陳明懿，代 喆，潘 峰，應(yīng)川蓬，羅東升，戴耕武

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院皮膚科，四川 成都 610072；2.四川省簡陽市人民醫(yī)院皮膚科，四川 簡陽 641300)

顏面部是皮膚外科最常見的手術(shù)區(qū)域，手術(shù)數(shù)量大、種類多。同時，因為頭面部在人體美學(xué)中的重要地位，如何進(jìn)一步改善術(shù)后的外觀效果，減輕瘢痕、減少術(shù)后并發(fā)癥，是十分值得關(guān)注的內(nèi)容。傷口拉合膠帶作為一種輔助對合表皮切口的新材料，具有節(jié)省手術(shù)時間、降低材料成本，短期內(nèi)外觀效果優(yōu)于普通經(jīng)表皮縫合的優(yōu)點[1]。然而，其在皮膚科的應(yīng)用尚未引起足夠重視。同時，由于拉合膠帶需要長時間持續(xù)貼于術(shù)后切口，所以術(shù)后使用抗生素軟膏防止切口感染十分必要，本研究選擇了在皮膚科外用抗感染治療中常用的夫西地酸軟膏作為研究對象。本研究擬通過聯(lián)合傷口拉合膠帶與夫西地酸軟膏作用于手術(shù)切口，通過對比觀察，評價兩者聯(lián)合使用后對于術(shù)后切口外觀、患者主觀癥狀及潛在感染風(fēng)險的改善情況。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年1～6月四川省人民醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的顏面部各種非炎癥性淺表腫物患者60例，男28例，女32例。顏面部具體包括：額部、顳部、眼周、鼻背、頰部、下頜、耳前。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、伴有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病患者、精神疾病患者。②切口位于口唇、鼻小柱、鼻翼近鼻孔處等有潛在感染可能部位，或者手術(shù)部位不方便使用拉合膠帶的患者。③切口存在明顯紅腫，或伴有滲液、溢膿等感染跡象患者。其中，面部色素痣41例，皮脂腺囊腫11例，脂溢性角化5例，化膿性肉芽腫2例，毛發(fā)上皮瘤1例。利用隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組各20例。A組男11例，女9例，年齡(33.2±7.1)歲；B組男8例，女12例，年齡(35.7±6.3)歲；C組男9例，女11例，年齡(31.3±8.7)歲。三組在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究獲四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法A組：所有患者常規(guī)碘伏消毒后，于局麻下實施手術(shù)。術(shù)中切除淺表腫物后，給予5-0或6-0可吸收線間斷縫合皮下及真皮層組織，皮下深層打結(jié)，表皮不縫合。用生理鹽水紗布清除創(chuàng)面滲血后，用干紗布拭干切口周圍液體。然后直接用傷口拉合膠帶(3 M Steri-Strip，美國3 M Healht Care公司，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2009第2642286號)貼合切口兩端，使其嚴(yán)密對合，兩根相鄰膠帶中留出3 mm左右縫隙。再用2%夫西地酸軟膏(商品名奧絡(luò)，香港澳美制藥，注冊證號HC20140017)外涂切口處，外用清潔薄層紗布覆蓋。術(shù)后第2天換藥，揭開外層敷料及傷口拉合膠帶，以生理鹽水棉簽取切口分泌物后送細(xì)菌鏡檢及培養(yǎng)。然后切口照相，以生理鹽水清潔切口后，再按之前方式重新貼合傷口拉合膠帶，外用夫西地酸軟膏，外用清潔薄層紗布覆蓋。術(shù)后第7天，再次取切口分泌物細(xì)菌鏡檢加培養(yǎng)，切口照相，換藥后不再使用傷口拉合膠帶及夫西地酸軟膏。囑患者1月后隨訪。B組：表皮以6-0或者7-0不可吸收尼龍線縫合，其余手術(shù)方式同A組。再用夫西地酸軟膏外涂切口處，外用清潔薄層紗布覆蓋。術(shù)后第2天換藥時進(jìn)行細(xì)菌鏡檢及培養(yǎng)。術(shù)后第4天再次換藥一次。術(shù)后第7天，再次進(jìn)行細(xì)菌鏡檢加培養(yǎng)，拆線。囑患者1月后隨訪。C組：夫西地酸軟膏更換為2%莫匹羅星軟膏(商品名百多邦，中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930064)。其它步驟同B組。

1.3觀察指標(biāo)①術(shù)后2、7天時細(xì)菌學(xué)檢查，包括切口分泌物的細(xì)菌鏡檢與培養(yǎng)，分別以“陽性”“陰性”描述。②瘙癢指數(shù)評分(0-3分)：分別于術(shù)后第2天，術(shù)后第7天進(jìn)行進(jìn)行瘙癢指數(shù)評分。其中，瘙癢指數(shù)評分[2]：無任何瘙癢癥狀評定為0分，偶有瘙癢感評定為1分，不間斷瘙癢感評定為2分，嚴(yán)重瘙癢感且明顯影響患者日常生活與工作評定為3分。③術(shù)后1月根據(jù)溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)進(jìn)行評分。VSS評價包括瘢痕的色澤、厚度、血管分布和柔軟度四個方面，其中各項指標(biāo)評分在0～5分，0分代表無，5分代表程度最重。其中色澤、血管分布評分為0～3分，厚度為0～4分，柔軟度為0～5分。評分?jǐn)?shù)值為四項分?jǐn)?shù)的總和，總分15分，評分越高說明瘢痕越嚴(yán)重。④瘢痕滿意度調(diào)查：“不滿意”評定為0分，“可以接受”評定為1分，“較滿意”評定為2分，“很滿意”評定為3分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性率的組間比較采用確切概率法；非正態(tài)分布資料采用M(P25，P75)表示，組間比較采用wilcoxon秩和檢驗，三組間數(shù)據(jù)比較采用Kruskal-Wallis分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者完成術(shù)后第2天、第7天復(fù)診，術(shù)后1月時，A組17例、B組15例、C組16例完成隨訪。

2.1瘙癢程度評分三組之間在術(shù)后第2/7天的瘙癢程度評分均無差異，各組術(shù)后術(shù)后7天的瘙癢程度評分均高于術(shù)后2天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0.05)，見表1。

表1 三組術(shù)后2天、7天不同瘙癢程度病例 (n)

2.2細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果比較術(shù)后第2天，A組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低于B、C組；術(shù)后第7天A、B組陽性率低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。A組、B組術(shù)后2天與術(shù)后7天相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；C組術(shù)后2天與術(shù)后7天相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.14，P= 0.00)。培養(yǎng)陽性結(jié)果主要是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。見表2。

2.3術(shù)后1月VSS評分及患者滿意度評分術(shù)后1月A組VSS評分及患者滿意度明顯優(yōu)于B、C組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。臨床照片見圖1。

表2 三組術(shù)后2天、7天細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果比較 (n)

*與A組相比，P< 0.05； △與C組相比，P< 0.05

表3 三組術(shù)后1月VSS評分及患者滿意度比較 (分)

*與A組比較，P< 0.05

圖1 A組左耳前色素痣治療前后比較 a：術(shù)前；b：術(shù)后2天；c：術(shù)后7天；d：術(shù)后1月

3 討論

顏面部手術(shù)是皮膚外科的常見區(qū)域。因為其在人體美學(xué)中的重要性，因此如何有效改善術(shù)后瘢痕、減少感染等并發(fā)癥的產(chǎn)生、提高患者的術(shù)后舒適度，是皮膚外科醫(yī)生所長期關(guān)注的焦點。病理性瘢痕的形成原因復(fù)雜，可能與多種細(xì)胞因子通過調(diào)控成纖維細(xì)胞的分化、增殖、凋亡，從而使細(xì)胞外基質(zhì)的形成與降解處于動態(tài)平衡有關(guān)[3]。目前減輕術(shù)后瘢痕的方式，包括口服和外用藥物、壓力治療、局部藥物注射、術(shù)后局部放射線治療、術(shù)后激光/離子束治療、肉毒素治療等[4～7]。其中，減低切口處的張力，是減輕瘢痕的重要一環(huán)[8]。傷口拉合膠帶，在術(shù)中及術(shù)后長期持續(xù)使用，可以減輕瘢痕的增寬。此外，因為使用傷口拉合膠帶的粘性對合表皮(即皮膚表面無縫線)，減少了針眼瘢痕，提高了患者對于術(shù)后瘢痕的滿意度。有文獻(xiàn)表明，使用拉合膠帶，具有成本低、縮短手術(shù)時間，且短期內(nèi)外觀效果優(yōu)于表皮縫合技術(shù)的優(yōu)點[1]。本研究也得出類似結(jié)論，使用傷口拉合膠帶的A組外觀效果好于B、C組，患者滿意度也較高。然而，因為多種條件限制，本研究許多患者無法長期術(shù)后使用傷口拉合膠帶，導(dǎo)致長期使用后的療效未能在本研究中被觀察到。在后續(xù)的研究中，將會在這方面繼續(xù)完善。

術(shù)后切口感染，是影響術(shù)后切口外觀、影響患者舒適度的另一重要因素之一，因此術(shù)后的切口抗感染治療十分重要。因拉合膠帶需要長時間持續(xù)貼于術(shù)后切口(為防止新生切口裂開或愈合不良，中途盡量減少換藥)，因此術(shù)后使用抗生素軟膏防止切口感染十分必要。有關(guān)研究[9]表明，夫西地酸能抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，從而對多種細(xì)菌(尤其是革蘭氏陽性菌)表現(xiàn)出較強的抗菌活性。此外，夫西地酸對表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、梭狀芽孢菌屬和棒狀桿菌非常敏感。因此本研究選擇夫西地酸作為術(shù)后抗感染的研究藥物。另外，因為A組術(shù)后切口的表皮對合，是依靠傷口拉合膠帶的粘性完成，所以頻繁換藥有可能造成切口裂開。故僅術(shù)后兩天換藥一次，其余時間均使用傷口拉合膠帶持續(xù)貼合切口，直到術(shù)后7天去除所有敷料。術(shù)后換藥次數(shù)減少，伴隨著對局部抗感染的要求提高。后來的結(jié)果表明，即便對于這種相對嚴(yán)苛的條件，A組不僅表現(xiàn)了與采用常規(guī)換藥方式的B、C組相似的術(shù)后切口炎癥情況(術(shù)后第2、7天瘙癢評分無明顯差異，無明顯需要干預(yù)的術(shù)后切口感染的病例)，更讓筆者意外的是，使用傷口拉合膠帶聯(lián)合夫西地酸軟膏的A組，其術(shù)后第2天切口細(xì)菌培養(yǎng)陽性率甚至低于B、C組。這一結(jié)果，可能與A組減少了縫線針眼處形成的繼發(fā)感染有關(guān)，是使用拉合膠帶對合表皮切口的另一優(yōu)勢，但尚需進(jìn)一步研究證實。而術(shù)后第7天切口細(xì)菌培養(yǎng)陽性率A、B組無差異，而兩組均優(yōu)于C組，提示在本研究中夫西地酸抗感染效果優(yōu)于莫匹羅星軟膏。其原因可能與夫西地酸屬窄譜抗生素軟膏，且滲透力強，對表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌十分敏感有關(guān)。

此外，術(shù)后切口的瘙癢，屬于患者常常會抱怨的術(shù)后不適情況之一。異常嚴(yán)重的切口瘙癢，可能導(dǎo)致患者有意無意的搔抓切口，造成對切口愈合的影響。不僅如此，有學(xué)者認(rèn)為，局部皮膚瘙癢可能與存在感染等情況有關(guān)，因此是有必要進(jìn)行監(jiān)測的指標(biāo)之一[2]。本研究中，三組均出現(xiàn)了患者在術(shù)后第7天較術(shù)后第2天瘙癢加重的情況。但細(xì)菌學(xué)檢查提示，潛在切口感染情況在好轉(zhuǎn)中。說明本研究中，局部術(shù)后切口的瘙癢，可能與局部切口潛在感染無關(guān)。但三組間無明顯差異，可能提示，是否使用傷口拉合膠帶，以及外用夫西地酸軟膏或是莫匹羅星軟膏，并不會影響術(shù)后瘙癢程度的差異。但形成術(shù)后切口瘙癢的具體原因，是否與局部瘢痕增生等因素有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究以證實。以上結(jié)論，僅為筆者推測，因本研究樣本量較小，尚需大樣本量的研究作進(jìn)一步確證。

總之，本研究表明，聯(lián)合傷口拉合膠帶及夫西地酸軟膏，對于顏面部術(shù)后切口的外觀改善、預(yù)防感染，具有良好的療效，值得進(jìn)一步研究及推廣。