劉 柳，蔣 超，王穎穎

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

腦梗死是威脅人類健康及生命的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)在臨床較為常見(腦血管疾病中占比達(dá)85%)，疾病發(fā)作時(shí)往往來勢兇險(xiǎn)、變化迅速，具有“三高”(高發(fā)病率、高致殘率、高病死率)的特點(diǎn)[1]。腦梗死的發(fā)病機(jī)制主要與小血管阻塞、凝血功能紊亂、局部嚴(yán)重炎性反應(yīng)及心源性栓子等因素有關(guān)，多種因素共同作用可誘發(fā)腦動(dòng)脈狹窄、堵塞或血栓形成，由此導(dǎo)致大腦局部供血中斷或血流不足從而引發(fā)腦組織缺血、壞死，最終引起神經(jīng)功能缺損[2]。近年來，隨著腦梗死患者人群不斷擴(kuò)大，由神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致的并發(fā)癥也越來越多，如腦卒中后抑郁、認(rèn)知功能障礙、血管性癡呆等，嚴(yán)重威脅患者身心健康[3]。因此，腦梗死的篩查、診治工作越來越受到臨床學(xué)者矚目，雖然反應(yīng)腦梗死病情的生化指標(biāo)眾多，但目前臨床常用于腦梗死的診斷指標(biāo)的敏感度、特異性都不高，幾乎均無法獨(dú)立診斷，而聯(lián)合檢測逐漸凸顯其優(yōu)勢。為此，本研究分析血清氧化低密度脂蛋白(oxygenized low density lipoprotein，ox-LDL)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)及脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)聯(lián)合檢測診斷腦梗死的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年5月至2018年3月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的120例腦梗死患者(病例組)，男75例(62.50%)，女45(37.50%)例，年齡42～78歲[58.79±11.26)歲]，體質(zhì)指數(shù)(BMI)22～29 kg/m2[(25.36±2.15)kg/m2]，發(fā)病時(shí)間3～72 h[(18.25±3.27)h]，吸煙史46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以不同程度的頭痛和(或)頭暈、視物模糊、口角歪斜、肢體無力、局部癱瘓等為臨床主要表現(xiàn)；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2014年確定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)過頭顱CT或MRI檢查確診；③有明確的腦梗死發(fā)病時(shí)間，發(fā)病時(shí)間窗<72 h；④血壓<180/110 mmHg；⑤患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①最近3個(gè)月有嚴(yán)重出血、外傷史；②診斷為帕金森氏病、帕金森疊加綜合征等其他神經(jīng)性疾病；③伴發(fā)意識(shí)障礙、神志不清、智能、語言理解困難或表達(dá)困難；④既往有精神病史；⑤嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，心肝腎肺功能障礙及凝血功能障礙；⑥惡性腫瘤及各種急性期的炎癥；⑦臨床資料不全。另選取同期入院體檢的健康中老年人50例為對(duì)照組，男27例(54.00%)，女23例(46.00%)，年齡40～75歲[(56.55±8.49)歲]，BMI 22～29 kg/m2[(24.79±2.33)kg/m2]，吸煙史18例。病例組與對(duì)照組的性別、年齡、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2神經(jīng)功能缺損評(píng)估依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[5]評(píng)估所有病例組患者神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS評(píng)分包括意識(shí)、面癱、感覺、凝視、視野、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、語言、忽視癥共11個(gè)條目，評(píng)分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重。參考文獻(xiàn)[6]確定輕度(NIHSS評(píng)分4～7分)、中度(NIHSS評(píng)分8～15分)、重度(NIHSS評(píng)分>15分)神經(jīng)功能缺損。

1.3指標(biāo)檢測病例組于確診時(shí)、對(duì)照組于體檢時(shí)采集空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血標(biāo)本，3000 r/min離心10 min處理后將血清凍存于-80 ℃冰箱待檢。全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀檢測血清 ox-LDL、Lp-PLA2水平，試劑盒分別來自于美國Rapidbio公司、天津康爾克生物科技有限公司；采用全自動(dòng)免疫分析儀檢測血清HCY水平，試劑來自于美國雅培公司。本研究血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2的檢測均采用美國BIORAD公司的質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)控。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，繪制受試者工作特征曲線(ROC)曲線分析血清Lp-PLA2、Hcy、UA水平診斷腦梗死的臨界值及評(píng)價(jià)診斷效能。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平比較病例組血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平高于對(duì)照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平比較

2.2不同程度神經(jīng)功能缺損患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平比較病例組輕、中、重度神經(jīng)功能缺損者分別為39例(32.50%)、53例(44.17%)、28例(23.33%)，其血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平輕度<中度<重度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 不同程度神經(jīng)功能缺損患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平比較

2.3血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平對(duì)腦梗死的診斷效能分析血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2診斷腦梗死的ROC曲線下面積分別為0.67(95%CI：0.536～0.915)、0.81(95%CI：0.641～0.955)、0.74(95%CI：0.823～969)，見圖l。通過ROC曲線分析血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2診斷腦梗死的臨界值分別設(shè)定為5695.72 μg/dl、18.45 μmol/L、169.85 ng/ml。三項(xiàng)指標(biāo)中，HCY單獨(dú)診斷腦梗死的靈敏度、特異性較高，分別為78.33%、90.00%，血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2聯(lián)合檢測診斷腦梗死的的靈敏度、特異度最高，分別為93.33%、100.00%。見表3。

表3 血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平對(duì)腦梗死的診斷效能分析 (%)

圖1 血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平診斷腦梗死的ROC曲線

3 討論

文獻(xiàn)[7，8]表明，動(dòng)脈粥樣硬化(AS)作為一種慢性炎癥性疾病，在腦梗死的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮舉足輕重的作用，腦梗死后炎癥反應(yīng)程度與腦損傷程度密切相關(guān)。人體在正常狀態(tài)下，體內(nèi)有著天然的內(nèi)源性抗氧化物，血液中的低密度脂蛋白正常存在，一般不會(huì)被氧化，而當(dāng)血管壁受到創(chuàng)傷時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性可隨之明顯增加，豐富的氧自由基亦隨之釋放，在向內(nèi)皮下聚集的過程中使低密度脂蛋白被氧化修飾成為ox-LDL。ox-LDL能夠激活多種血管壁細(xì)胞如樹突細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等，尤其可促使上皮細(xì)胞脫落，還可促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放出腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等多種細(xì)胞因子等，繼而產(chǎn)生系列炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，最終引起血管斑塊破裂與血栓形成[9]。張鶴等[10]的研究還指出，ox-LDL能夠通過刺激組織因子、血小板衍生生長因子及促凝因子形成，以及促進(jìn)生成血小板黏附聚集及形成血栓，最終加速動(dòng)脈粥樣硬化。本研究顯示病例組血清ox-LDL水平高于對(duì)照組患者，與上述分析相符。

同時(shí)，研究[11]顯示，血清HCY(肝臟合成和蛋氨酸代謝產(chǎn)生的硫氨基酸)的升高可引起多種生物反應(yīng)，如與低密度脂蛋白結(jié)合可形成泡沫細(xì)胞，促進(jìn)脂質(zhì)代謝紊亂及動(dòng)脈粥樣硬化形成；高HCY水平可通過刺激大量氧自由基產(chǎn)生引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，繼而加速血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、平滑肌細(xì)胞增殖、血管痙攣以及動(dòng)脈粥樣硬化；其還可通過促進(jìn)血栓調(diào)節(jié)因子的表達(dá)(如增加血小板聚集及纖維蛋白原的產(chǎn)生)而促使血栓形成等。Zhan等[12]的研究表明，血清HCY水平與腦梗死進(jìn)展呈正相關(guān)，主要原因?yàn)檠錒CY的增加直接或間接導(dǎo)致細(xì)胞粘附分子與趨化因子的表達(dá)，并誘導(dǎo)多種途徑促使動(dòng)脈粥樣硬化?？到ㄈA等[13]的報(bào)道指出，血液中HCY水平每增加3 μmol/L，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)增加19%。本研究顯示病例組患者血清HCY水平顯著高于對(duì)照組患者，亦與上述研究觀點(diǎn)具有一致性。

此外，本研究顯示病例組患者血清Lp-PLA2水平顯著高于對(duì)照組患者，提示Lp-PLA2亦可能參與腦梗死的發(fā)生。血清Lp-PLA2是由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分泌而產(chǎn)生，為一種新的動(dòng)脈粥樣硬化性炎癥標(biāo)志物，約80%的Lp-PLA2與低密度脂蛋白結(jié)合，剩余20%的部分主要與高密度脂蛋白等結(jié)合。在動(dòng)脈粥樣硬化病變中，Lp-PLA2可引起單核巨噬細(xì)胞主導(dǎo)的慢性炎癥，由此增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。另有薈萃分析[14]表明，血清中Lp-PLA2在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血管內(nèi)皮下可水解ox-LDL，產(chǎn)生可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的游離溶血卵磷脂與氧化游離脂肪酸。此外，Lp-PLA2介導(dǎo)的細(xì)胞因子及相關(guān)因子如腫瘤壞死因子、白介素、C反應(yīng)蛋白等可引起斑塊基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)顯著升高，繼而導(dǎo)致纖維帽因膠原纖維被降解而變薄，此時(shí)粥樣斑塊逐漸失去穩(wěn)定性甚至破裂，極易發(fā)生腦梗死。

進(jìn)一步分析，本研究還發(fā)現(xiàn)病例組輕、中、重度神經(jīng)功能缺損者分別為39例(32.50%)、53例(44.17%)、28例(23.33%)，其血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平輕度<中度<重度，與陳海云等[15]的結(jié)果類似。因此，設(shè)想其可能成為早期預(yù)測腦梗死發(fā)生的生物學(xué)指標(biāo)，可提高腦梗死的準(zhǔn)斷率。通過ROC曲線分析，血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2診斷腦梗死的臨界值分別為設(shè)定為5695.72 μg/dl、18.45 μmol/L、169.85 ng/ml，以此為依據(jù)，三項(xiàng)指標(biāo)中，HCY單獨(dú)診斷腦梗死的靈敏度、特異性較高，分別為78.33%、90.00%，提示HCY相比于ox-LDL、Lp-PLA2更能預(yù)測腦梗死，但其具體原因仍有待于進(jìn)一步探討。更值得關(guān)注的是，血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2聯(lián)合檢測診斷腦梗死的的靈敏度、特異度最高，分別為93.33%、100.00%，證實(shí)患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2聯(lián)合檢測診斷腦梗死具有較高的敏感度與特異性，有望提高腦梗死的診斷效能，主要原因可能為ox-LDL直接參與了炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，可引起血管斑塊破裂與血栓形成；HCY可加速動(dòng)脈粥樣硬化；Lp-PLA2可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使粥樣斑塊逐漸失去穩(wěn)定性甚至破裂等，均直接或間接促使腦梗死發(fā)生，因而三項(xiàng)指標(biāo)通過串聯(lián)診斷可進(jìn)一步預(yù)測腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，但本結(jié)論還需擴(kuò)大樣本量、多中心的研究進(jìn)一步論證。

總之，腦梗死患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平異常升高，且聯(lián)合檢測具有較高的敏感度與特異性，其可能成為早期預(yù)測腦梗死發(fā)生的生物學(xué)指標(biāo)。故建議臨床密切檢測患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平，及時(shí)采取干預(yù)措施。