虎紹麗，黃一殊，胡 莉

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胸外科，四川 成都 610072)

食管癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，多發(fā)于中老年男性，以進行性吞咽困難為典型癥狀，病因尚未完全闡明，可能與吸煙、飲酒、微量元素缺乏、不良飲食習(xí)慣等相關(guān)[1，2]。手術(shù)切除是目前食管癌主要治療方法，隨著電視胸腔鏡技術(shù)的完善，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)近年來已廣泛應(yīng)用于食管癌治療中，操作安全，患者術(shù)后恢復(fù)快，其地位已得到初步肯定[3]。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，胸腹腔鏡食管癌手術(shù)后患者呼吸功能常出現(xiàn)不同程度下降，部分患者甚至出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)效果。如何有效改善胸腹腔鏡食管癌手術(shù)患者呼吸功能已成為臨床關(guān)注的熱點問題[4]。本研究選取我院2017年2月至2018年1月120例胸腔鏡食管癌手術(shù)患者為研究對象，在術(shù)前分組采用不同呼吸訓(xùn)練方案結(jié)合心理干預(yù)，探討其對胸腔鏡食管癌手術(shù)患者肺部并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2017年2月至2018年1月120例胸腔鏡食管癌手術(shù)患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①食管癌診斷參考《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[5]，均經(jīng)手術(shù)病理證實；②TNM分期屬Ⅰ～Ⅱ期；③在我院接受胸腔鏡手術(shù)治療；④患者均了解本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能不全；②術(shù)前已存在呼吸系統(tǒng)疾??；③營養(yǎng)不良或肥胖者；④縱膈淋巴結(jié)明顯腫大；⑤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；⑥術(shù)前接受放化療者；⑦語言溝通障礙者。將納入患者按隨機數(shù)表法分為縮唇呼吸組、吹氣球組與呼吸訓(xùn)練器組，每組40例。縮唇呼吸組：男25例，女15例，年齡43～69歲[(56.22±10.14)歲]；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期30例；腫瘤部位：食管上段6例，食管中段28例，食管下段6例。吹氣球組：男27例，女13例，年齡41～70歲[(55.80±10.07)歲]；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期32例；腫瘤部位：食管上段5例，食管中段37例，食管下段8例。呼吸訓(xùn)練器組：男24例，女16例，年齡42～68歲[(56.01±10.09)歲]；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期33例；腫瘤部位：食管上段7例，食管中段36例，食管下段7例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2呼吸訓(xùn)練方案所有患者入院后均給予常規(guī)心理干預(yù)，由責(zé)任護士主動與患者溝通交流，建立良好護患關(guān)系，了解患者對食管癌與自身病情的認(rèn)知，傾聽其對胸腔鏡食管癌手術(shù)的感受，評估患者情緒反應(yīng)和困擾。進行一對一健康宣教，提高患者對食管癌認(rèn)知水平，降低對食管癌的恐懼感。講解心理情緒與疾病關(guān)系，鼓勵患者積極面對食管癌及胸腔鏡手術(shù)，減少負(fù)性情緒，提高呼吸訓(xùn)練依從性。對患者家屬進行心理輔導(dǎo)，指導(dǎo)家屬以合適態(tài)度與患者交流相處，避免過分保護或過度冷淡，鼓勵家屬與患者情感溝通，為患者心理康復(fù)創(chuàng)造良好家庭氛圍。三組在常規(guī)心理干預(yù)基礎(chǔ)上給予不同性呼吸訓(xùn)練方案。①縮唇呼吸：指導(dǎo)患者用鼻吸氣，呼氣時口唇為吹口哨狀，使氣體從縮攏的口唇緩緩呼出，呼吸時間比約為2∶1，縮唇大小由患者自行調(diào)整，注意深吸慢呼，每天練習(xí)3次，15 min/次。②吹氣球：選擇統(tǒng)一材質(zhì)氣球，容量在1000 ml左右，要求患者15 min內(nèi)吹起7個氣球，氣球直徑以15 cm為宜，可根據(jù)患者身體狀況與呼吸功能適當(dāng)增加氣球數(shù)，注意盡可能一次性緩慢吹大，每天練習(xí)3次，15 min/次。③呼吸訓(xùn)練器：采用三球式呼吸訓(xùn)練器，患者保持上半身直立坐姿，含住咬嘴緩緩?fù)職?，再快速用力吸氣，使呼吸?xùn)練器內(nèi)球體升起，保持上升狀態(tài)5 s左右后放開呼吸訓(xùn)練器，重復(fù)上述步驟，每天3次，15 min/次。

1.3觀察指標(biāo)①血氣分析：檢測患者干預(yù)前與術(shù)后7d動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(OI)。②呼吸訓(xùn)練依從性：參考相關(guān)文獻[6]評估患者呼吸訓(xùn)練依從性，完全依從：每天能夠按時按量完成呼吸訓(xùn)練目標(biāo)，每周呼吸訓(xùn)練次數(shù)達21次；不完全依從：未能每天完成目標(biāo)，每周呼吸訓(xùn)練次數(shù)在7～20次間；不依從：未能每天完成目標(biāo)，每周呼吸訓(xùn)練次數(shù)<7次。③術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：記錄患者術(shù)后呼吸機使用時間、留置引流管時間、住院時間。④肺部并發(fā)癥：統(tǒng)計術(shù)后肺炎、肺不張、呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采取率(%)表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。三組間血氣分析、比較采用重復(fù)測量的多因素方差分析，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05；三組間術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較采用單因素方差分析；三組間呼吸訓(xùn)練依從性、肺部并發(fā)癥對比進行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，組間兩兩比較采用卡方分割法檢驗，檢驗水準(zhǔn)α<=0.013。

2 結(jié)果

2.1三組呼吸訓(xùn)練依從性比較呼吸訓(xùn)練器組完全依從率顯著高于縮唇呼吸組與吹氣球組(P< 0.013)，后兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.013)。見表1。

表1 三組呼吸訓(xùn)練依從性比較 [n(%)]

①與吹氣球組比較，χ2=14.050，P< 0.013；②與縮唇呼吸組比較，χ2=6.275，P< 0.013

2.2三組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較呼吸訓(xùn)練器組呼吸機使用時間、住院時間顯著短于其他兩組(P< 0.05)，而留置引流管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。吹氣球組呼吸機與縮唇呼吸組之間上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

①與吹氣球組及縮唇呼吸組比較，P< 0.05

2.3三組血氣分析比較與干預(yù)前比較，三組術(shù)后7d PaO2、OI顯著降低，PaCO2顯著提高(P< 0.05)。三組間 PaO2、PaCO2、OI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

表3 三組血氣分析比較 (mmHg)

①與干預(yù)前比較，P< 0.05

2.4三組肺部并發(fā)癥比較縮唇呼吸組、吹氣球組與呼吸訓(xùn)練器組間肺部并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.782，P= 0.115)。見表4。

表4 三組肺部并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

胸腔鏡食管癌手術(shù)時間較長，易傷及周圍重要器官組織，加之患者營養(yǎng)狀況差，術(shù)后常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后最常見并發(fā)癥，不僅不利于患者術(shù)后康復(fù)，甚至可能對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[7～9]。目前臨床常用呼吸訓(xùn)練方法主要包括腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球等。腹式呼吸以膈肌運動為主，可以松弛休息輔助呼吸肌，協(xié)調(diào)膈肌和腹肌，增加呼吸時潮氣量，彌補胸式呼吸不足[10]?？s唇呼吸可以提高氣道內(nèi)壓，促進胸腔鏡食管癌手術(shù)患者肺組織術(shù)后復(fù)張，延長呼氣和吸氣時間，改善缺氧癥狀[11]。吹氣球原理與呼氣終末正壓通氣相似，可以幫助肺內(nèi)空氣向低壓支氣管擠壓，防止肺間質(zhì)水腫，有利于患者術(shù)后肺復(fù)張[12]。但上述呼吸訓(xùn)練方法均存在訓(xùn)練方法枯燥乏味，患者鍛煉依從性較差，呼吸訓(xùn)練動作掌握不準(zhǔn)確，加之無法準(zhǔn)確設(shè)定訓(xùn)練容量目標(biāo)，嚴(yán)重影響呼吸訓(xùn)練的效果。

呼吸訓(xùn)練器是一種理療輔助用品，可以幫助胸部手術(shù)后呼吸功能受損患者恢復(fù)呼吸肌耐力，促進咳嗽與排痰，預(yù)防肺部膨脹不全，增加肺部氣體交換。相較于上述呼吸訓(xùn)練方法，呼吸訓(xùn)練器具有明確容量刻度，有助于訓(xùn)練容量目標(biāo)設(shè)定，且操作簡便，不受姿勢限制，無需特殊學(xué)習(xí)，便于患者掌握，有效克服上述呼吸訓(xùn)練缺陷[13，14]。本研究顯示，呼吸訓(xùn)練器組完全依從率顯著高于縮唇呼吸組與吹氣球組，證實呼吸訓(xùn)練器相較于其他兩種呼吸訓(xùn)練方案，患者易于接受，更容易完成預(yù)設(shè)的呼吸訓(xùn)練目標(biāo)，另外患者在呼吸訓(xùn)練過程中，可以通過呼吸訓(xùn)練器隨時觀察到自身的進步，有利于增強患者康復(fù)自信心。本研究比較三種不同呼吸訓(xùn)練方案結(jié)合心理干預(yù)對胸腔鏡食管癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)呼吸訓(xùn)練器組呼吸機使用時間、住院時間顯著短于縮唇呼吸組與吹氣球組，提示呼吸訓(xùn)練器對縮短患者康復(fù)進程具有一定意義。胸腔鏡食管癌手術(shù)后肺部并發(fā)癥是患者預(yù)后不良甚至死亡的重要因素，常見術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺炎、肺不張、呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等[15]，本研究顯示，三組間肺部并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與納入樣本量較小等因素有關(guān)，需擴大樣本量進一步明確呼吸訓(xùn)練器對胸腔鏡手術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險的影響。

綜上，術(shù)前不同呼吸訓(xùn)練方案結(jié)合心理干預(yù)均可避免胸腔鏡食管癌手術(shù)后肺功能進一步下降，其中呼吸訓(xùn)練器可以提高患者依從性，縮短康復(fù)時間，具有一定優(yōu)勢。