劉 柳，蔣 超，王穎穎

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院神經內科，河南 鄭州 450052)

腦梗死是威脅人類健康及生命的神經系統(tǒng)疾病，急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)在臨床較為常見(腦血管疾病中占比達85%)，疾病發(fā)作時往往來勢兇險、變化迅速，具有“三高”(高發(fā)病率、高致殘率、高病死率)的特點[1]。腦梗死的發(fā)病機制主要與小血管阻塞、凝血功能紊亂、局部嚴重炎性反應及心源性栓子等因素有關，多種因素共同作用可誘發(fā)腦動脈狹窄、堵塞或血栓形成，由此導致大腦局部供血中斷或血流不足從而引發(fā)腦組織缺血、壞死，最終引起神經功能缺損[2]。近年來，隨著腦梗死患者人群不斷擴大，由神經功能缺損導致的并發(fā)癥也越來越多，如腦卒中后抑郁、認知功能障礙、血管性癡呆等，嚴重威脅患者身心健康[3]。因此，腦梗死的篩查、診治工作越來越受到臨床學者矚目，雖然反應腦梗死病情的生化指標眾多，但目前臨床常用于腦梗死的診斷指標的敏感度、特異性都不高，幾乎均無法獨立診斷，而聯(lián)合檢測逐漸凸顯其優(yōu)勢。為此，本研究分析血清氧化低密度脂蛋白(oxygenized low density lipoprotein，ox-LDL)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)及脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)聯(lián)合檢測診斷腦梗死的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年5月至2018年3月我院神經內科收治的120例腦梗死患者(病例組)，男75例(62.50%)，女45(37.50%)例，年齡42～78歲[58.79±11.26)歲]，體質指數(shù)(BMI)22～29 kg/m2[(25.36±2.15)kg/m2]，發(fā)病時間3～72 h[(18.25±3.27)h]，吸煙史46例。納入標準：①以不同程度的頭痛和(或)頭暈、視物模糊、口角歪斜、肢體無力、局部癱瘓等為臨床主要表現(xiàn)；②符合中華醫(yī)學會神經病學分會2014年確定的腦梗死診斷標準[4]，且經過頭顱CT或MRI檢查確診；③有明確的腦梗死發(fā)病時間，發(fā)病時間窗<72 h；④血壓<180/110 mmHg；⑤患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①最近3個月有嚴重出血、外傷史；②診斷為帕金森氏病、帕金森疊加綜合征等其他神經性疾病；③伴發(fā)意識障礙、神志不清、智能、語言理解困難或表達困難；④既往有精神病史；⑤嚴重的營養(yǎng)不良，心肝腎肺功能障礙及凝血功能障礙；⑥惡性腫瘤及各種急性期的炎癥；⑦臨床資料不全。另選取同期入院體檢的健康中老年人50例為對照組，男27例(54.00%)，女23例(46.00%)，年齡40～75歲[(56.55±8.49)歲]，BMI 22～29 kg/m2[(24.79±2.33)kg/m2]，吸煙史18例。病例組與對照組的性別、年齡、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2神經功能缺損評估依據美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[5]評估所有病例組患者神經功能缺損程度，NIHSS評分包括意識、面癱、感覺、凝視、視野、上肢運動、下肢運動、共濟失調、構音障礙、語言、忽視癥共11個條目，評分范圍為0～42分，分數(shù)越高，神經受損越嚴重。參考文獻[6]確定輕度(NIHSS評分4～7分)、中度(NIHSS評分8～15分)、重度(NIHSS評分>15分)神經功能缺損。

1.3指標檢測病例組于確診時、對照組于體檢時采集空腹狀態(tài)下靜脈血標本，3000 r/min離心10 min處理后將血清凍存于-80 ℃冰箱待檢。全自動酶聯(lián)免疫分析儀檢測血清 ox-LDL、Lp-PLA2水平，試劑盒分別來自于美國Rapidbio公司、天津康爾克生物科技有限公司；采用全自動免疫分析儀檢測血清HCY水平，試劑來自于美國雅培公司。本研究血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2的檢測均采用美國BIORAD公司的質控品作為室內質控。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析和處理數(shù)據。計量資料兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，繪制受試者工作特征曲線(ROC)曲線分析血清Lp-PLA2、Hcy、UA水平診斷腦梗死的臨界值及評價診斷效能。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平比較病例組血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平高于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平比較

2.2不同程度神經功能缺損患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平比較病例組輕、中、重度神經功能缺損者分別為39例(32.50%)、53例(44.17%)、28例(23.33%)，其血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平輕度<中度<重度，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 不同程度神經功能缺損患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平比較

2.3血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平對腦梗死的診斷效能分析血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2診斷腦梗死的ROC曲線下面積分別為0.67(95%CI：0.536～0.915)、0.81(95%CI：0.641～0.955)、0.74(95%CI：0.823～969)，見圖l。通過ROC曲線分析血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2診斷腦梗死的臨界值分別設定為5695.72 μg/dl、18.45 μmol/L、169.85 ng/ml。三項指標中，HCY單獨診斷腦梗死的靈敏度、特異性較高，分別為78.33%、90.00%，血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2聯(lián)合檢測診斷腦梗死的的靈敏度、特異度最高，分別為93.33%、100.00%。見表3。

表3 血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平對腦梗死的診斷效能分析 (%)

圖1 血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平診斷腦梗死的ROC曲線

3 討論

文獻[7，8]表明，動脈粥樣硬化(AS)作為一種慢性炎癥性疾病，在腦梗死的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮舉足輕重的作用，腦梗死后炎癥反應程度與腦損傷程度密切相關。人體在正常狀態(tài)下，體內有著天然的內源性抗氧化物，血液中的低密度脂蛋白正常存在，一般不會被氧化，而當血管壁受到創(chuàng)傷時，血管內皮細胞的通透性可隨之明顯增加，豐富的氧自由基亦隨之釋放，在向內皮下聚集的過程中使低密度脂蛋白被氧化修飾成為ox-LDL。ox-LDL能夠激活多種血管壁細胞如樹突細胞、內皮細胞、巨噬細胞、平滑肌細胞等，尤其可促使上皮細胞脫落，還可促使內皮細胞釋放出腫瘤壞死因子、白細胞介素等多種細胞因子等，繼而產生系列炎癥、應激反應，最終引起血管斑塊破裂與血栓形成[9]。張鶴等[10]的研究還指出，ox-LDL能夠通過刺激組織因子、血小板衍生生長因子及促凝因子形成，以及促進生成血小板黏附聚集及形成血栓，最終加速動脈粥樣硬化。本研究顯示病例組血清ox-LDL水平高于對照組患者，與上述分析相符。

同時，研究[11]顯示，血清HCY(肝臟合成和蛋氨酸代謝產生的硫氨基酸)的升高可引起多種生物反應，如與低密度脂蛋白結合可形成泡沫細胞，促進脂質代謝紊亂及動脈粥樣硬化形成；高HCY水平可通過刺激大量氧自由基產生引起氧化應激反應，繼而加速血管內皮細胞損傷、平滑肌細胞增殖、血管痙攣以及動脈粥樣硬化；其還可通過促進血栓調節(jié)因子的表達(如增加血小板聚集及纖維蛋白原的產生)而促使血栓形成等。Zhan等[12]的研究表明，血清HCY水平與腦梗死進展呈正相關，主要原因為血清HCY的增加直接或間接導致細胞粘附分子與趨化因子的表達，并誘導多種途徑促使動脈粥樣硬化?？到ㄈA等[13]的報道指出，血液中HCY水平每增加3 μmol/L，腦梗死風險增加19%。本研究顯示病例組患者血清HCY水平顯著高于對照組患者，亦與上述研究觀點具有一致性。

此外，本研究顯示病例組患者血清Lp-PLA2水平顯著高于對照組患者，提示Lp-PLA2亦可能參與腦梗死的發(fā)生。血清Lp-PLA2是由成熟的巨噬細胞和淋巴細胞分泌而產生，為一種新的動脈粥樣硬化性炎癥標志物，約80%的Lp-PLA2與低密度脂蛋白結合，剩余20%的部分主要與高密度脂蛋白等結合。在動脈粥樣硬化病變中，Lp-PLA2可引起單核巨噬細胞主導的慢性炎癥，由此增加腦梗死風險。另有薈萃分析[14]表明，血清中Lp-PLA2在動脈粥樣硬化斑塊血管內皮下可水解ox-LDL，產生可直接損傷血管內皮細胞的游離溶血卵磷脂與氧化游離脂肪酸。此外，Lp-PLA2介導的細胞因子及相關因子如腫瘤壞死因子、白介素、C反應蛋白等可引起斑塊基質金屬蛋白酶表達顯著升高，繼而導致纖維帽因膠原纖維被降解而變薄，此時粥樣斑塊逐漸失去穩(wěn)定性甚至破裂，極易發(fā)生腦梗死。

進一步分析，本研究還發(fā)現(xiàn)病例組輕、中、重度神經功能缺損者分別為39例(32.50%)、53例(44.17%)、28例(23.33%)，其血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平輕度<中度<重度，與陳海云等[15]的結果類似。因此，設想其可能成為早期預測腦梗死發(fā)生的生物學指標，可提高腦梗死的準斷率。通過ROC曲線分析，血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2診斷腦梗死的臨界值分別為設定為5695.72 μg/dl、18.45 μmol/L、169.85 ng/ml，以此為依據，三項指標中，HCY單獨診斷腦梗死的靈敏度、特異性較高，分別為78.33%、90.00%，提示HCY相比于ox-LDL、Lp-PLA2更能預測腦梗死，但其具體原因仍有待于進一步探討。更值得關注的是，血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2聯(lián)合檢測診斷腦梗死的的靈敏度、特異度最高，分別為93.33%、100.00%，證實患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2聯(lián)合檢測診斷腦梗死具有較高的敏感度與特異性，有望提高腦梗死的診斷效能，主要原因可能為ox-LDL直接參與了炎癥、應激反應，可引起血管斑塊破裂與血栓形成；HCY可加速動脈粥樣硬化；Lp-PLA2可損傷血管內皮細胞，促使粥樣斑塊逐漸失去穩(wěn)定性甚至破裂等，均直接或間接促使腦梗死發(fā)生，因而三項指標通過串聯(lián)診斷可進一步預測腦梗死風險，但本結論還需擴大樣本量、多中心的研究進一步論證。

總之，腦梗死患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平異常升高，且聯(lián)合檢測具有較高的敏感度與特異性，其可能成為早期預測腦梗死發(fā)生的生物學指標。故建議臨床密切檢測患者血清ox-LDL、HCY及Lp-PLA2水平，及時采取干預措施。