馮寶靜，丁 波，黃利剛，王守臣，劉寶江

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院，河北 昌黎 066600)

高血壓腦出血是嚴重危害人類健康的一類腦血管疾病，具有起病急、變化迅速、后遺癥重等臨床特點，對患者健康、生存質(zhì)量造成直接影響。腦出血后認知障礙的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如年齡、出血部位、出血量、腦水腫程度、血清S100β蛋白水平等，其是一種血管性認知障礙，是指出血后形成注意力不集中、執(zhí)行功能障礙、抑郁及情緒不穩(wěn)等精神癥狀[1]。簡易精神狀態(tài)檢查表是一項快速簡便的認知障礙的篩選工具，評分低于27分。治療腦出血后認知障礙始終是臨床醫(yī)師面臨的難題。近年來，在腦出血常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用頭針電刺激及高壓氧(HBO)治療的文獻很多，但早期聯(lián)合應(yīng)用治療出血后認知障礙及腦水腫的報道者少見，本研究將二者早期聯(lián)合應(yīng)用(入院3～5 d)，探討其在臨床工作中的價值，進行如下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2017年9月在秦皇島市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科保守治療的高血壓腦出血患者132例，均符合2010版《中國急性腦出血診療指南》標準、《中風病診斷與療效評定標準(試行)》標準，且伴有不同程度的認知障礙。納入標準：①有高血壓病史；②符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準，且經(jīng)過影像學檢查(頭顱CT、MRI等)確診。③幕上出血量、幕下出血量分別低于30 ml、10 ml；④不存在手術(shù)指征；⑤意識清楚，具備良好的溝通、閱讀等能力，能配合檢查；⑥發(fā)病12 h內(nèi)入院，存在肢體活動障礙。⑦以簡易精神狀態(tài)檢查表為工具，評定患者初中及以上學歷者評分達24分及以下，小學者評分在20分及以下；⑧生命體征平穩(wěn)。排除標準：①既往病史存在腦損害患者，如腦炎、腦卒中、腦外傷等。②既往存在認知功能障礙史者。③合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴重并發(fā)癥者。④頭皮有化膿性炎癥、有針刺及高壓氧禁忌證患者。⑤癮君子、酒精依賴癥等不能配合患者。⑥文盲患者。年齡50～71歲[(64.8±5.4)歲]，其中男69例，女63例。將其按隨機原則分成以下兩組，即A組67例、B組65例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。經(jīng)秦皇島市第二醫(yī)院倫理委員會批準且家屬知情同意。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法

1.2.1A組 給予高血壓腦出血的常規(guī)治療，入院后由神經(jīng)科醫(yī)師對病例進行預(yù)估，首先排除手術(shù)干預(yù)，對其生命體征進行測量、記錄，并按照臨床醫(yī)囑，進一步完善常規(guī)臨床檢查，如肝腎功能、血尿常規(guī)、血糖、心電圖等，輔以氧氣支持、改善腦組織代謝、降壓、清淡易消化飲食等對癥支持處理，防治各種并發(fā)癥，如抑酸藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍伴出血、抗生素防治肺炎、定時翻身預(yù)防壓瘡、下肢氣壓治療預(yù)防雙下肢靜脈血栓形成、積極活動肢體以防關(guān)節(jié)僵直等。

1.2.2B組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，進行頭針電、高壓氧聯(lián)合治療，即于入院第3～5 d聯(lián)合應(yīng)用頭針電刺激和HBO，自入院起至療程結(jié)束需55～60 d。頭針電刺激以《頭皮針穴名國際標準化方案》標準為依據(jù)，主要以患側(cè)(出血側(cè))頂顳前斜線、頂顳后斜線、額中線、頂中線為穿刺部位。將患者頭發(fā)剪短，常規(guī)消毒局部組織，以Ф0.25×40 mm華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)為工具，保持針柄與頭皮平行，然后針尖以15°斜刺頭皮至帽狀腱膜下，小幅度扭轉(zhuǎn)，控制每分鐘200轉(zhuǎn)，待得氣，連接華佗牌SDZ-Ⅱ型針療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，留針25 min，為疏密波形，1次/d，連續(xù)治療5 d，而后休息2 d，再進行下次治療，同樣連續(xù)治療5 d，共治療4個療程，即10次為1個療程，每個療程之間均間隔2 d。HBO治療 采用GY2200型高壓氧艙(煙臺宏遠氧業(yè)有限公司)，患者平躺在艙內(nèi)，110 min/次，1次/天，壓力0.2 MPa，持續(xù)加壓時間20 min，吸氧時間1 h，間隔休息時間10 min，恢復正常壓力時間20 min，共治療4個療程，10 d為1個療程，每個療程之間間隔4d。

1.2.3血清S100β蛋白含量測定 于2周內(nèi)第1、7、14 d早晨空腹抽取靜脈血標本5 ml，于30 min內(nèi)離心取上清液，應(yīng)用羅氏電化學發(fā)光檢測。步驟按試劑盒說明書進行。

1.2.4頭顱CT掃描 在患者入院第7、14 d進行64排頭顱CT掃描，以獲取的圖像為依據(jù)，使用多田公式對腦水腫體積予以計算，即腦水腫絕對體積=腦水腫外緣體積-腦血腫體積；腦水腫相對體積=腦水腫外緣體積/腦血腫體積比值。

1.3評定指標①療效判定標準[2]：第60 d進行評定：神經(jīng)功能缺失好轉(zhuǎn)幅度為91%～100%為基本治愈；神經(jīng)功能缺失好轉(zhuǎn)幅度為46%～90%為顯效；神經(jīng)功能缺失好轉(zhuǎn)幅度為18%～45%為有效；神經(jīng)功能缺失好轉(zhuǎn)幅度低于18%為無效。總有效率=(基本治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②認知功能判定標準[3]評估患者治療前后認知功能，共7條項目，如思維操作、視知覺、定向力、動作運用、空間知覺、注意力及專注力、視運動組織，總分119分，即分值越高，認知功能恢復的越高，兩者呈正相關(guān)。③偏癱肢體運動功能評價標準：以簡式Fugl-Meyer運動量表(simple Fugl-Meyer motor scale，F(xiàn)MA)為工具[4]，評價患者治療前后偏癱肢體運動功能恢復狀況，包括中下肢、上肢兩部分，其總積分分別為34分、66分，共100 分，即分值越高，運動功能恢復的越理想。④日常生活能力(ADL)評定標準：以Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)為工具[4]，對患者治療前后日常生活能力，包括10項條目，如如廁、穿衣、進食、洗澡、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、控制小便、上下樓、控制大便、平地行走45 cm，總分100分，即日常生活能力正常，記錄100分；日常生活能力良，記錄≥60分，說明生活基本自理；中度功能障礙，記錄60～40分，需要他人幫助；重度功能障礙，記錄40～20分，日常生活明顯依賴他人；完全殘疾，記錄≤20分，日常生活完全依賴他人。⑤治療后高血壓控制情況及常見不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0軟件。不良反應(yīng)發(fā)生率、治療總有效率等計數(shù)資料均表示為率，以χ2檢驗；血清S100β蛋白含量、腦水腫體積、認知功能、ADL評分高等計量資料均表示為均數(shù)±標準差，采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時間點血清S100β蛋白水平及腦水腫體積比較B組治療后第7、14 d的血清S100β蛋白含量及腦水腫體積明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組血清S100β蛋白含量及腦水腫體積比較

與A組相應(yīng)時間點比較，aP> 0.05，bP< 0.05

2.2兩組臨床療效比較治療第60 d，B組總有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.754，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組第60 d的臨床效果比較[n(%)]

2.3兩組治療前后認知功能狀況比較兩組治療前LOTCA評分差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后評分均提高，B組提高程度最明顯，與A組比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表4。

2.4兩組偏癱肢體運動功能、日常生活能力恢復狀況比較治療前，兩組FMA評分、BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后均提高，B組與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療前后LOTCA評分比較

與A組比較，aP> 0.05；bP<0.05

表5 兩組患者偏癱肢體運動功能、ADL比較 (分)

與A組比較，aP> 0.05；bP<0.05

2.5治療后高血壓控制情況比較治療后，A組平均收縮壓為(120.02±15.21)mmHg，平均舒張壓為(75.32±10.05)mmHg。B組平均收縮壓為(115.12±8.23)mmHg，平均舒張壓為(70.12±9.08)mmHg，B組低于A組，但差異無統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，聯(lián)合應(yīng)用對高血壓的控制無顯著作用。

2.6治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較A組發(fā)生電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍各2例，肺部感染4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.94%(8/67)。B組發(fā)生電解質(zhì)紊亂、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍各3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.85%(9/65)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.107，P> 0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是危及中老年人健康的重要疾病，已成為當前危害我國社會的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病快，致死、致殘率高，發(fā)病季節(jié)以冬季最顯著[5]。腦出血發(fā)生后周圍臨近腦組織會發(fā)生變性、壞死，引發(fā)不可逆神經(jīng)損害，幸存患者大多會留有不同程度神經(jīng)功能缺失，其中認知障礙和肢體活動障礙是主要的表現(xiàn)類型，影響患者的ADL，給患者身體及心理造成巨大打擊，給社會造成沉重負擔。在認知障礙的篩查工具中，簡易精神狀態(tài)檢查表具有操作簡便、項目簡化、高效穩(wěn)定的特點，在國內(nèi)外應(yīng)用最為普及、最為常用[6]。腦出血后存在的腦水腫及血清S100β蛋白含量的變化與認知障礙具有重要相關(guān)性[7，8]，不僅直接影響患者的全面康復，還影響著其適應(yīng)社會的能力。認知障礙若不盡早診療會有進一步發(fā)展為癡呆的風險，故應(yīng)重視其早期診斷和早期治療。在這一背景下，本研究早期聯(lián)合應(yīng)用頭針電刺激和HBO，對腦出血后認知障礙的治療提供了新的借鑒。

目前，針刺治療在認知障礙的恢復中占重要地位，而針刺治病必須得氣，電刺激在一定程度上能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手捻針法用以加強或維持得氣，提高針刺作用效果。不同穴位的選取、不同強度的電刺激往往出現(xiàn)不同的效果。頭針治療腦外傷導致的認知障礙已經(jīng)得到了證實，特別是干預(yù)認知功能障礙方面，凸顯出療效確切、安全可靠等優(yōu)勢[9，10]。針刺頭穴可提高腦出血患者的免疫功能，減輕出血后神經(jīng)受損程度，改善神經(jīng)元，增強大腦皮層興奮性，以及激活休眠狀態(tài)的腦細胞，以達到發(fā)揮其代償能力目的。早期頭針電刺激可通過阻斷水通道蛋白-4參與的腦水腫的形成而拮抗腦水腫的產(chǎn)生，修復血腦屏障，有利于建立側(cè)支循環(huán)，改善缺血區(qū)血供，促進血腫吸收，早期恢復正常腦灌注，以實現(xiàn)神經(jīng)功能早期恢復目標，使患者早日恢復健康。本文在穿刺部位選取中以額中線、頂中線，患側(cè)(出血側(cè))頂顳前斜線、頂顳后斜線為主，是由于該部位與大腦的額、顳、頂葉相對應(yīng)，代表著人的認知功能區(qū)，通過電刺激作用，對神經(jīng)細胞可起到明顯的激活作用，僅而改善腦組織的缺血、缺氧狀態(tài)，挽救受損細胞、提高其代償功能，進而改善認知障礙。HBO治療是在超過常壓的環(huán)境中呼吸高濃度氧(或純氧)以達到治療相關(guān)疾病的方法。它能促進由于缺血、缺氧造成的腦損傷的恢復，有效彌補了傳統(tǒng)供氧方式的缺陷，治療腦部疾病、改善神經(jīng)功能障礙效果顯著，操作便捷，另外，對全身其它器官功能損害已能起到保護的作用。高血壓腦出血后存在著腦缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓增高之間的惡性循環(huán)，血腦屏障的破壞、動脈血氧分壓的降低進一步加重腦功能的損害，HBO治療可以促進患者動脈血氧分壓的增高、血樣含量的上升，以及能量代謝、神經(jīng)信號傳導狀況的改善，受損細胞功能修復能力的提高[11]。此外，也可以緩解血管痙攣、降低顱內(nèi)壓、促進神經(jīng)功能重塑，并通過清除自由基、抑制炎癥反應(yīng)、減輕腦組織水腫，起到促進神經(jīng)功能恢復的腦保護作用，從而改善患者的功能障礙。有研究[12]對1周內(nèi)、1～2周、2周后應(yīng)用HBO治療高血壓腦出血進行分析發(fā)現(xiàn)，在掌握好適應(yīng)癥的前提下，1周內(nèi)應(yīng)用HBO更能改善局部腦血流、增加腦供血、減輕腦水腫。

本研究早期聯(lián)合應(yīng)用頭針電刺激和HBO，更大發(fā)揮其協(xié)同作用，結(jié)果顯示入院第7d起B(yǎng)組腦水腫體積及血清S100蛋白含量均較A組顯著改善(P< 0.05)，表明其可有效控制炎性反應(yīng)、消除腦水腫。對總有效率、認知功能、ADL、及偏癱肢體運動功能的各項指標B組效果均明顯好于A組(P< 0.05)，進一步表明了早期聯(lián)合應(yīng)用對提高腦出血患者總有效率及認知障礙方面有明顯的優(yōu)勢，同時對ADL及偏癱肢體運動功能也有更好的改善作用，而整個研究過程常見并發(fā)癥發(fā)生率未見顯著性增加(P> 0.05)。由于本研究需選取頭部穴位，而腦出血手術(shù)患者早期會遺留顱骨缺損或骨孔未能入選，在后續(xù)的研究中還需不斷完善。