曹曉琳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

肺結(jié)核是常見慢性傳染病，可致多臟器損傷，是全球性重要公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)統(tǒng)計，全球每年新發(fā)肺結(jié)核患者約1040萬，其中因疾病而死亡者約170萬[1]。我國是全球居第二位的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，近年來在結(jié)核病防治策略不斷優(yōu)化、推廣之下，我國肺結(jié)核發(fā)病率顯著下降，但防治形勢仍嚴(yán)峻[2]。呼吸衰竭是常見呼吸系統(tǒng)疾病，由呼吸功能不全發(fā)展而來，病死率高。近年來，肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭發(fā)生率呈逐年增高趨勢，是肺結(jié)核患者主要死因。研究表明，肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者死亡率顯著高于肺結(jié)核未并發(fā)呼吸衰竭患者[3]。如何改善肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭預(yù)后是臨床長期致力解決的難題，而相關(guān)影響因素至今仍不清晰。本研究回顧性分析113例肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者臨床資料，分析影響患者死亡的危險因素，以期為改善患者預(yù)后提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年2月至2017年3月我院肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者113例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合《結(jié)核病分類WS 196-2017》[4]中有關(guān)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；③并發(fā)呼吸衰竭，需行機械通氣治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺癌等惡性腫瘤者；②入住重癥監(jiān)護病房(ICU)24 h內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院(出院)者；③伴HIV感染者。

1.2方法收集患者臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、合并疾病[慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血壓、糖尿病等]、器官損害情況、登記分類、耐藥試驗結(jié)果、是否發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)、機械通氣時間、入ICU時急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(APACHE II)、入ICU時實驗室檢查[血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血乳酸]及血氣分析[pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)]。將入組患者根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組，對兩組臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；計量資料比較采用t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況113例患者，男77例(68.14%)，女36例(31.86%)，年齡18～86[(56.42±16.58)歲]。其中63例(55.75%)死亡，50例(44.25%)生存。

2.2死亡組與存活組臨床資料比較死亡組較生存組器官損害數(shù)目≥3個比例、多耐藥結(jié)核菌比例、HAP比例、機械通氣時間、入ICU時APACHE II評分、血乳酸明顯增高，入ICU時Hb、血清ALB及機械通氣24 h時pH明顯降低(P<0.05)。兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 死亡組與存活組臨床資料比較

2.3肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者預(yù)后影響因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，器官損害數(shù)目≥3個、多耐藥結(jié)核菌、HAP、機械通氣時間延長、入ICU時APACHE II評分、血清ALB、血乳酸均是肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者死亡的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

呼吸衰竭是導(dǎo)致肺結(jié)核患者死亡的重要原因。報道顯示，肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者即便轉(zhuǎn)入ICU救治，其死亡率仍高達(dá)53%～83%[5，6]。本研究中，113例患者，死亡63例，死亡率達(dá)55.75%，與相關(guān)報道接近，提示肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者死亡率較高，臨床應(yīng)加強干預(yù)。分析影響肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者死亡的危險因素，可為臨床防治提供指導(dǎo)，對改善患者預(yù)后有重要意義。

王孝微等[7]報道顯示，機械通氣時間延長、多耐藥、多肺葉受累、發(fā)生HAP是肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者死亡的影響因素。劉秋月等[8]研究表明，入ICU時APACHE II評分、血乳酸、血清CRP是影響肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者預(yù)后的危險因素。本研究顯示，器官損害數(shù)目≥3個、多耐藥結(jié)核菌、多肺葉受累、HAP、機械通氣時間及入ICU時APACHE II評分、血清ALB、乳酸、CRP均是肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者死亡的危險因素，與上述報道基本一致。

研究表明，多器官功能障礙綜合征與機械通氣患者死亡率密切關(guān)聯(lián)[9]。本研究顯示，死亡組器官損害數(shù)目≥3個比例明顯高于生存組，與既往報道類似。器官損害數(shù)目越多，患者越易出現(xiàn)多器官功能衰竭，預(yù)后往往更差，器官損害數(shù)目是影響肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者預(yù)后的危險因素。有研究顯示，與非多重耐藥結(jié)核桿菌患者相比，多重耐藥結(jié)核桿菌患者死亡率顯著增高[10]。多耐藥結(jié)核菌患者由于抗結(jié)核治療效果差，無法控制結(jié)核分枝桿菌繁殖，致使病程遷延，且長期抗結(jié)核治療產(chǎn)生的不良刺激，增加機體消耗，損害臟器功能，從而增加死亡風(fēng)險[11]。故多耐藥結(jié)核菌感染是肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者預(yù)后的危險因素。研究表明，HAP是機械通氣患者死亡率增高的重要原因[12]。本研究顯示，死亡組HAP發(fā)生率顯著高于生存組。發(fā)生HAP的患者影像學(xué)表現(xiàn)上多為肺葉受累者，炎癥往往受掩蓋，且由于缺乏典型癥狀，診治出現(xiàn)延誤，發(fā)現(xiàn)時多已錯失最佳治療時機，治療難度更大，死亡風(fēng)險因而增高。APACHE II評分是目前被廣泛應(yīng)用于ICU重癥患者病情評估的重要工具，能夠很好地反映患者病情嚴(yán)重程度。有報道指出，重癥肺炎存活患者隨著病程延長，APACHE II評分呈逐漸降低趨勢[13]。本研究中，死亡組APACHE II評分顯著高于生存組，提示APACHE II評分可用于預(yù)測肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者的預(yù)后。本研究顯示，死亡組機械通氣時間顯著高于生存組，提示機械通氣時間延長并不會提高搶救成功率，反而成為患者死亡的危險因素。機械通氣時間延長，難免會增加氣胸、呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，造成脫機困難，影響預(yù)后。肺結(jié)核屬于慢性消耗性疾病，患者常伴隨不同程度的營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增多，呼吸肌功能減弱，易致通氣障礙；此外，營養(yǎng)不良可致免疫低下，易并發(fā)其他感染，不利于預(yù)后。血清ALB是評價患者營養(yǎng)狀況的可靠指標(biāo)。本研究中，血清ALB在死亡組顯著降低，是患者死亡的危險因素，提示臨床應(yīng)加強對肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況干預(yù)。血乳酸是一種葡萄糖無氧代謝的重要產(chǎn)物，其水平能夠反映機體氧代謝狀況。本研究顯示，死亡組入ICU時血乳酸水平明顯高于生存組，提示通過監(jiān)測血乳酸水平有助于預(yù)測患者預(yù)后，與朱寶華等[14]報道類似。

綜上所述，肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者病死率較高，器官損害數(shù)目、多耐藥結(jié)核菌、HAP、機械通氣時間及入ICU時APACHE II評分、血清ALB、乳酸水平均是影響預(yù)后的危險因素，臨床應(yīng)根據(jù)這些因素優(yōu)化防治策略，以改善患者預(yù)后。