袁長(zhǎng)勇

(四川省攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617000)

手的掌、指骨骨折是臨床常見(jiàn)的骨損傷。約占全身骨折的30%[1]。對(duì)于不穩(wěn)定骨折，涉及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)，多數(shù)需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，而骨周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能精細(xì)，手術(shù)治療要求達(dá)到骨折端的解剖對(duì)位固定不損傷關(guān)節(jié)面。因此如何做好骨折復(fù)位及最終恢復(fù)受的功能尤為重要[2]。臨床上常采用手術(shù)治療該病，包括手法復(fù)位石膏、切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，且部分患者要貫穿掌指或指間關(guān)節(jié)，術(shù)后需外固定3～4周，不利于關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，且骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，畸形愈合發(fā)生率高，臨床療效并不顯著，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[3]。隨著現(xiàn)代手外科的發(fā)展，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及術(shù)后早期功能鍛煉的治療方案已經(jīng)被越來(lái)越多的骨科醫(yī)師所認(rèn)同。其中鈦鎖定板和螺釘固定與順式髓內(nèi)針均具有操作簡(jiǎn)便，術(shù)后即可進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，均完全符合現(xiàn)代骨折治療理念[4]。本文研究鈦鎖定板和螺釘固定與順式髓內(nèi)針治療不穩(wěn)定掌、指骨骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2018年1月我院收治的100例不穩(wěn)定掌、指骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合不穩(wěn)定掌、指骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]并經(jīng)影像學(xué)確診；②年齡16～40歲；③未合并其他器官嚴(yán)重疾??；④告知研究目的和內(nèi)容后，患者及其家屬簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②合并肝、腎等器官衰竭及心血管功能障礙患者；③妊娠或哺乳期患者；④凝血功能障礙患者；⑤精神疾病患者；⑥骨骺未閉合者。采用隨機(jī)數(shù)字法將分為對(duì)照組和觀察組各50例，觀察組男26例、女24例，年齡17～39歲[(28.55±4.35)歲]；掌骨骨折23例，指骨骨折27例(中節(jié)指骨12例，近節(jié)指骨15例)；對(duì)照組男24例，女26例，年齡16～40歲[(28.87±4.45)歲]；掌骨骨折24例，指骨骨折26例(中節(jié)指骨11例，近節(jié)指骨15例)。兩組基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2方法對(duì)照組給予鈦鎖定板和螺釘固定治療：采用臂叢神經(jīng)麻醉，患肢上臂上氣壓止血帶。開(kāi)放性骨折者，從原傷口進(jìn)入或?qū)谶m當(dāng)延長(zhǎng)后進(jìn)入，徹底清創(chuàng)并暴露骨折端。閉合性骨折者，掌骨骨折采用背側(cè)掌骨間縱形切口或背側(cè)縱弧形切口，切口以骨折線為中心，長(zhǎng)約4 cm，指骨骨折采用背側(cè)縱弧形切口或側(cè)方切口，切口以骨折為中心，長(zhǎng)約3.5 cm，直視下復(fù)位骨折端，并用直徑1.0 mm的克氏針臨時(shí)固定。掌、指骨干部骨折，選擇直形4～6孔微型鈦板，根據(jù)骨折部位及骨折線的走行方向，將鈦板置于骨折端背側(cè)或側(cè)方，鉆孔后微型螺釘固定。X射線透視下觀察骨折復(fù)位情況，檢查各手指的屈伸功能，確認(rèn)骨折復(fù)位良好和內(nèi)固定穩(wěn)定后，去除克氏針，逐層縫合；觀察組給予順式髓內(nèi)針治療：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，于骨折部位做1 cm切口，切開(kāi)皮膚，鈍性分離，使用直徑2.5 mm球形磨鉆在相應(yīng)掌、指骨基底開(kāi)1 cm骨槽，將1枚2 mm不銹鋼克氏針尖頭剪除，末端預(yù)彎20°自制髓內(nèi)針，將髓內(nèi)針從開(kāi)槽處順行打入，同時(shí)，掌指關(guān)節(jié)屈曲90°復(fù)位骨折端，在C型臂X射線機(jī)透視下，調(diào)整旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)針角度的方向，使骨折復(fù)位良好并確定髓內(nèi)針位置恰當(dāng)。于皮下將克氏針尾剪斷，將針尾垂直穿出切口周圍的皮膚，并與皮外保留長(zhǎng)度約0.5 cm，彎鉤埋于深筋膜下，進(jìn)行切口縫合。兩組均術(shù)后常規(guī)使用抗生素，輔以石膏托固定3 w，拆除石膏開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)。于術(shù)后6～8 w復(fù)查X射線片，骨折愈合靠近后由皮外髓內(nèi)針尾處拔除髓內(nèi)針，無(wú)需麻醉和再次切開(kāi)，拔針后逐步加強(qiáng)掌指關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉[6，7]。

1.3觀察指標(biāo)①兩組根據(jù)TAFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定關(guān)節(jié)功能：優(yōu)：治療后關(guān)節(jié)基本功能基本恢復(fù)正常，掌指關(guān)節(jié)屈曲度大于220°；良：治療后關(guān)節(jié)功能較治療前改善在5成以上，屈曲度大于180°；差：治療后關(guān)節(jié)功能存在明顯障礙，屈曲度小于180°。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%；②觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組TAFS關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組TAFS關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 [n(%)]

2.2兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P< 0.05)，兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=6.250，P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

掌、指骨骨折多由直接暴力如打擊或擠壓傷所所致，常見(jiàn)于青年和兒童。手部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖精密，手既是一個(gè)重要的運(yùn)動(dòng)器官也是一個(gè)感覺(jué)器官，在日常生活中有著不可替代的作用，因此對(duì)于掌、指骨骨折復(fù)位和功能恢復(fù)比其他部位骨折要求更高[8]。傳統(tǒng)治療掌、指骨骨折的方法均不能滿足手部骨折的治療原則，容易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、成角等畸形愈合，而掌、指骨骨折的輕度畸形愈合，對(duì)于手的功能特別是精細(xì)功能有著很大的喪失，且傳統(tǒng)治療方法不能夠進(jìn)行手部關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)和功能鍛煉，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)周圍粘連，導(dǎo)致患者手的功能恢復(fù)不利，因此選擇合理的手術(shù)來(lái)治療不穩(wěn)定掌、指骨骨折尤為重要[9]。

已有研究表明鈦鎖定板和螺釘固定與順式髓內(nèi)針治療不穩(wěn)定掌、指骨骨折的療效較好[10]。因此筆者為進(jìn)一步探究鈦鎖定板和螺釘固定與順式髓內(nèi)針治療不穩(wěn)定掌、指骨骨折的療效。研究結(jié)果顯示：觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組的骨折愈合時(shí)間和優(yōu)良率無(wú)明顯差異，提示順式髓內(nèi)針與鈦鎖定板和螺釘固定的療效相當(dāng)，但順式髓內(nèi)針?lè)桨傅氖中g(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均短于鈦鎖定板和螺釘固定方案，這與杜淑賢等[11]研究結(jié)果相符，提示順式髓內(nèi)針?lè)桨缚捎行У目s短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而減少術(shù)中出血量，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)；以上研究顯示順式髓內(nèi)針可有效減少掌、指骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，黃家基等[12]研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示順式髓內(nèi)針?lè)桨钢委煵环€(wěn)定掌、指骨骨折的安全性較高，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。鈦鎖定板和螺釘固定可直視下解剖復(fù)位。鈦鎖定板固定不經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)，操作簡(jiǎn)便，固定牢靠確實(shí)，不需輔助外固定，術(shù)后即可進(jìn)行主被動(dòng)功能鍛煉，減輕手外傷后手部水腫及骨質(zhì)萎縮，尤其對(duì)鄰近指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)早期康復(fù)鍛煉意義重大，有利于骨折愈合及功能恢復(fù)，其克服了以往克氏針固定容易出現(xiàn)松動(dòng)、滑脫，不能達(dá)到可靠的固定，不易控制旋轉(zhuǎn)及長(zhǎng)度，不利于解剖復(fù)位，骨折端間無(wú)加壓作用易分離，需要穿過(guò)關(guān)節(jié)面固定和對(duì)肌腱的阻擋，需要外固定等限制早期功能鍛煉及日后功能恢復(fù)且有導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷等弊端。其占用空間小，對(duì)周圍組織特別是對(duì)肌腱活動(dòng)的影響相對(duì)較小，在表面剛度、骨折斷端的穩(wěn)定性和壓力等方面均優(yōu)于其他內(nèi)固定方法，但螺釘容易松動(dòng)，螺釘突出可影響肌腱滑動(dòng)，造成嚴(yán)重不適感甚至肌腱斷裂等并發(fā)癥，且有些骨折接近遠(yuǎn)端，沒(méi)有足夠的空間來(lái)安放內(nèi)固定材料，導(dǎo)致其固定的穩(wěn)定性下降，此外內(nèi)固定材料價(jià)格昂貴，需要二次手術(shù)取出[11]；而順式髓內(nèi)針是一種微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)切口非常有限，與建立關(guān)節(jié)鏡入路十分相似。因此為減少神經(jīng)功能的損傷，髓內(nèi)針的導(dǎo)入采用關(guān)節(jié)鏡入路的技術(shù)，導(dǎo)入髓內(nèi)針前，先用刀片劃開(kāi)一個(gè)淺表的皮膚切口，然后用鈍頭止血鉗將深部軟組織分開(kāi)，使用鈍性分離軟組織可將肌腱、靜脈、神經(jīng)松動(dòng)，使這些結(jié)構(gòu)在髓內(nèi)針出入時(shí)被被推開(kāi)而免受損傷。其具有操作簡(jiǎn)單，對(duì)掌、指關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)無(wú)干擾，能夠使掌、指關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)，且價(jià)格低廉，并發(fā)癥較低，有助于手部骨折的盡早愈合。

綜上所述，順式髓內(nèi)針操作簡(jiǎn)便、固定確切，術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，且安全性更高，值得臨床進(jìn)一步推廣。