毛 擎，吳淑華，李培芳，劉 斌

(安徽省立醫(yī)院 a.藥劑科；b.信息中心，安徽 合肥 230001)

自2010年4月衛(wèi)生部頒布了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》以來，靜脈藥物集中調(diào)配(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)成為我國醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的新趨勢和新熱點，但是PIVAS在我國仍處于探索與發(fā)展階段，各級醫(yī)院信息化程度差別很大[1，2]，許多方面有待改進(jìn)與完善[3，4]。我院醫(yī)囑審核在醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)進(jìn)行，靜脈用藥集中調(diào)配用的是智慧園科技開發(fā)的專業(yè)的PIVAS。藥師審核發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑通過信息平臺反饋給臨床，審核通過的靜脈用藥醫(yī)囑傳入PIVAS。運(yùn)行初期PIVAS應(yīng)用軟件與HIS的銜接問題，加之有些功能模塊是新開發(fā)或在原來的基礎(chǔ)上增加，使用過程中發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑審核相關(guān)功能無法滿足工作需求。為此，不斷追溯醫(yī)囑審核系統(tǒng)存在問題，針對具體問題，對醫(yī)囑審核相關(guān)功能進(jìn)行改進(jìn)與完善，包括功能模塊的增加、原有功能的改進(jìn)及細(xì)節(jié)的完善等。完善前后各項指標(biāo)與數(shù)據(jù)證實信息系統(tǒng)的改進(jìn)與完善確實取得了一些成效。現(xiàn)將體會與經(jīng)驗介紹如下。

1 資料與方法

1.1資料來源2016年5月至2017年5月醫(yī)囑審核數(shù)據(jù)來源于我院HIS；頭孢替安皮試結(jié)果數(shù)據(jù)來源于耳鼻科、咽喉科、呼吸科護(hù)理部的醫(yī)囑執(zhí)行單。

1.2方法追溯HIS醫(yī)囑審核功能的不足，結(jié)合工作需要提出改進(jìn)意見，參與調(diào)試與運(yùn)作，對改進(jìn)后的醫(yī)囑審核功能進(jìn)行描述分析；在HIS住院醫(yī)囑審核結(jié)果查詢統(tǒng)計項下，提取改進(jìn)前2016年5～10月與改進(jìn)后2016年12月至2017年5月不合理用藥醫(yī)囑，導(dǎo)出不合理用藥醫(yī)囑的Excel表，利用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法使用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1HIS系統(tǒng)醫(yī)囑審核存在的問題

2.1.1醫(yī)囑審核工作量大 ①我院PIVAS隸屬住院藥品調(diào)劑中心，原設(shè)想藥師進(jìn)行全醫(yī)囑審核，即對住院患者的靜脈用藥、口服用藥、霧化吸入等所有用藥進(jìn)行審核，審核通過的靜脈用藥傳入PIVAS，因此審方藥師每天要審核大約4000條/組醫(yī)囑。工作量大加之PIVAS下送藥品緊迫，時常有不合理用藥醫(yī)囑或錯誤用藥醫(yī)囑漏審而被調(diào)配的現(xiàn)象發(fā)生，不但資源浪費(fèi)而且存在安全隱患。②新醫(yī)囑與審核通過的長期醫(yī)囑無法區(qū)分，醫(yī)生開具醫(yī)囑，護(hù)士核對后傳入住院醫(yī)囑審核界面，藥師進(jìn)行用藥醫(yī)囑審核，由于新開具的醫(yī)囑和前一天審核通過的長期醫(yī)囑無法區(qū)分，藥師對前一天審核過的用藥醫(yī)囑反復(fù)審核，這種無效勞動浪費(fèi)審方藥師很多精力。如果信息系統(tǒng)將新醫(yī)囑與審核過的用藥醫(yī)囑加以區(qū)分，審方藥師可以把更多的精力放在提高審方質(zhì)量和PIVAS質(zhì)量控制方面，更利于促進(jìn)合理用藥。

2.1.2審方藥師在醫(yī)囑審核界面無法看到需要皮試藥品的皮試結(jié)果 《處方管理辦法》二十八條規(guī)定藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，其中有“規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定”。所以確認(rèn)需要皮試的藥品的皮試結(jié)果是藥師審方的一個重要方面，但是我院PIVAS運(yùn)行初期，審方藥師在審方界面看不到患者所用藥品的皮試結(jié)果，皮試結(jié)果陽性的藥品，醫(yī)生未及時停止或修改，PIVAS可能已經(jīng)調(diào)配，存在很大的安全隱患。

2.1.3住院醫(yī)囑審核統(tǒng)計查詢功能不完善 住院醫(yī)囑審核結(jié)果查詢模塊下有多種查詢功能，但是拒絕的不合理用藥醫(yī)囑的狀態(tài)(用藥醫(yī)囑是停止還是繼續(xù)執(zhí)行)，藥師無法知曉。

2.2改進(jìn)與完善后的HIS醫(yī)囑審核相關(guān)功能

2.2.1藥師只審核新開具的靜脈用藥醫(yī)囑 針對全醫(yī)囑審核和審核通過的長期醫(yī)囑反復(fù)審核導(dǎo)致的工作量大的現(xiàn)象，重新調(diào)整醫(yī)囑審核模式，傳入PIVAS的靜脈用藥醫(yī)囑與住院部藥品調(diào)劑中心的用藥醫(yī)囑分別傳送，并且對醫(yī)囑進(jìn)行過濾，審核通過的長期醫(yī)囑直接到PIVAS，藥師只審核新開具的靜脈用藥醫(yī)囑，但是可以調(diào)出該患者在用的所有用藥醫(yī)囑。這樣藥師把精力放在靜脈用藥新醫(yī)囑審核上，因為靜脈用藥引起的藥害事件比其他給藥途徑引起的藥害事件更多，更嚴(yán)重[5]。住院醫(yī)囑審核系統(tǒng)改進(jìn)與完善前，2016年5～10月平均每月審核醫(yī)囑122586組，不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率21.45%。系統(tǒng)改進(jìn)與完善后，2016年12月至2017年5月藥師平均每月審核靜脈用藥醫(yī)囑10103組，不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率50.57%，高于系統(tǒng)改進(jìn)前(P<0.05)。見表1。

2.2.2住院醫(yī)囑審核界面增加藥物皮試結(jié)果 針對審方藥師無法知曉需要皮試的藥品的皮試結(jié)果問題，審方藥師依據(jù)藥品說明書和相關(guān)文獻(xiàn)對我院需要皮試的藥品進(jìn)行梳理，通過信息系統(tǒng)進(jìn)行強(qiáng)制皮試，醫(yī)生開具醫(yī)囑時信息系統(tǒng)自動提示需要皮試，并且皮試結(jié)果在審方界面顯示。此舉措使我院藥物皮試更加規(guī)范，特別是頭孢菌素類藥品的皮試。不同廠家的同種頭孢菌素類藥品的說明書皮試要求不同，我院依據(jù)藥品說明書和文獻(xiàn)報道頭孢菌素類藥品皮試陽性較多的頭孢唑林鈉、頭孢替安、頭孢曲松和頭孢噻肟鈉舒巴坦進(jìn)行強(qiáng)制皮試[6]。運(yùn)行一段時間，發(fā)現(xiàn)頭孢替安的陽性率竟然達(dá)到10.6%。2017年1～3月對頭孢替安用量較大的科室進(jìn)行皮試結(jié)果統(tǒng)計，見表2。

表1 系統(tǒng)改進(jìn)前后醫(yī)囑審核結(jié)果比較

表2 2017年1～3月頭孢替安皮試結(jié)果

2.2.3完善住院醫(yī)囑審核結(jié)果查詢功能 完善后的住院醫(yī)囑審核結(jié)果查詢統(tǒng)計功能，增加了查詢條件與不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)狀態(tài)。拒絕的不合理用藥醫(yī)囑是干預(yù)成功與失敗一目了然，并且不合理用藥醫(yī)囑統(tǒng)計結(jié)果可以根據(jù)工作需要導(dǎo)出Excel表，利用Excel進(jìn)行各項統(tǒng)計分析，每月的不合理用藥醫(yī)囑分析，幾分鐘即可完成。不合理用藥醫(yī)囑分析是與臨床醫(yī)生進(jìn)行書面溝通的有力依據(jù)，是促進(jìn)合理用藥的重要手段。

2.2.4完善不合理用藥醫(yī)囑拒絕原因的維護(hù)功能藥師醫(yī)囑審核發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑，在不合理用藥原因項下填寫不合理用藥原因與建議反饋給醫(yī)生。起初不合理用藥原因項下只有常見的不合理用藥拒絕原因，如遴選藥物不適宜、溶媒選用不適宜、給藥劑量不適宜等。在實際工作中，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足審方需求，如溶媒選用不適宜，醫(yī)生依然不了解選用何種溶媒，不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率較低。為滿足醫(yī)囑審核需要，依據(jù)藥品說明書在HIS中固化出具體統(tǒng)一的拒審理由，保持同質(zhì)化，不同的藥師審方給出同樣的拒絕理由，如注射用奧沙利鉑只能用葡萄糖做溶媒，如果醫(yī)生開具注射用奧沙利鉑的溶媒不是葡萄糖，填寫不合理用藥原因時明確填寫“治療劑量的注射用奧沙利鉑只能加入250～500 ml 5%葡萄糖溶液”如便于醫(yī)生修改醫(yī)囑，提高醫(yī)生對藥師醫(yī)囑審核結(jié)果的信任，不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)成功率逐漸提高。不合理用藥原因維護(hù)功能非常便捷，直接調(diào)出藥品說明書把正確的理由復(fù)制粘貼即可，下次再遇到同樣的問題，可以隨時調(diào)用，節(jié)約醫(yī)囑審核用時，便于藥師與醫(yī)生溝通。

3 討論

3.1如何提高藥師審方效率與不合理用藥干預(yù)成功率利用信息技術(shù)將新醫(yī)囑與審核通過的長期醫(yī)囑進(jìn)行區(qū)分，藥師只審核新開具的靜脈用藥，審方工作量大大減輕；住院醫(yī)囑審核結(jié)果查詢功能的完善，使不合理用藥醫(yī)囑分析總結(jié)更加便捷，每月與臨床溝通的書面總結(jié)有理有據(jù)，更有說服力。因此幾個月的時間我院不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)成功率由原來的21.45%左右提高到50.57%，不合理用藥醫(yī)囑明顯減少。

3.2充分合理利用信息技術(shù)醫(yī)生工作站和醫(yī)囑審核均嵌入合理用藥監(jiān)測軟件。醫(yī)生錄入醫(yī)囑時，合理用藥監(jiān)測軟件可提供藥品說明書查詢，如果出現(xiàn)藥物用法用量、藥物配伍及相互作用等方面的不合理用藥時，系統(tǒng)給予提醒與警示[7]，醫(yī)生應(yīng)綜合考慮患者的臨床癥狀，對系統(tǒng)的提示引起足夠的重視。醫(yī)囑審核時合理用藥監(jiān)測軟件對醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)判斷，但是藥師不能完全依賴合理用藥軟件，如大多數(shù)溶媒用量不適宜，合理用藥軟件是不提示的，軟件提示的聯(lián)合用藥不適宜，藥師要綜合考慮患者的臨床指征與各項檢查、檢驗結(jié)果。藥師要加強(qiáng)藥學(xué)及相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，并且具有高度的責(zé)任心。相信隨著信息科技的迅猛發(fā)展，信息系統(tǒng)將成為人類得力助手。

3.3各軟件系統(tǒng)應(yīng)做到數(shù)據(jù)共享我院臨床用的是HIS，靜脈用藥集中配置用的是智慧園的PIVAS。靜脈用藥配置的收費(fèi)掃描和藥品減庫存在艙內(nèi)進(jìn)行，收費(fèi)掃描前，醫(yī)生停醫(yī)囑，系統(tǒng)提示醫(yī)囑停止，藥品費(fèi)用自動退回。收費(fèi)掃描后的醫(yī)囑無法退藥。HIS醫(yī)生工作站無法共享PIVAS的數(shù)據(jù)，醫(yī)生和護(hù)士無法知曉PIVAS系統(tǒng)輸液調(diào)配狀態(tài)，給醫(yī)生停醫(yī)囑帶來很多麻煩。期待各系統(tǒng)數(shù)據(jù)可以共享。

3.4合理用藥監(jiān)測軟件的不足我院合理用藥監(jiān)測軟件(Prescription Automatic Screening System，PASS)是四川美康研發(fā)，該軟件可實現(xiàn)醫(yī)囑預(yù)判斷，HIS醫(yī)囑審核可以在線查詢，患者病例、檢驗結(jié)果和檢查結(jié)果等，總之信息科技使藥師在醫(yī)囑審核時有效及時掌握患者信息和醫(yī)藥知識，對用藥醫(yī)囑做出合理判斷，以達(dá)到合理用藥的目的。但是合理用藥檢測軟件判斷的結(jié)果時常有誤，需要藥師做出進(jìn)一步判斷。如果藥師發(fā)現(xiàn)合理用藥檢測軟件確實存在某方面的錯誤或問題，可以對合理用藥檢測軟件進(jìn)行自定義功能，是不是醫(yī)囑審核更方便。

3.5充分協(xié)調(diào)可利用的信息資源可從源頭上杜絕部分醫(yī)療風(fēng)險 孢菌類藥品皮試問題一直困擾住臨床醫(yī)生與藥師，為減少頭孢菌素類藥物的用藥風(fēng)險，我院利用信息系統(tǒng)對某些頭孢菌素類藥物進(jìn)行強(qiáng)制皮試。有文獻(xiàn)報道頭孢菌素類藥物的皮試結(jié)果與藥物濃度無關(guān)[8]。頭孢替安皮試濃度為300～500 μg/ml[9]，我院頭孢替安皮試濃度選擇300 μg /ml，2017年1～3月頭孢替安的皮試結(jié)果陽性率達(dá)到10.6%，開始我院采用的是500 μg /ml的濃度，陽性率更高。我院頭孢替安皮試結(jié)果統(tǒng)計數(shù)據(jù)數(shù)量有限，但也預(yù)示著忽視頭孢菌素類藥物的皮試，存在很大風(fēng)險。充分協(xié)調(diào)可利用的信息資源可從源頭上杜絕部分醫(yī)療風(fēng)險。

醫(yī)囑審核是《處方管理辦法》、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)賦予于藥師的責(zé)任與權(quán)力。藥師審核發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑完全可以通過信息平臺反饋給醫(yī)囑醫(yī)生，實際工作中每一組不合理用藥醫(yī)囑藥師都要電話通知臨床醫(yī)生，有時聯(lián)系不到醫(yī)生，有時醫(yī)生忙得無暇顧及，或許對醫(yī)囑審核不夠重視。并且每月對不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計分析，以書面形式通知不合理用藥醫(yī)囑較集中的病區(qū)，但是同樣不合理用藥醫(yī)囑依然再次發(fā)生，令藥師困惑。但是通過不懈努力我院不合理用藥醫(yī)囑明顯減少。為更好地開展醫(yī)囑審核工作，促進(jìn)合理用藥，藥師要不斷加強(qiáng)藥學(xué)新知識的學(xué)習(xí)更要加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)知識與溝通技巧的學(xué)習(xí)。