劉津念，鄭 劍，殷永健，盛 夏，陳 天

(重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院泌尿外科，重慶 400054)

近年來隨我國居民飲食及生活習慣改變，泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生率不斷上升，上尿路結(jié)石發(fā)生率也不斷增加，成為泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的焦點[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)為臨床治療上尿路結(jié)石的常規(guī)手段，具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點[2]，其中標準通道在F24～F26，標準PCNL(SPCNL)術(shù)可滿足較大通道取石通道，但操作時通道較粗，腎實質(zhì)撕裂及擴張時損傷血管的概率增加，術(shù)后高選擇性腎動脈介入栓塞率高[3]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(FURL)利用輸尿管軟鏡可彎曲的特性，可逆行進入腎盂及腎內(nèi)各盞，繼而有效解決結(jié)石回流至腎臟而輸尿管硬鏡無法繼續(xù)碎石的問題，避免經(jīng)皮腎通道時發(fā)生腎損傷出血的風險[4]。本研究分析SPCNL聯(lián)合FURL術(shù)治療上尿路結(jié)石對結(jié)石清除率、腎功能及血液動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2018年6月我院收治的上尿路結(jié)石患者108例，納入標準：①符合SPCNL手術(shù)適應證的上尿路結(jié)石患者，其病歷資料中均有泌尿系B超、腹部平片(KUB)或/和靜脈腎盂造影(IVU)、腹部CT檢查；②均需手術(shù)建立經(jīng)皮腎通道取石碎石；③簽署我院倫理委員會出具的知情同意書。排除標準：①各種出血性疾病或合并腎腫瘤等嚴重影響腎功能疾病者；②合并不耐受手術(shù)的心、肺、腦血管相關(guān)疾病或全身性嚴重感染、凝血功能障礙者；③高血壓或糖尿病未控制到達手術(shù)指征者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各54例，觀察組男31例，女23例；年齡29～63歲[(45.19±4.63)歲]；結(jié)石直徑1.5～6.0 cm[(3.86±0.41)cm]；結(jié)石部位：左腎結(jié)石17例，右腎結(jié)石16例，腎盞多發(fā)結(jié)石14例，其他7例，對照組男29例，女25例；年齡28～64歲[(45.15±4.67)歲]；結(jié)石直徑1.6～6.1 cm[(3.83±0.45)cm]；結(jié)石部位：左腎結(jié)石16例，右腎結(jié)石16例，腎盞多發(fā)結(jié)石15例，其他7例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，有可比性。

1.2方法術(shù)前均完善血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、肝腎功能及影像學檢查，充分了解結(jié)石位置、大小、形狀、數(shù)目及腎盂腎盞形態(tài)等，對于尿路感染者予以尿培養(yǎng)檢查及藥敏試驗并采用敏感抗生素控制感染。對照組采用SPCNL術(shù)：術(shù)前20 min肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5 mg，全麻后，輸注灌流液(8～10 ml/kg乳酸林格液及拉氧頭孢2.0 g+0.9%氯化鈉溶液100 ml)，經(jīng)尿道逆行置5F輸尿管導管，與導尿管固定，改為俯臥位后腹部稍墊起，B超引導下以18 g穿刺針穿刺，取腋后線至肩胛下角線，11肋間隙或12肋下穿刺點，當術(shù)中未見腎積水時由輸尿管注入生理鹽水造腎盂充盈積水；尿液放出后放置安全造瘺導絲，以筋膜擴張器沿導絲自8F逐級擴張至24F金屬短鞘，建立標準操作通道，以F20.8 WOLF腎鏡經(jīng)第四代EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石系統(tǒng)進行碎石、清石，結(jié)束后采用操作鏡檢查及常規(guī)B超復查，無明顯結(jié)石殘留后拔除術(shù)前放置的輸尿管導管，留置5～7F雙J支架管與20F硅膠腎造瘺管，術(shù)后3～4周復查視具體情況拔除雙J支架管。觀察組在SPCNL基礎上聯(lián)合FURL術(shù)，在采用與對照組同樣方法建立標準操作通道后，將超滑導絲置入輸尿管，沿導絲置入Cook F12/14輸尿管擴張鞘，拔除超滑導絲，留置外鞘，置入F9.8輸尿管軟鏡，進入腎盂或腎盞并找到結(jié)石后于工作通道插入200 μm激光光纖，連接鈥激光碎石機，功率在0.8～1.0 J，以激光光纖頭抵住結(jié)石，采用連續(xù)脈沖法將結(jié)石粉碎至3 mm以下，較大者以套石網(wǎng)籃取出，術(shù)后常規(guī)應用抗生素預防感染，術(shù)后留置尿管依據(jù)尿色在術(shù)后2d拔除，常規(guī)留置輸尿管DJ管2～3周后復查KUB明確DJ管位置及碎石效果，于局麻下經(jīng)尿道膀胱拔除DJ管。

1.3觀察指標①手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降值、腎造瘺管留置時間、術(shù)后住院時間、住院費用，同時于術(shù)后3個月復查KUB或腹部CT評估碎石效果，無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑在3 mm以下，無臨床癥狀者記為碎石清除成功，若殘留結(jié)石直徑≥3 mm則記為臨床意義的結(jié)石殘留；②術(shù)前、術(shù)后3個月腎功能，采用速率法測定尿素，正常范圍3.2～7.1 μmol/L，應用Taffe法測定血肌酐，正常范圍：男62～115 μmol/L，女53～97 μmol/L，采用美國Heckman公司提供的IMMAGE免疫化學分析儀以放射免疫法檢測β2-MG水平，β2-MG正常范圍：2.14 mg/L～4.06 mg/L；③術(shù)前(麻醉前)、灌流30 min、術(shù)后平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)，評估其血液動力學變化；④術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、輸尿管穿孔、感染、出血、腎動脈栓塞等。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)一般情況及結(jié)石清除率比較觀察組手術(shù)時間、結(jié)石清除率高于對照組，術(shù)后血紅蛋白下降值、腎造瘺管留置時間、術(shù)后住院時間低于對照組(P< 0.05)，兩組住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況及結(jié)石清除率比較

2.2兩組腎功能指標比較術(shù)后兩組血清UA、Cr、β2-MG水平均上升(P< 0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能指標比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05

2.3兩組血液動力學指標比較灌流后30 min兩組MAP、CVP均上升(P< 0.05)，組間各時點MAP、CVP及HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表3。

表3 兩組血液動力學指標比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

SPCNL術(shù)為目前治療上尿路結(jié)石的主要方法，對于較復雜的腎結(jié)石(如直徑>2 cm、多發(fā)結(jié)石、鹿角形結(jié)石等)，SPCNL常作為首選微創(chuàng)術(shù)式[5]，但SPCNL術(shù)需建立經(jīng)皮腎通道，主要采用微通道及標準通道兩種方式，尤其是標準通道雖然應用較廣但術(shù)中需采用高壓泵進行液體灌注，大量的灌流液被吸收可引起血液動力學改變和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，并損傷腎功能[6]。

Hyams等[7]報道采用FURL術(shù)治療71例直徑<2 cm的輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率達95%，且當結(jié)石直徑在1 cm以下時結(jié)石清除率達100%，因此隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，F(xiàn)URL術(shù)日趨成熟，其具有創(chuàng)傷小、安全有效等優(yōu)點，在臨床上治療上尿路結(jié)石優(yōu)勢明顯。而國內(nèi)一項關(guān)于PCNL與FURL術(shù)治療上尿路結(jié)石療效的Meta分析[8]顯示，PCNL術(shù)治療腎結(jié)石的一期結(jié)石清除率較高，F(xiàn)URL創(chuàng)傷小，恢復快，PCNL術(shù)手術(shù)時間、術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥與FURL術(shù)相當，但單用FURL術(shù)也存在一定局限性，解剖結(jié)構(gòu)、腎臟內(nèi)結(jié)構(gòu)位置均會影響碎石成功率，因此考慮將SPCNL術(shù)與FURL術(shù)結(jié)合進一步提高結(jié)石清除率。

本次研究結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間、結(jié)石清除率高于對照組，且前者術(shù)后血紅蛋白下降值、腎造瘺管留置時間、術(shù)后住院時間更低，兩組住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義，表明在SPCNL術(shù)基礎上聯(lián)合采用FURL術(shù)治療上尿路結(jié)石，雖然會延長手術(shù)時間，但可明顯提高結(jié)石清除率，同時具有更少/短的術(shù)后血紅蛋白下降值、腎造瘺管留置時間、術(shù)后住院時間，不會明顯增加住院費用，具有一定經(jīng)濟性應用價值。SPCNL術(shù)在直視下操作，從上方碎石，原位結(jié)石在高壓注水下可迅速排出，不受結(jié)石下段輸尿管狹窄或扭曲等情況的影響，能處理同側(cè)腎結(jié)石，對于上尿路結(jié)石一次性結(jié)石清除率高[9]，加上FURL術(shù)借助輸尿管軟鏡可彎曲特性，在建立的標準通道中順利進行手術(shù)，也可逆行進入腎盂與各腎盞，提高碎石成功率[10]。同時鑒于本研究中觀察組手術(shù)時間較對照組明顯延長，提出以下建議：①采用氣管插管麻醉，減少因自然呼吸所致的結(jié)石無規(guī)律移動，保證激光有效擊中碎石率；②在碎石時盡量原位碎石，利用輸尿管管腔小優(yōu)點，提高擊中結(jié)石準確度；③若結(jié)石可能回流至腎盂及腎臟，則建議取頭低腳高位保證結(jié)石盡量回流至腎盂或腎盞，利于尋找結(jié)石[11，12]。腎臟為人體重要器官之一，可分泌并排泄尿液、廢物及毒性代謝物，而結(jié)石引起的梗阻會導致局部炎癥反應，出現(xiàn)感染，加重輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫與腎功能損害，其中UA、Cr、β2-MG為評估腎功能的常用指標，β2-MG作為小分子蛋白，當腎小球濾過性好，體內(nèi)大部分均被腎小管吸收，健康人體中含量較低，而在腎損傷后其分泌增多，本研究顯示兩組術(shù)后UA、Cr、β2-MG水平均上升，這與向宸輝等[13]的研究結(jié)果相近，表明不論是SPCNL或SPCNL聯(lián)合FURL術(shù)均可能損傷上尿路結(jié)石患者腎功能，在術(shù)中需注意避免腎損傷，但本研究也顯示兩組UA、Cr、β2-MG水平比較差異無統(tǒng)計學意義，表明SPCNL聯(lián)合FURL術(shù)不會增加腎功能損傷，是一種可行的碎石方案。本研究也顯示，灌流后30 min兩組MAP、CVP均上升，可能是因為在建立經(jīng)皮腎通道時術(shù)中采用高壓灌注泵進行液體灌注以保證手術(shù)視野清晰并沖出結(jié)石碎片，灌注液能通過開放的血管、淋巴管及腹膜后間隙等多種途徑被機體吸收進入血液循環(huán)，隨手術(shù)時間延長，吸收的灌注液超過機體代償能力時會導致循環(huán)容量負荷過度，從而引起MAP及CVP升高，但組間各時點MAP、CVP及HR比較差異無統(tǒng)計學意義，表明SPCNL聯(lián)合FURL術(shù)、FURL術(shù)均可能引起血液動力學改變，但聯(lián)用FURL術(shù)不足以引起患者血液動力學的不同，而HR在各時點無差異，可能是因為高壓泵注引起的循環(huán)血量改變對心臟節(jié)律的影響較小[14]。在安全性方面，本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率均低于20%，可能與術(shù)后為患者留置雙J管有關(guān)，結(jié)合術(shù)后抗感染治療可減少感染率。表明SPCNL聯(lián)合FURL術(shù)不會明顯增加并發(fā)癥，有推廣應用價值[15]。

綜上所述，SPCNL聯(lián)合FURL術(shù)治療上尿路結(jié)石可提高結(jié)石清除率，術(shù)后恢復更快，不會增加腎損傷及血液動力學波動，安全可靠，值得在臨床推廣實踐。