林莉莉

(解放軍第95醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 莆田 351100)

妊娠期糖尿病是指妊娠前糖代謝正常，或伴有潛在糖耐量減退，于妊娠期才會(huì)出現(xiàn)的一種糖尿病，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，于2010～2012年我院妊娠期糖尿病發(fā)生率已經(jīng)由9%增長(zhǎng)到15%，而糖尿病孕婦中≥80%屬于妊娠期糖尿病，糖尿病合并妊娠者<20%[1，2]。有報(bào)道稱妊娠期糖尿病對(duì)母兒會(huì)產(chǎn)生不利影響，孕婦容易合并妊娠高血壓疾病、感染，出現(xiàn)難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷、繼發(fā)官縮乏力、產(chǎn)后出血、酮癥酸中毒，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)過速、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、胎兒發(fā)育受限，出現(xiàn)新生兒低血糖、紅細(xì)胞增多癥、新生兒呼吸窘迫綜合癥、新生兒心臟病等，故預(yù)防妊娠期糖尿病顯得格外重要[3，4]。我院堅(jiān)持遵循三級(jí)圍產(chǎn)保健理念，即一級(jí)對(duì)孕婦實(shí)施全面營(yíng)養(yǎng)宣教預(yù)防，二級(jí)產(chǎn)檢并予以個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，三級(jí)針對(duì)性治療妊娠期糖尿病，及時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制孕婦體重增加，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015年5月至2017年5月我院產(chǎn)科門診接受定期產(chǎn)檢并于我院分娩的適齡孕婦共2000例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單活胎；②年齡≥24歲，月經(jīng)周期正常，子宮發(fā)育正常，妊娠期明確；③無(wú)吸煙史、早孕期保胎史；④對(duì)本研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要臟器疾病及精神疾患；②合并子宮肌瘤、卵巢囊腫等良性腫瘤；③伴生殖道感染、免疫性疾病、代謝性疾病等內(nèi)科疾病史；④合并孕前糖尿病、甲狀腺功能合并癥。按照隨機(jī)數(shù)表法分為三組，其中普通組500例，予以普通產(chǎn)檢；交叉組500例，于建卡時(shí)未及時(shí)預(yù)防，產(chǎn)檢過程中發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)行三級(jí)圍產(chǎn)保健；實(shí)驗(yàn)組1000例，實(shí)施三級(jí)圍產(chǎn)保健理念。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組孕婦一般資料比較

1.2方法所有孕婦接受普通產(chǎn)檢，進(jìn)行體重、血壓、胎心等檢查，建卡時(shí)按既往彩超，核對(duì)孕周，行血常規(guī)、尿常規(guī)等常規(guī)檢測(cè)，予以產(chǎn)前篩查。孕24周行彩超檢查，行糖耐量篩查。囑孕婦前3d規(guī)律飲食，禁甜食或禁食。篩查前1d晚20：00后禁食、禁水，早上8：00到醫(yī)院行糖耐量檢查。妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)妊娠期糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)(2010年)》[5]，即口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(Oral glucose tolerance test，OGTT)正常值：空腹血糖值<5.1 mmol/L，服葡萄糖75 g后1 h血糖值<10.0 mmol/L，服葡萄糖75 g后2 h血糖值<8.5 mmol/L，任意一項(xiàng)血糖值異常即可確診。

1.2.1普通組 GDM患者予以口頭簡(jiǎn)單醫(yī)囑控制飲食及餐后運(yùn)動(dòng)，未進(jìn)行系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)宣教及個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等三級(jí)圍產(chǎn)保健。定期產(chǎn)檢，直到分娩。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 產(chǎn)檢同時(shí)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，實(shí)行三級(jí)圍產(chǎn)保?。孩僖患?jí)孕期營(yíng)養(yǎng)宣教預(yù)防，初診時(shí)基于多哈理論(Developmental Origins of Health and Disease，DOHAD)指引下，參考《中國(guó)孕期、哺乳期婦女和0～6歲兒童膳食指南》[6]，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教：①采用多樣化烹調(diào)方式，減少脂肪攝入，少吃甜食，進(jìn)食高蛋白低脂肪飲食，提高粗糧攝入量；②早餐時(shí)間7：00～8：00，點(diǎn)心、谷類低于正餐谷類，適當(dāng)攝入水果，堅(jiān)持少食多餐；③每天堅(jiān)持適量規(guī)律運(yùn)動(dòng)，如餐后散步0.5 h；②二級(jí)干預(yù)，詳細(xì)分析產(chǎn)檢報(bào)告，譬如胎兒大小、體重是否增加等，制定理想體重管理目標(biāo)及個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，指導(dǎo)其記錄每日飲食日記，定期產(chǎn)檢，觀察孕婦與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況，定期隨訪；③三級(jí)治療，診斷GDM后按營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生醫(yī)囑，行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療(Individualized medical nutrition therapy，MNT)：①合理控制總熱量。計(jì)算孕婦標(biāo)準(zhǔn)體重(Body Mass Index，BMI)，其中18.5≤BMI≤23.9為正常。參考《中國(guó)居民膳食寶塔》[7]，確保1～3個(gè)月孕早期不同體重指數(shù)妊娠期糖尿病孕婦熱能供給量平衡，其中孕中期(4～6個(gè)月)、孕晚期(7～9個(gè)月)熱量供給量每天分別增加627～863 kJ、863～1464 kJ；②合理調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。攝入蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物分別占總熱能的15%～20%、20%～30%、50%～60%。控制進(jìn)食精糖類食物，每日主食250～350 g，粗糧攝入增加≥1/5，其中蔬菜500 g(以綠葉菜為主)，低脂牛奶500 ml，魚、蛋、畜、禽、內(nèi)臟、海產(chǎn)各50 g。每人每日食鹽6 g，植物油攝入<25 g。每日供給6餐，合理分配總熱量，早餐10%→加餐10%→午餐30%→加餐10%→晚餐30%→睡前加餐10%，均于前一餐后2～3 h加餐，餐后散步0.5 h；③營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。前3d每日行血糖監(jiān)測(cè)，尿常規(guī)顯示酮體呈陰性，每周體重增加<0.5 kg，空腹血糖3.3～5.3 mmol/L，餐前、餐后2 h血糖分別小于5.6 mmol/L、6.7 mmol/L，則食譜總量無(wú)需調(diào)整。一旦飲食方案反復(fù)調(diào)整后仍未達(dá)理想血糖，需輔以胰島素治療。按產(chǎn)婦飲食喜好，采用食品交換份法，制定每日菜譜，發(fā)放各類食物交換表，告知其使用方法，使其在同類食物中自由選擇。每周監(jiān)測(cè)1d餐前與餐后2 h血糖，觀察宮高、體重等變化，直至分娩。

1.2.3交叉組 所有孕婦未在建卡時(shí)予以及時(shí)預(yù)防，于產(chǎn)檢過程中發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)予以三級(jí)圍產(chǎn)保健，方法同實(shí)驗(yàn)組一致。

1.3觀察指標(biāo)觀察三組孕婦體重狀況，分析妊娠期糖尿病發(fā)病率、治愈率，并統(tǒng)計(jì)妊娠期糖尿病治療后胰島素使用率、巨大兒、子癇前期、早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)發(fā)生率。巨大兒診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：若新生兒出生體重≥4000 g，即可確診為巨大兒。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；多組間對(duì)比采用多變量方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組孕婦體重情況比較實(shí)驗(yàn)組孕婦妊娠期總體重增加、每周增重、新生兒出生體重均顯著低于普通組、交叉組(P< 0.05)，交叉組上述指標(biāo)均顯著低于普通組(P< 0.05)，見表2。

表2 三組孕婦體重情況比較

#與普通組比較，P< 0.05；▲與交叉組比較，P< 0.05。

2.2三組孕婦妊娠期糖尿病發(fā)病率、治愈率比較實(shí)驗(yàn)組孕婦妊娠糖尿病發(fā)生率為9.00%(90/1000)，交叉組為13.00%(65/500)，普通組為15.00%(75/500)，其中實(shí)驗(yàn)組孕婦妊娠糖尿病發(fā)生率明顯低于交叉組、普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.756、12.257，P= 0.016、0.000)；交叉組妊娠糖尿病發(fā)生率與普通組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.831，P= 0.362)。交叉組與實(shí)驗(yàn)組均堅(jiān)持個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)膳食治療加胰島素可將血糖控制在合理范圍內(nèi)，其中實(shí)驗(yàn)組有效率為86.67%(78/90)，交叉組有效率為69.23%(45/65)；普通組接受常規(guī)治療，有效率為53.33%(40/75)。實(shí)驗(yàn)組治療有效率顯著高于交叉組、普通組(χ2=7.004、22.313，P= 0.008、0.000)，交叉組治療有效率與普通組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.689，P= 0.055)。

2.3三組妊娠期糖尿病治療后胰島素使用率與相關(guān)并發(fā)癥比較實(shí)驗(yàn)組胰島素使用率及巨大兒、子癇前期、早產(chǎn)兒發(fā)生率均顯著低于普通組、交叉組(P< 0.05)；交叉組胰島素使用率及巨大兒、子癇前期發(fā)生率顯著低于普通組(P< 0.05)。見表3。

表3 三組妊娠期糖尿病治療后胰島素使用率與相關(guān)并發(fā)癥比較 [n(%)]

▲與交叉組比較，P< 0.05；#與普通組比較，P< 0.05

2.4三組妊娠結(jié)局比較實(shí)驗(yàn)組自然分娩率顯著高于交叉組、普通組(P< 0.05)，且剖宮產(chǎn)率顯著低于交叉組、普通組(P< 0.05)；交叉組自然分娩率顯著高于普通組(P< 0.05)，且剖宮產(chǎn)率顯著低于普通組(P< 0.05)。見表4。

表4 三組妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

#與普通組比較，P< 0.05；▲與交叉組比較，P< 0.05

3 討論

有報(bào)道稱妊娠期糖尿病會(huì)增加孕產(chǎn)婦與圍生兒患病率、病死率，影響孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局[9]。究其根源，妊娠期婦女體內(nèi)伴特有代謝改變，妊娠中早期胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量明顯增加，而胎兒經(jīng)胎盤自母體輸送來(lái)的葡萄糖來(lái)獲取能量，故隨著孕周的增加，孕早中期孕婦體內(nèi)血漿葡萄糖水平逐漸降低；直至妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)(如雌激素、胎盤生乳素等)逐漸增加，導(dǎo)致孕婦對(duì)胰島素敏感性明顯下降，則需分泌大量胰島素維持正常糖代謝水平，一旦機(jī)體無(wú)法完成代償，則會(huì)引起血糖升高，誘發(fā)妊娠期糖尿病[10]。目前國(guó)內(nèi)未出現(xiàn)關(guān)于從預(yù)防、干預(yù)、治療全面研究妊娠期糖尿病的相關(guān)報(bào)道，但醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療該病研究報(bào)道較多，證實(shí)其為一項(xiàng)低成本、高效益的健康干預(yù)措施，能改善母兒結(jié)局[11]。而本文結(jié)合醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，推行三級(jí)圍產(chǎn)保健理念，取得了良好效果。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組孕婦妊娠期總體重增加、每周增重、新生兒出生體重均顯著低于普通組、交叉組，表明孕婦圍產(chǎn)期實(shí)施三級(jí)圍產(chǎn)保健理念，可合理控制孕婦妊娠期體重與新生兒體重。有報(bào)道稱孕期超重者一般體內(nèi)雌激素水平明顯上升，腎小管重吸收功能增強(qiáng)，會(huì)引起妊娠期高血壓、水鈉潴留；而脂肪組織增多會(huì)刺激胰島B細(xì)胞，促使單位胞膜面積胰島素受體下降，形成胰島素抵抗，引起血糖升高及空腹血糖、餐后血糖異常，增加巨大兒發(fā)生率[12]。本研究中，圍產(chǎn)期實(shí)施三級(jí)圍產(chǎn)保健，重點(diǎn)納入飲食、體重控制，產(chǎn)科醫(yī)師于建卡時(shí)大力宣傳DOHAD理論，行全面營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)宣教并制定營(yíng)養(yǎng)方案，按個(gè)體孕期理想體重、體重增長(zhǎng)情況，計(jì)算每日所需總能量，明確脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物三大營(yíng)養(yǎng)物供能比，確定谷類、乳類、蔬菜、豆類等主副食攝入量，能合理把控圍產(chǎn)期體重及營(yíng)養(yǎng)狀況[13]。Walsh等[14]表示每日設(shè)定合理能量攝入能預(yù)防體重增長(zhǎng)過重。同時(shí)，綜合膳食調(diào)查，采用生物阻抗原理獲得各大營(yíng)養(yǎng)素曲線行體重管理，幫助孕婦執(zhí)行體重、飲食計(jì)劃，可合理控制其妊娠期總體重與新生兒體重。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組妊娠糖尿病發(fā)生率明顯低于普通組、交叉組，堅(jiān)持個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)膳食治療加胰島素輔助治療后有效率顯著高于交叉組、普通組，且胰島素使用率及巨大兒、子癇前期、早產(chǎn)兒發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率明顯低于交叉組與普通組，證實(shí)孕婦圍產(chǎn)期實(shí)施三級(jí)圍產(chǎn)保健有助于降低妊娠期糖尿病發(fā)病率，提高其治愈率，改善母嬰結(jié)局。究其根源，圍產(chǎn)期實(shí)施三級(jí)圍產(chǎn)保健，優(yōu)勢(shì)如下：一是基于DOHAD理論指導(dǎo)下能減少妊娠期糖尿病發(fā)病率。劉佳[15]等也認(rèn)為強(qiáng)化DOHAD營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)圍產(chǎn)期婦女飲食能量攝入管理，能確保孕婦營(yíng)養(yǎng)能量攝入科學(xué)，提高母嬰健康水平，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后；二是基于營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生指導(dǎo)下，合理控制早餐時(shí)間，保證點(diǎn)心、谷類少于正餐谷類，能預(yù)防高高血糖生成指數(shù)食物混煮，而提倡采用多樣化烹調(diào)方式，控制吃甜食，利于減少脂肪攝入、避免或控制攝入反式脂肪；三是能及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)檢問題。經(jīng)詳細(xì)調(diào)查相關(guān)不良飲食習(xí)慣，全面分析產(chǎn)檢報(bào)告，并與產(chǎn)檢醫(yī)生直接溝通，能規(guī)避患者重復(fù)排隊(duì)，利于提高其依從性；四是能詳細(xì)分析血糖值偏高原因，糾正不良飲食習(xí)慣。明確空腹血糖高大部分與甜食水果攝入、早餐進(jìn)食晚有關(guān)，1 h、2 h血糖高分別與脂類攝入、主食攝入過多(或高血糖生成指數(shù)食物混煮)密切相關(guān)；五是重視全面營(yíng)養(yǎng)宣教、產(chǎn)檢過程中針對(duì)產(chǎn)檢問題及時(shí)干預(yù)、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療相結(jié)合，能有效減少胰島素使用率，降低子癇前期、早產(chǎn)、巨大兒發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率[16，17]。

本研究雖證實(shí)三級(jí)圍產(chǎn)保健理念在妊娠期糖尿病預(yù)防中具有重要的應(yīng)用效果，但由于不同區(qū)域人群飲食習(xí)慣、遺傳因素、先天因素均屬于妊娠期糖尿病危險(xiǎn)因素，而本文未全面探討孕期危險(xiǎn)因素對(duì)妊娠期糖尿病的影響，故今后仍需深入調(diào)查研究。

綜上，孕婦圍產(chǎn)期實(shí)施三級(jí)圍產(chǎn)保健利于減少妊娠期糖尿病發(fā)病率，改善母嬰結(jié)局。