彭仁德，馮師健，周 亮，金 濤

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，泌尿外科研究所，四川 成都 610041；2.成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，四川 成都 610100)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，可以導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)直接損傷，感染，梗阻甚至惡變。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(transurethral ureteroscope lithotripsy，URL) 在輸尿管結(jié)石的治療中具有微創(chuàng)高效優(yōu)勢(shì)，但是手術(shù)后仍有部分病例不能完全清石，存在血尿，發(fā)熱，膿毒血癥甚至感染性休克等并發(fā)癥。中藥排石湯在泌尿系結(jié)石手術(shù)后減少并發(fā)癥和增加清石效率上發(fā)揮著重要作用[1]。我院2016年12月至2018年6月收治的輸尿管上段結(jié)石，使用輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合中藥治療，其效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年 12月至 2018 年 6月成都市龍泉驛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科收治的單側(cè)輸尿管上段結(jié)石192例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②經(jīng)彩超或(和)CT明確診斷的單側(cè)上段輸尿管結(jié)石，結(jié)石直徑大小為0.8～2.5 cm；③總腎功能正常，患側(cè)腎無(wú)積水或積水程度小于2.0 cm(泌尿彩超)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管鏡手術(shù)過(guò)程中進(jìn)鏡困難改為輸尿管留置雙“J”管二期手術(shù)者；②存在手術(shù)禁忌證如嚴(yán)重的心血管疾病，嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病，妊娠期，精神病類(lèi)疾病，合并泌尿系感染等；③術(shù)后未按要求復(fù)查和服用中藥者。按治療組與對(duì)照組1∶1匹配，各96例。兩組基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

1.2治療方法兩組手術(shù)治療方法一致?；颊呷砺樽恚〗厥?，通過(guò)尿道置入OLYMPUS硬性輸尿管鏡，向膀胱內(nèi)部注入生理鹽水，使膀胱處于適度充盈狀態(tài)。沿膀胱三角區(qū)找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，置入泥鰍導(dǎo)絲至腎盂并在其引導(dǎo)尋找到輸尿管上段結(jié)石。置入500微米鈥激光光纖，普東廣電鈥激光，能量 0.8～1.5 J，頻率 20～30 Hz，結(jié)石盡量將粉末化，利用生理鹽水并沖洗并負(fù)壓吸引結(jié)石粉末。術(shù)后常規(guī)留置4.7 Fr或6 Fr雙J管。術(shù)后留置尿管2～5天。

表1 兩組術(shù)前基本情況比較

對(duì)照組術(shù)后給予坦索羅新緩釋膠囊口服0.2 mg /次，每日一次，并囑患者多飲水。治療組加用三金排石湯加減方。中藥湯劑基本方劑包括：川木通10 g，滑石10 g，大黃5 g，甘草10 g，鹽車(chē)前子20 g，金錢(qián)草15 g，海金沙15 g，石韋15 g，萆蘚15 g，炒梔子10 g。根據(jù)患者病情癥候適當(dāng)增減藥物，加水煎制，煎至300 ml，碎石完成后當(dāng)天開(kāi)始服用，每天1劑，每次100 ml，早中晚三次服用。

兩組分別于手術(shù)后1周、1月，門(mén)診復(fù)查腹部泌尿系平片和(或)泌尿系彩超，以明確是否清除結(jié)石。治療組手術(shù)后1周經(jīng)復(fù)查明確已經(jīng)清除結(jié)石者停止服用中藥。未清除結(jié)石者繼續(xù)服用中藥至1月。

1.3觀察指標(biāo)收集兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、腹部泌尿系平片和(或)腹部彩超復(fù)查結(jié)果。KUB小于0.4 cm結(jié)石視為無(wú)意義結(jié)石[2]。觀察的手術(shù)后并發(fā)癥包括：發(fā)熱、肉眼血尿、石街形成和感染性休克等。發(fā)熱指術(shù)后體溫大于38 ℃。感染性休克指：①有全身炎癥反應(yīng)存在；②收縮壓低于90 mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后1小時(shí)不能回復(fù)或需要血管活性藥物維持；③伴有器官組織低灌注或有急性意識(shí)障礙。肉眼血尿指肉眼可見(jiàn)的血色尿。石街指KUB提示輸尿管多發(fā)高密度影程串排列。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher’s確切概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)描述，采用 wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后1周和1月清石率高于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后1周、1月清石率及并發(fā)癥比較

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石在我國(guó)屬于常見(jiàn)的疾病。我國(guó)泌尿系結(jié)石的總體發(fā)病率為1.0%～5.0%，而在我國(guó)南方地區(qū)可高達(dá)5.0%～10%[3]。輸尿管結(jié)石的發(fā)病率約占上尿路結(jié)石的65%[4]。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石URL的具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是仍有術(shù)后清石率不高，并發(fā)癥如發(fā)熱，血尿，甚至感染性休克等發(fā)生率偏高等缺點(diǎn)。如何在輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石手術(shù)后提高清石率和降低并發(fā)癥發(fā)生率成為了研究熱點(diǎn)。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石病因多由濕熱內(nèi)蘊(yùn)煎熬尿液，從而致其結(jié)為砂石引發(fā)尿路阻塞[5]。三金排石湯具有利尿排石、清熱通淋、活血行氣和軟堅(jiān)化瘀的功效，出自解發(fā)良之《古今名方》[6]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石術(shù)后時(shí)有結(jié)石殘留和尿道輸尿管挫傷等情況發(fā)生。這可能是導(dǎo)致患者術(shù)后殘留結(jié)石和出現(xiàn)發(fā)熱，血尿，甚至感染性休克等并發(fā)癥的原因。中藥排石湯在術(shù)后的應(yīng)用具有止痛、止血和利尿通淋等作用，可以減輕輸尿管黏膜水腫和輸尿管痙攣，增加尿量，從而提高術(shù)后排石率和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率[7，8]。

楊明等[9]研究輸尿管上段結(jié)石經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合中藥治療后發(fā)現(xiàn)術(shù)后連服中藥1月，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后一月結(jié)石清石率有明顯提高，而術(shù)后一月的降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白、尿白細(xì)胞鏡檢、尿紅細(xì)胞鏡檢等指標(biāo)得到了顯著降低。而本研究治療組于手術(shù)后一周后結(jié)石清除即停用中藥，大大減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高依從性。隨著現(xiàn)代藥理學(xué)的深入研究表明金錢(qián)草具有利尿排石、減輕炎癥、使機(jī)體免疫系統(tǒng)功能得到調(diào)整等功效[10]，本方中海金沙和

車(chē)前子均有清熱通淋、利尿排石的作用。本研究中治療組與對(duì)照組術(shù)前基本情況和手術(shù)時(shí)間上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用中藥排石湯的治療組較觀察組(坦索羅新組)術(shù)后清石率更高和并發(fā)癥概率更低，本組研究顯示中藥三金排石湯加減在治療上段輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后在住院時(shí)間、清石率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面較傳統(tǒng)的坦索羅新組具有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后聯(lián)合使用中藥三金排石湯，在提高術(shù)后清石率和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有一定優(yōu)勢(shì)，可將本方在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后推廣使用。