謝蒂立，金 靜，付明歡，張 慶

(1.四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年心血管科，四川 成都 610072)

近年來，高血壓成為我國最常見的心血管疾病之一，長期處于高血壓狀態(tài)明顯增加動脈粥樣硬化、心肌梗死、心室肥厚等疾病發(fā)生風險。左心室肥厚是高血壓病最常見的合并癥之一，近年來的臨床報道也證實了左心室肥厚是導致慢性心力衰竭等多種心血管類疾病發(fā)生的獨立危險因素[1]。研究高血壓病左室肥厚的發(fā)生、發(fā)展機制具有重要的臨床價值。胱抑素C(CysC)為反映腎功能的新型內(nèi)源性標志物，一般用于評價早期腎小球濾過率狀況及患者的腎功能。相關報道[2，3]分析實驗發(fā)現(xiàn)，CysC也參與部分心血管疾病系統(tǒng)的病理過程，與高血壓、動脈粥樣硬化、心力衰竭等的發(fā)生、發(fā)展具有緊密的聯(lián)系。本研究以老年原發(fā)性高血壓患者為對象，進一步探究CysC與左室肥厚、慢性心力衰竭的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2017年6～12月四川省人民醫(yī)院老年心血管科收治的原發(fā)性高血壓患者160例。納入標準：年齡>65歲；首次診斷為原發(fā)性高血壓，其中原發(fā)性高血壓的診斷符合《2010年中國高血壓防治指南》[4]中的診斷標準；均知情本研究的目的和臨床意義。排除標準：繼發(fā)性高血壓；急性心力衰竭、先天性心臟病、瓣膜性心臟病膜病、急性冠脈綜合征、肺心病、肺栓塞；嚴重肝、腎及呼吸系統(tǒng)疾病者；合并嚴重貧血、淀粉樣變性、免疫性疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退等慢性病者；臨床病歷資料不全者。其中男88例，女72例，年齡65～85歲[(74.11±7.19)歲]，體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)24～29 kg/m2[(26.00±1.58)kg/m2]，病程5～15年[(13.62±2.14)年]，吸煙史34例，飲酒史27例。依據(jù)是否存在左室肥厚及紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級標準[5]，將患者分為對照組(單純的原發(fā)性高血壓患者)80例、左室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)組48例、LVH伴慢性心衰(Chronic heart failure，CHF)組32例。三組性別、年齡、BMI、高血壓病程、吸煙與飲酒情況比較無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 三組患者臨床一般資料比較

1.2方法

1.2.1超聲心動圖檢查 入院啟動治療前對所有患者行超聲心動圖檢查，采用德國西門子Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲心動圖檢查儀進行心臟檢查，變頻探頭2.25～4.0 MHz，于二維圖像下取得心臟胸骨旁左心室長軸二尖瓣水平的M型圖像，在胸骨旁左心室長軸切面下測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左心室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVS)以及射血分數(shù)(LVEF)，各項指標由四川省人民醫(yī)院超聲心動圖室資深醫(yī)師于呼氣狀態(tài)下選擇連續(xù)3個心動周期的平均值。

1.2.2血壓測定 入院啟動治療前對所有患者進行血壓測量，參照《中國高血壓防治指南2010》進行操作，選擇經(jīng)過定期校準的電子血壓計進行測量。血壓測量前30 min勿劇烈運動、飲酒、飲茶等，坐位休息至少5 min后進行測量，測量時均應保持上臂位置與心臟水平同高，第1次測量后間隔2 min再進行第2次臥位血壓測量，取兩次血壓平均值。

1.2.3血清CysC和血漿BNP測定 入院啟動治療前對所有患者進行血清CysC和血漿BNP水平測定，取患者外周靜脈血3 ml置于普通試管中，以3000 r/min離心10 min，分離血清后于-80 ℃冷凍保存，采用德國西門子全自動特定蛋白分析儀與其配套試劑盒以免疫比濁法測定血清CysC水平；取加EDTA抗凝的血漿2 ml，以免疫熒光快速診斷儀測定BNP濃度；均嚴格按照試劑盒說明進行操作。

1.4統(tǒng)計學方法 選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采取率表示，組間對比進行χ2檢驗。計量資料采取均數(shù)±標準差表示，組間對比進行t檢驗。血清CysC與血壓、LVH參數(shù)及BNP的相關性采用Pearson相關性分析。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1三組患者血壓、CysC、BNP水平比較對照組、LVH組、LVH伴CHF組患者舒張壓比較無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，但收縮壓依次明顯升高(P< 0.05)；對照組、LVH組、LVH伴CHF組血清CysC、BNP水平依次顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 三組患者血壓、CysC、BNP水平比較

△與對照組比較，P< 0.05；▲與LVH組比較，P< 0.05

2.3三組患者超聲心動圖指標水平比較對照組、LVH組、LVH伴慢性心衰組患者LVDD、IVS、LVPW依次顯著增加，LVEF依次顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表3。

表3 三組患者超聲心動圖指標比較

△與對照組比較，P< 0.05；▲與LVH組比較，P< 0.05

2.4高血壓病患者血清CysC水平與血壓、心功能及LVH指標的相關性對存在LVH的80名患者，進行血清CysC水平與血壓、LVH參數(shù)及BNP的相關性分析，結果顯示血清CysC水平與收縮壓、LVDD、IVS、LVPW呈正相關(P< 0.05)，與LVEF呈負相關(P< 0.05)。見表4。

表4 血清CysC水平與血壓、心功能及超聲心動圖指標的關系

3 討論

LVH是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要中間環(huán)節(jié)，其主要與心臟對體液激素、內(nèi)分泌激活及血流動力學改變等發(fā)生的病理性適應有關，無論高血壓合并LVH患者的左心室收縮功能正?；蚪档停琇VH都會進一步影響左心室功能，導致心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。因此，目前認為LVH是導致心血管事件發(fā)生率和死亡率顯著增加的獨立危險因素[6，7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者舒張壓并無明顯差異，這可能與老年高血壓患者多為單純性收縮期高血壓，動脈硬化、血管順應性降低導致舒張壓偏低有關。同時，本研究發(fā)現(xiàn)三組之間收縮壓水平依次升高，其差異雖具有統(tǒng)計學意義，但LVH伴CHF組患者其收縮壓水平的升高程度并不顯著，考慮與該組患者LVH引起左心室功能受損、左室射血功能降低有關，對于心功能IV級的患者，其收縮壓偏低更為明顯，這與國外學者的觀點類似[8，9]。

血清CysC是一種小分子蛋白質(zhì)(13 kD)，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族中的成員，廣泛存在于人體各種組織細胞和體液中，代謝率恒定，參與調(diào)控細胞內(nèi)外蛋白的水解，故血清CysC表達量的穩(wěn)定與否與臨床疾病密切相關[10]。當高血壓患者出現(xiàn)左室重構時，CysC可強烈抑制多種半胱氨酸蛋白酶的活性，參與心肌細胞外基質(zhì)的重構，而細胞外基質(zhì)的重構在心臟重構發(fā)病中發(fā)揮著重要的作用[11]。張麗[12]等研究指出，CysC可產(chǎn)生較多的超氧陰離子促使內(nèi)皮細胞與巨噬細胞產(chǎn)生較多的促平滑肌增生的因子，引起平滑肌細胞明顯增生，加重心肌肥厚、心室重構及心功能惡化。國外相關研究同樣提示，血清CysC可獨立于其他干擾因素作為心臟結構改變的相關指標，隨著血清CysC增高，患者心腔趨于擴大，心臟重量呈增大趨勢，從而引起心室重構程度增加[13]。孫建琦等[14]進行的臨床研究結果也顯示，與心功能正常的原發(fā)性高血壓患者相比，原發(fā)性高血壓合并慢性心衰患者的CysC水平和左室壁厚度顯著增加，且這部分患者其CysC的水平與左室室壁厚度呈正相關，與LVEF呈負相關。黃蔡華等[15]也證實了高血壓患者血清CysC水平與心室肥厚與心室重構的相關性。本研究也針對高血壓病患者血清CysC水平與血壓、心功能及LVH指標之間進行相關性分析，結果也顯示血清CysC水平與收縮壓水平、LVDD、IVS、LVPW、BNP呈正相關，與LVEF呈負相關，與國內(nèi)外相關研究結果一致。

目前，CysC對LVH、心力衰竭進展的影響機制尚未完全明確，還需進一步深入探究，但可以明確的是，通過測定血清CysC水平可對原發(fā)性高血壓患者靶器官的損害作出早期評估與預測，便于臨床早期干預。