葉 春

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院血液透析中心，四川 成都 610072)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病(ESRD)患者常用腎臟替代療法，可有效延緩腎功能惡化，延長患者生存期。然而，在透析過程中常會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如導(dǎo)管感染、透析通路失功等，會影響治療效果，降低患者生活質(zhì)量[1]。因此，如何加強血液透析護理管理尤為重要，是臨床關(guān)注的熱點。FOCUS-PDCA程序是近年出現(xiàn)的一種新型持續(xù)質(zhì)量改進管理程序，被證實能夠改善護理質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生，已在臨床多個領(lǐng)域取得應(yīng)用[2]。MHD患者由于療程長、治療費用昂貴、并發(fā)癥多等因素，常會產(chǎn)生不同程度的負性心理，對心理治療有迫切需求[3]。本研究觀察FOCUS-PDCA程序配合支持性心理治療對血液透析患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年1～12月我院收治的204例MHD患者。納入標準：①均診斷為ESRD；②意識清晰，認知正常；③均行規(guī)律MHD治療，持續(xù)時間不少于3個月，3次/周，4小時/次，透析血流量為200～250 ml/min。排除標準：①伴心肝肺嚴重功能不全者；②既往有精神病史者；③惡性腫瘤患者；④伴有結(jié)核病等慢性消耗性疾病者。以2017年1～6月收治的94例MHD患者為對照組，以2017年7～12月收治的110例患者為觀察組。對照組男61例，女33例；年齡41～79歲[(56.28±11.36)歲]；文化程度：初中及以下36例，高中31例，大專及以上27例；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎37例，糖尿病腎病25例，高血壓腎病19例，其他13例；透析時間<1年34例，1～3年44例，>3年16例。觀察組男68例，女42例；年齡40～78歲[(55.68±12.43)歲]；文化程度：初中及以下44例，高中35例，大專及以上31例；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎40例，糖尿病腎病32例，高血壓腎病23例，其他15例；透析時間<1年42例，1～3年49例，>3年19例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法對照組予以透析常規(guī)護理，包括留置導(dǎo)管時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、穿刺部位護理、導(dǎo)管護理、對患者進行透析健康教育、營養(yǎng)干預(yù)等。觀察組予以FOCUS-PDCA程序管理及支持性心理治療，具體如下。

1.2.1FOCUS-PDCA程序管理 ①發(fā)現(xiàn)(find)：分析既往透析治療經(jīng)過，總結(jié)透析過程中各種并發(fā)癥發(fā)生的原因及影響透析療效的因素等；在與患者及家屬溝通過程中，了解其對MHD相關(guān)知識的掌握程度，對存在問題加以總結(jié)，予以針對性健康教育。②組織(organize)：成立由醫(yī)生、營養(yǎng)師及血液凈化?？谱o士等組成的質(zhì)量管理小組。③澄清(clarify)：明確現(xiàn)行的血液透析護理管理流程及規(guī)范。④理解(understand)：總結(jié)透析過程中各類并發(fā)癥發(fā)生原因及影響透析療效的相關(guān)因素。⑤選擇(select)：根據(jù)分析情況，并結(jié)合患者具體特征，制定個體化血液透析護理管理方案。⑥計劃(plan)：質(zhì)量管理小組對患者透析過程進行密切監(jiān)測，并結(jié)合患者自我反饋信息，及時組織小組會議制定透析管理計劃。⑦實施(do)：按照所制定計劃實施護理管理。⑧檢查(check)：定期查看計劃執(zhí)行情況，并結(jié)合患者反饋信息不斷發(fā)現(xiàn)透析治療過程中存在的問題，不斷改進。⑨執(zhí)行(act)：在血液透析護理管理中不斷強化對患者健康知識宣教，提高患者自我管理能力。

1.2.2支持性心理治療 ①社會學系療法：告知患者疾病發(fā)展階段，讓患者對自身狀態(tài)有初步了解，并讓其認識到所患疾病并非不治之癥，邀請成功治療患者現(xiàn)身說法，分享治療經(jīng)驗，增強患者對康復(fù)信息；向患者介紹MHD治療的意義、目的、安全性等，以取得患者配合。②注意力分散法：鼓勵患者在日常生活中積極開展娛樂活動，如觀影、唱歌等，盡可能回歸社會；透析治療過程中，指導(dǎo)患者通過聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，從而緩解其肉體痛苦及心理壓力。③家庭社會支持：MHD療程長，患者往往會自覺成為家庭及社會的負擔，而產(chǎn)生較大心理壓力，不愿與家人、朋友進行交流。醫(yī)護人員應(yīng)與患者家屬加強溝通，了解生活中可能會對患者產(chǎn)生消極影響的因素，盡可能避免。囑家屬給予患者包容、理解，予以情感支持，親人朋友的支持有助于患者焦慮抑郁情緒，促進患者心理健康。心理治療于透析治療期間進行，每周2次，每次40～50 min。

1.3觀察指標①透析療效及營養(yǎng)狀況：統(tǒng)計兩組尿素清除指數(shù)(KT/V)達標率(以Kt/V值為1.7～2.1為達標)，并應(yīng)用改良主觀綜合營養(yǎng)評估法(MQSGA)[4]評價患者營養(yǎng)狀況，得分越高表示營養(yǎng)狀況越差。②血管通路并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組血管通路并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括感染、血栓形成、內(nèi)瘺失功、狹窄等。③心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表(SAS)[5]、抑郁自評量表(SAS)[6]評價患者心理狀態(tài)；SAS、SDS量表均含有20個條目，評分越高表示患者焦慮抑郁情緒越嚴重；分別于干預(yù)前后各進行一次。④生活質(zhì)量：干預(yù)前后應(yīng)用簡明健康生活質(zhì)量量表(SF-36)[7]評價患者生活質(zhì)量，包括36個項目，8個維度，均以評分越高表示生活質(zhì)量越好。⑤滿意度：干預(yù)后調(diào)查患者對護理管理的滿意情況，以很滿意、滿意、不滿意進行評價，滿意度=(很滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1透析療效及營養(yǎng)評分比較觀察組KT/V達標率高于對照組，MQSGA評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組透析療效及MQSGA營養(yǎng)評分對比

2.2并發(fā)癥比較觀察組血管通路并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=7.705，P<0.05)，見表2。

2.3心理狀態(tài)比較干預(yù)前，兩組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組SAS、SDS評分相比干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組血管通路并發(fā)癥比較

表3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 (分)

a與干預(yù)前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05

2.4生活質(zhì)量比較干預(yù)前，兩組SF-36量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組SF-36量表各維度評分較干預(yù)前提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5護理滿意度比較觀察組護理滿意度高于對照組(χ2=5.483，P<0.05)，見表5。

表4 兩組干預(yù)前后SF-36量表評分比較 (分)

a與干預(yù)前比較，P<0.05；b與對照組比較，P<0.05

表5 兩組護理滿意度比較

3 討論

隨著血液透析技術(shù)及設(shè)備的不斷優(yōu)化，MHD的療效及安全性取得明顯改善，依靠MHD治療來維持生命的患者日益增多，然而醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的進步，并無法徹底杜絕透析過程中不良事件發(fā)生。如何加強護理管理、減少透析不良事件發(fā)生，對改善ESRD生存質(zhì)量尤為重要。研究表明，F(xiàn)OCUS-PDCA程序應(yīng)用于MHD患者管理中，能夠提高血液透析管理質(zhì)量[8]。有研究顯示，F(xiàn)OCUS-PDCA程序能夠降低MHD治療中空氣報警發(fā)生率，確保血液透析安全性[9]。

FOCUS-PDCA是由美國醫(yī)院組織提出的一種管理程序，具有系統(tǒng)性、針對性、持續(xù)性的特點，能夠優(yōu)化臨床護理管理[10]。本研究通過借鑒國內(nèi)外臨床先進經(jīng)驗，將FOCUS-PDCA應(yīng)用于MHD患者透析管理中，嚴格執(zhí)行發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查、執(zhí)行等9個步驟，做好并發(fā)癥原因分析，潛在風險總結(jié)，使的管理團隊動態(tài)了解存在問題，制定針對性策略，從而有助于透析質(zhì)量持續(xù)改進，以期延長患者生存期，提高患者生活質(zhì)量。本研究顯示，觀察組KT/V達標率明顯高于對照組，MQSGA評分及血管通路并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，表明FOCUS-PDCA程序管理能夠有效提高透析療效，改善患者營養(yǎng)狀況，且對對預(yù)防血管通路并發(fā)癥發(fā)生有較好效果，能夠提高透析安全性。

MHD對于患者而言是一種精神折磨，易引起患者出現(xiàn)情緒障礙。有報道顯示，MHD患者焦慮、抑郁發(fā)生率分別高達67.07%、51.06%[11]。負性情緒的產(chǎn)生不僅會降低患者治療依從性，還是影響透析療效及生活質(zhì)量的重要因素[12]。有效心理干預(yù)能夠緩解患者焦慮抑郁情緒，改善生活質(zhì)量[13]。本研究通過社會學系療法、注意力轉(zhuǎn)移法、家庭社會支持等方式對MHD患者進行支持性心理治療，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SAS評分、SDS評分均低于對照組，表明配合支持性心理治療能夠改善患者心理狀態(tài)。本研究還顯示，觀察組干預(yù)后SF-36量表各維度評分及護理滿意度均高于對照組；FOCUS-PDCA程序管理提高整體護理質(zhì)量，提高了透析療效，加之有效心理治療促進患者心理健康，從而有助于改善患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA程序配合支持性心理治療能提高透析療效，改善患者營養(yǎng)狀況，降低血管通路并發(fā)癥發(fā)生率，有助于改善MHD患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值較高。