)立的預(yù)后因素。這也充分說(shuō)明系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和機(jī)體的免疫系統(tǒng)在NSCLC 患者的預(yù)后中扮演重要角色。再結(jié)合吸煙既往史、病理學(xué)資料、臨床分期等，PLR 能夠更好地判斷預(yù)后。由于PLR 為絕對(duì)值計(jì)數(shù)，穩(wěn)定性更高，不易受其他因素的影響，更能反映體內(nèi)的炎性反應(yīng)狀態(tài)，因此在臨床應(yīng)用中更為便捷、實(shí)用。本研究數(shù)據(jù)僅來(lái)源于單一中心，這是本研究的不足之處，在下一步的研究中如開展多中心的研究則更具有說(shuō)服力。

綜上所述，PLR 在EGFR 突變型NSCLC 靶向治療療效與預(yù)后評(píng)價(jià)中具有一定的參考價(jià)值，低PLR 的EGFR 突變型NSCLC 患者經(jīng)靶向治療后具有更高的療效和更長(zhǎng)的存活期，是獨(dú)立的預(yù)后評(píng)估因素，可用于腫瘤科醫(yī)師進(jìn)一步優(yōu)化診療策略。但是，本研究樣本量相對(duì)較少，且樣本選擇可能存在一定的偏倚，還需要多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。