袁世琳，康冬梅，張 丹

(成都市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610031)

母體基礎(chǔ)體重情況及孕期體重改變將直接影響母子兩代的健康。我國各地區(qū)巨大兒的發(fā)生率普遍增高，甚至已經(jīng)達(dá)到10%[1]。分娩巨大兒時各種產(chǎn)傷的發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也明顯增加。而更多的隨訪研究亦發(fā)現(xiàn)，巨大兒子代未來并發(fā)代謝相關(guān)疾病的概率明顯增加[2]。巨大兒是一個嚴(yán)重威脅母子兩代健康的圍產(chǎn)領(lǐng)域重要議題，本研究擬從妊娠結(jié)局出發(fā)，對比分析巨大兒和正常體重兒的母親的基礎(chǔ)體重情況及孕期體重改變，了解母體體重因素對分娩巨大兒產(chǎn)生的影響，為臨床在保證營養(yǎng)素均衡的前提下控制孕婦體重提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1～12月在成都市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科住院分娩的新生兒總計1650例。以出生時體重≥4 kg作為巨大兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中共分娩巨大兒96例，發(fā)病率為5.81%。最終納入37孕周≤分娩孕周≤42孕周，有完整的產(chǎn)前檢查資料及分娩記錄、單胎妊娠、分娩巨大兒的孕婦66例作為研究組。同時隨機(jī)抽取同期正常體質(zhì)量的新生兒110例作為對照組，正常體質(zhì)量參考標(biāo)準(zhǔn)為2.5～3.9 kg。研究經(jīng)成都市第三人民醫(yī)院倫理委員會討論通過。入選的孕婦在孕24～28周均行血糖檢測或糖耐量試驗，經(jīng)由中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組推薦的ADA標(biāo)準(zhǔn)診斷是否合并妊娠糖尿病(GDM)。確診GDM后即刻在營養(yǎng)門診開始針對GDM的飲食治療，血糖控制不佳者選擇胰島素治療控制。排除孕前即已經(jīng)診斷糖尿病者，排除妊娠期合并其它并發(fā)癥者，包括妊娠期高血壓、貧血等；多胎妊娠亦排除在外。所有符合條件的母親，研究人員向其充分告知研究的必要性及可能遇到的風(fēng)險，獲得產(chǎn)婦理解支持并簽署研究同意書后納入本研究。

1.2研究方法采集入選母親的住院資料和產(chǎn)檢資料，記錄孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、身高、孕前體重、孕期增重、孕周；充分了解并計算GDM、妊娠高血壓疾病、胎膜早破、羊水過少、羊水過多、臀先露、剖宮產(chǎn)、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)程異常、胎盤滯留、羊水渾濁、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒低血糖、新生兒膽固醇增多癥等常見妊娠并發(fā)癥及不良結(jié)局發(fā)生率；測量新生兒體質(zhì)指標(biāo)(新生兒出生剪短臍帶后立即進(jìn)行以下測量：出生體質(zhì)量、身長、頭圍)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法選用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。定量資料的統(tǒng)計學(xué)描述選用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，定性資料的統(tǒng)計學(xué)描述選用百分比；兩組定量資料間的比較選用t檢驗，兩組定性資料間的比較選用卡方檢驗(預(yù)測頻數(shù)小于5，需要分析Fisher精確檢驗！)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組母體一般資料比較兩組間母體年齡、身高、孕前體重、孕次、產(chǎn)次、孕周等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。巨大兒組產(chǎn)前體重及孕期增重較正常體重組增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組母體一般資料比較

2.2兩組GDM發(fā)生率比較巨大兒組母體患GDM者(包括妊娠期糖尿病及妊娠期糖耐量異常)有10人(15.2%)，正常體重組母體患GDM者有6人(5.5%)，巨大兒組母體并發(fā)GDM的概率較正常體重組母體顯著增加(巨大兒組15.2% vs 正常體重組5.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=4.693，P= 0.03。

2.3兩組其它妊娠并發(fā)癥發(fā)生率及妊娠結(jié)局比較

巨大兒組男嬰出生比例、羊水過多發(fā)病率、剖宮產(chǎn)率較正常體重組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。妊娠高血壓疾病、胎膜早破、羊水過少、臀先露等妊娠并發(fā)癥的發(fā)病率以及產(chǎn)程異常(包括活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長)、胎盤滯留、羊水渾濁、胎兒宮內(nèi)窘迫等常見妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組其它妊娠并發(fā)癥發(fā)生率及妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

2.4兩組新生兒體質(zhì)指標(biāo)比較巨大兒組新生兒體重、身長及頭圍均顯著大于體重正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組新生兒體質(zhì)指標(biāo)比較

3 討論

北京昌平地區(qū)展開的分析孕婦體重與新生兒疾病相關(guān)性的研究最終納入樣本量接近4000人，結(jié)果顯示孕期BMI增加大于6 kg/m2的孕婦發(fā)生巨大兒的概率大于孕期BMI增量小于6 kg/m2者[4]。本研究結(jié)果亦顯示，巨大兒組母體孕期增重較正常體重兒組明顯增加，闡述了孕期母體體重因素與新生兒疾病發(fā)病間的關(guān)系。孕期增重可引起母體代謝的改變，母體代謝的改變可導(dǎo)致巨大兒等新生兒疾病的發(fā)病率增加[5～8]。除了加強(qiáng)控制育齡婦女的體重，控制孕期增重亦是一個提高新生兒健康水準(zhǔn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

本次研究中巨大兒組母體體重增量更高，且并發(fā)GDM的母體更多，而羊水過多在巨大兒組發(fā)病率更高可能也與該組GDM發(fā)病率更高相關(guān)。GDM母親在分娩后隨年齡增長最終發(fā)展為2型糖尿病的概率增加，甚至，合并GDM的孕婦所分娩的巨大兒其血脂水平高于無合并癥孕婦所產(chǎn)的正常足月兒，母體自身糖代謝的障礙，甚至可影響到子代的脂代謝能力[9，10]，兩種代謝間可能存在相互聯(lián)系的機(jī)制。有效控制母體基礎(chǔ)體重及孕期增重，避免GDM的發(fā)生，對維護(hù)母體健康及促進(jìn)子代形成良好的代謝狀態(tài)具有戰(zhàn)略性意義。

既往研究指出，在動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)引導(dǎo)下，對GDM孕婦實施個性化的飲食和運動干預(yù)有益于平穩(wěn)的控制血糖[11～13]。Lu等[6]以及劉艷秋等[14]的研究亦發(fā)現(xiàn)，有針對性的飲食干預(yù)對并發(fā)GDM的孕婦是有效的。即通過個性化的飲食和運動處方，在確保營養(yǎng)供給充分的前提下，將體重增量控制在理想范圍內(nèi)，減少妊娠并發(fā)癥及新生兒疾病的發(fā)生。

本研究著重從孕期增重及并發(fā)GDM這兩個代謝性因素的角度闡述了母體代謝障礙對分娩巨大兒的影響。然而巨大兒是一個多因素共同作用的結(jié)果，包括基因、種族、分娩時產(chǎn)婦的年齡、分娩時的孕周、巨大兒分娩史、新生兒的性別都可能增加分娩巨大兒的概率[14]。分娩巨大兒時各種產(chǎn)傷的發(fā)生率、產(chǎn)后出血率及圍產(chǎn)期死亡率均增加，且巨大兒子代未來發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險亦增加，通過控制孕期體重增量可能減少巨大兒的發(fā)病率。另外對高度懷疑胎兒體重過重的孕婦必要時選擇剖宮產(chǎn)適時終止妊娠亦被認(rèn)為是有益于產(chǎn)婦和新生兒健康和安全的[15]。