吳若丹

(河南省焦作市人民醫(yī)院骨一科，河南 焦作 454000)

骨質疏松好發(fā)于老年群體，極易誘發(fā)椎體壓縮性骨折，患者臨床表現(xiàn)主要為腰背痛，可影響其正?；顒幽芰Γ又鼗颊呱钬摀c痛苦[1，2]。在我國人口老齡化不斷發(fā)展的背景下，骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)臨床發(fā)病率也越來越高，支架支撐、臥床休息、理療、予以止痛藥與鈣劑等傳統(tǒng)治療容易引起骨質進一步脫鈣，導致病情加重。經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)在OVCF臨床治療中得到廣泛應用，且療效確切[3]。研究表明，PVP術中骨水泥灌注量與OVCF術后恢復存在相關性，可影響患者預后[4]。本文以86例行單側PVP治療OVCF患者作為研究對象，探討不同骨水泥灌注量對臨床療效及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2017年2月我院86例行單側PVP治療OVCF患者，納入標準：①新鮮骨折，椎體后緣沒有破裂，且椎體壓縮程度≤1/3；②表現(xiàn)出坐立與翻身困難、腰部或者胸部劇烈疼痛等癥狀；③術前進行骨密度檢測發(fā)現(xiàn)骨質疏松，并經(jīng)影像學檢查確診為OVCF[5]；④無脊髓神經(jīng)受壓體征；⑤對研究知情，同時簽署知情同意書。排除標準：①無法耐受體位或者手術；②伴隨感染或者出血性疾??；③不穩(wěn)定脊柱骨折；④合并脊髓神經(jīng)損傷；⑤過敏體質；⑥椎體重度壓縮使得穿刺通道無法成功建立。按隨機數(shù)字表法分為兩組各43例，A組男15例，女28例，年齡52～78歲[(61.38±6.45)歲]，骨折部位：胸椎10例(10椎)，腰椎13例(16椎)，胸腰椎20例(26椎)；椎體高度丟失率(37.12±3.84)%。B組男17例，女26例，年齡50～80歲[(61.52±6.49)歲]，骨折部位：胸椎12例(12椎)，腰椎10例(14椎)，胸腰椎21例(27椎)；椎體高度丟失率(37.08±3.81)%。兩組患者性別、年齡、骨折部位、椎體高度丟失率等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2方法兩組均行單側PVP治療：患者俯臥位，腹部懸空，于椎弓根完好一側或者疼痛感覺明顯一側選取進針點，采取C型臂X射線機對骨折椎體進行透視定位，穿刺點取在距椎弓根投影點3 mm部位，穿刺針需和椎體矢狀面之間呈20～30°夾角，并于透視下往椎體里面平穩(wěn)推進穿刺針，控制導針前端處在椎體前中1/3，同時處在前側椎體高度中部，然后拔出穿刺針，順著導針置入相應工作套管，保持其前端位于椎體后緣皮質前大約3 mm部位，在透視下，通過工作套管逐漸鉆入平頭鉆，當鉆頭尖達到椎體前緣之前，正位必須顯示鉆頭尖慢慢靠近棘突邊緣，并且按擰入平頭鉆相應方向將其旋出，準備骨水泥，往椎體中注入拉絲期骨水泥，等到椎體壓縮處產(chǎn)生較好恢復或者確定骨水泥注入椎體充分后，仔細觀察骨水泥所處彌散狀態(tài)，如果彌散至椎體后緣即可停止注入，并在骨水泥凝固后有效取出套筒，最后縫合切口。A組注入2.4～3.6 ml骨水泥；B組注入4.5～6.0 ml骨水泥。隨訪12個月。

1.3觀察指標比較兩組治療前與結束隨訪時椎體高度變化(包括椎體前壁與椎體中間高度)、責任椎Cobb角、視覺模擬疼痛評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，并觀察兩組手術指標(手術時間、術中出血量、骨水泥灌注量)、骨水泥滲漏事件與并發(fā)癥情況。VAS評分總分10分，患者評分越高表明疼痛越嚴重；ODI量表總分50分，得分等于實際評分/50(可能最高評分)×100%，如果存在一個未答問題，得分等于實際評分/45(可能最高評分)×100%，患者功能障礙減輕則ODI降低[6]。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1手術指標比較兩組手術時間及術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，A組骨水泥灌注量少于B組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2兩組椎體高度變化、責任椎Cobb角比較兩組間治療前與結束隨訪時椎體前壁高度、椎體中間高度、責任椎Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；與治療前相比，兩組結束隨訪時椎體前壁高度、椎體中間高度明顯增加，責任椎Cobb角明顯減小(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組治療前與結束隨訪時椎體高度變化、責任椎Cobb角比較

與治療前比較，*P< 0.05。

2.3兩組VAS評分、ODI比較兩組間治療前與結束隨訪時VAS評分、ODI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；兩組結束隨訪時VAS評分及ODI均較治療前降低(P< 0.05)。見表3。

2.4骨水泥滲漏事件與并發(fā)癥情況比較A組骨水泥滲漏事件發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B組(P< 0.05)。見表4。

表3 兩組治療前與結束隨訪時VAS評分、ODI比較

表4 兩組骨水泥滲漏事件與并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

理論上認為，雙側PVP治療OVCF時注入骨水泥能夠增加椎體充填程度，然而，亦有研究表明，骨水泥注入量和患者疼痛緩解效果并無相關性，對OVCF患者行雙側或者單側PVP，臨床療效比較無顯著差異，相較于雙側路徑，單側并不會提高臨近椎體骨折機率[7]。而單側穿刺行PVP，能夠減少穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦，縮短射線暴露時間，減小并發(fā)癥風險。

PVP治療過程中骨水泥注入量仍無確切定論，為了提高重建脊柱穩(wěn)定性并且預防再發(fā)骨折，通常主張在保證不引起滲漏事件的前提下盡量讓骨水泥充分充填患者病變椎體，最好超過50%，有文獻提到，最大注入量應為10～15 ml[8，9]。但是，隨著骨水泥持續(xù)注入，會使椎體之中壓力逐漸提升，在一定程度上增加骨水泥外滲風險。本組研究顯示，A組骨水泥灌注量顯著少于B組，且骨水泥滲漏事件發(fā)生率明顯低于B組，與茍鵬國等[10]研究結論一致。說明PVP治療OVCF中使用小劑量(2.4～3.6 ml)骨水泥灌注，可降低骨水泥滲漏風險。分析原因可能是：其中2例骨水泥經(jīng)穿刺通道滲出，4例上下?lián)p傷終板滲透到達相鄰椎間隙，均由于椎體之中壓力過高引起，即骨水泥使用量過大；5例骨水泥經(jīng)椎旁小靜脈滲出，主要因椎體之中壓力過高使得骨水泥滲透椎體松質骨里面的血竇進入相應小靜脈引起。椎體之中壓力過高屬于骨水泥外滲事件最主要誘因，故PVP治療中選擇小劑量骨水灌注方案更加安全。

研究還顯示，兩組手術時間與出血量比較無顯著差異，提示骨水泥灌注量并不會對手術的進行產(chǎn)生較大影響。止痛為PVP治療主要目的，已有研究指出，骨水泥注入量和PVP止痛效果沒有明顯相關性[11]。本組研究顯示，兩組結束隨訪時VAS評分及ODI均較治療前明顯降低，而組間比較無顯著差異，表明PVP治療OVCF中，小劑量與常規(guī)劑量骨水泥灌注均能獲得良好止痛及功能障礙消除療效，且效果相當，與上述結論相符。PVP中使用不同骨水泥灌注量，并不會嚴重影響到OVCF患者椎體高度與責任椎Cobb角的恢復。此外，A組脊髓壓迫、鄰近椎體骨折、血腫等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于B組。主要因為PVP治療會引起局部剛性增加以及應力分布問題，提升相鄰椎體骨折風險，而小劑量骨水泥的使用能使骨水泥分布較為均勻，在提高椎體強度同時，降低相鄰椎體以及椎間盤應力，有效保留椎體或者椎間盤對相鄰椎體起到的緩沖保護作用，從而減小鄰近椎體骨折風險，改善患者預后[12]。

綜上，PVP治療OVCF時，選擇小劑量與常規(guī)劑量骨水泥灌注方案均能產(chǎn)生良好椎體恢復、止痛、功能障礙消除效果，療效相當，而小劑量骨水泥灌注可降低術后骨水泥滲漏與相關并發(fā)癥風險。