劉思偉，李元宏，雷華江，張 恂，田 恬，馬 靜，鄒冰玉

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072；2.成都市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610041)

單孔腹腔鏡根據(jù)入路的不同，可分為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)以及經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS)[1，2]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡可以期望“無瘢痕”的切口效果。單孔腹腔鏡首先在外科得到發(fā)展，尤其是在普通外科的手術(shù)應(yīng)用中[3～5]；目前婦科單孔腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，從較為簡單的附件手術(shù)[6，7]以及需要一定縫合技巧的子宮肌瘤剝除[8，9]，再到較為困難的子宮切除[10，11]均有大量應(yīng)用，甚至在婦科腫瘤手術(shù)當(dāng)中，也進行了一定嘗試[12，13]。但是單孔腹腔鏡開展所需的入路平臺以及其他設(shè)備價格昂貴，使其在廣大基層醫(yī)院難以開展。目前開展無入路平臺經(jīng)臍單切口腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的醫(yī)院及醫(yī)生很少，相關(guān)文獻也未見報道，本研究在沒有單孔腹腔鏡設(shè)備及其入路平臺的條件下，通過無入路平臺的經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)(transumbilical single-incision Laparoscopic Surgery，TU-SILS)來進行卵巢囊腫剝除。本文選取100例需行卵巢囊腫剝除的患者，分別采用無入路平臺的經(jīng)臍單切口腹腔鏡和傳統(tǒng)多孔腹腔鏡進行卵巢囊腫剝除，觀察臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年5月至2018年6月在四川省人民醫(yī)院以及成都大學(xué)附院婦產(chǎn)科診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢畸胎瘤、卵巢漿液性囊腺瘤、卵巢黏液性囊腺瘤的100例患者，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～40 歲；②術(shù)前診斷為卵巢畸胎瘤、卵巢漿液性囊腺瘤、卵巢黏液性囊腺瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等；③經(jīng)術(shù)前評估，無手術(shù)及麻醉禁忌證；④血HCG陰性；⑤除外盆腔深部內(nèi)膜異位癥；⑥既往無盆腹腔手術(shù)史；⑦通過術(shù)前超聲及查體評估，囊腫直徑不超過10 cm；⑧體重指數(shù)BMI不超過25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷非卵巢畸胎瘤、卵巢漿液性囊腺瘤、卵巢黏液性囊腺瘤以及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；②存在嚴(yán)重合并癥可能影響手術(shù)或麻醉開展；③存在明確手術(shù)或麻醉禁忌證；④血HCG陽性；⑤盆腔深部內(nèi)膜異位癥；⑥既往盆腹腔手術(shù)史；⑦通過術(shù)前超聲及查體評估，囊腫直徑超過10 cm；⑧體重指數(shù)BMI超過25 kg/m2。將所有的患者按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各50 例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法患者入院后完善相關(guān)檢查，術(shù)前1天進行腸道準(zhǔn)備，麻醉為氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。試驗組(無入路平臺TU-SILS組)：患者取膀胱截石位(無性生活者取平臥位)，使用傳統(tǒng)腹腔鏡穿刺器及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械，不使用單孔手術(shù)所需的入路平臺及設(shè)備。于臍部做2.5～3.0 cm皮膚切口(根據(jù)患者肚臍形態(tài)，可選擇不同形狀切口，如縱行切口、T型切口或弧形切口)，皮下臍部既有瘢痕組織以及周圍筋膜層不切開，氣腹針通過該瘢痕組織入腹并建立人工氣腹；直徑10 mm穿刺器于切口中央穿刺入腹，2個直徑5 mm穿刺器于切口兩端穿刺入腹。腹腔鏡手術(shù)剪與分離鉗配合，鈍銳相結(jié)合，完整剝除囊腫；對于活動性出血采用雙極點狀電凝或可吸收縫線縫合止血，減少對卵巢皮質(zhì)的破壞；可吸收縫合線縫合卵巢成型，縫合過程中不留死腔；囊腫放入取物袋自腔鏡孔取出?？晌站€逐層精細縫合切口并成型，生物膠水粘合皮緣，術(shù)畢。對照組(MPLS組)：腹部取臍部、反麥?zhǔn)宵c、臍部與反麥?zhǔn)宵c連線中點為穿刺點，建立氣腹后，分別將2個10 mm及1個5 mm穿刺器穿刺入腹，余步驟與試驗組相同。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，監(jiān)測患者水電解質(zhì)及酸堿代謝平衡，合理補液，術(shù)后1天開始進流質(zhì)飲食，并逐步過渡到正常飲食；鼓勵患者下床活動；術(shù)后12 h拔除尿管。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后病率(術(shù)后24 h以后連續(xù)2次相隔4 h體溫超過38 ℃，但無感染證據(jù)者)、術(shù)后肛門排氣時間。采用視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS) 進行術(shù)后切口疼痛評分[14]：0～10 分，術(shù)后對患者進行評分并記錄，0表示無痛，10 代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛在11 個數(shù)字中挑選1個數(shù)字代表疼痛程度。采用自制量表評價患者對腹部切口的滿意度：術(shù)后6周了解患者對腹壁傷口美容的滿意度，從非常不滿意到非常滿意分5級，非常不滿意為1 分，不滿意為2 分，一般為3 分，滿意為4 分，非常滿意為5 分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。試驗組術(shù)后肛門排氣時間及住院時間短于對照組，術(shù)后VAS評分低于對照組，患者對腹部傷口美容滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

3 討論

3.1無入路平臺經(jīng)臍單切口腹腔鏡卵巢囊腫剝除的優(yōu)勢單孔腹腔鏡手術(shù)僅通過臍部自然瘢痕進行手術(shù)可以幾乎不留瘢痕，美容效果遠勝傳統(tǒng)多孔腹腔鏡。根據(jù)我們的研究，利用現(xiàn)有腹腔鏡穿刺器以及其他設(shè)備進行無入路平臺經(jīng)臍單切口腹腔鏡卵巢囊腫剝除，是安全可行的，其美容效果可以媲美單孔腹腔鏡，并且更加經(jīng)濟，更適于在基層醫(yī)院推廣。無入路平臺TU-SILS與TU-LESS相同，均通過臍部單一的皮膚切口進行操作，縫合時用可吸收線逐層精細縫合切口并成型，生物膠水粘合皮緣，將切口隱藏于肚臍的天然瘢痕中，從而達到“無瘢痕化”，并發(fā)癥也會相應(yīng)減少，患者滿意度更高。

表2 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

本研究中，無入路平臺TU-SILS與MPLS組均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。提示新術(shù)式并未給患者帶來額外的副損傷，也并未延長手術(shù)時間。在其他指標(biāo)的比較中，試驗組住院時間更短，腸道恢復(fù)更快，術(shù)后VAS評分更低，患者對切口的滿意程度更高。其原因在于無入路平臺TU-SILS創(chuàng)傷更小，對盆腹腔干擾更小，術(shù)后粘連更少以及“無瘢痕”的效果。再者，無入路平臺TU-SILS無需購買昂貴的單孔腹腔鏡設(shè)備及材料，僅利用現(xiàn)有腹腔鏡設(shè)備即可，相較于單孔腹腔鏡，醫(yī)院開展成本低，患者手術(shù)費用降低，其經(jīng)濟優(yōu)勢明顯。

3.2無入路平臺經(jīng)臍單切口腹腔鏡卵巢囊腫剝除的難點及局限性無入路平臺TU-SILS卵巢囊腫剝除的難點及局限性主要體現(xiàn)在器械的相互干擾上，所有器械均通過臍部1個皮膚切口進入腹腔，違背了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的三角分布原則，存在單孔或單切口手術(shù)特有的“筷子效應(yīng)”，使得術(shù)者的操作極困難；再者，單切口腹腔鏡是直線視野，鏡頭與手術(shù)器械也存在相互干擾，術(shù)者難以獲得舒適的視野[15]。在此基礎(chǔ)上，無入路平臺TU-SILS難度更加提升，除了鏡頭與器械互相干擾，同一切口內(nèi)的3個穿刺器也會和鏡頭與器械互相干擾；再者，無入路平臺TU-SILS不使用可彎曲的單孔手術(shù)專用器械，只有傳統(tǒng)直桿器械可用，對于手術(shù)思路、手術(shù)技巧要求更高。

在充分考慮上述無入路平臺TU-SILS卵巢囊腫剝除難點的基礎(chǔ)上，病例的嚴(yán)格選擇十分重要，否則會進一步導(dǎo)致手術(shù)的難度和風(fēng)險增加。盆腹腔手術(shù)史可能導(dǎo)致盆腔粘連嚴(yán)重；囊腫過大可能導(dǎo)致可操作空間更加狹小；過于肥胖可能導(dǎo)致器械的靈活性及準(zhǔn)確性大大下降；腹腔內(nèi)脂肪過多可導(dǎo)致手術(shù)術(shù)野狹小，上述因素均可能導(dǎo)致無入路平臺TU-SILS達不到預(yù)期手術(shù)目的，中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡手術(shù)甚至中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險大大增加，發(fā)生術(shù)中副損傷以及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險也會大大增加。

我們開展的無入路平臺TU-SILS主要集中在良性的附件及子宮手術(shù)。目前國內(nèi)外均有開展單孔腹腔鏡婦科惡性腫瘤手術(shù)的報道[16～18]，并且我們也已開展數(shù)例無入路平臺TU-SILS廣泛子宮切除、盆腔淋巴結(jié)清掃、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃以及早期卵巢癌的分期手術(shù)，但難度過高，用時過長。故我們認為，具有豐富的婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)生在熟練掌握無入路平臺TU-SILS技術(shù)的情況下，采用該術(shù)式開展婦科惡性腫瘤手術(shù)是可行的；但一味追求瘢痕的美觀甚至“無瘢痕”，人為提高婦科腫瘤手術(shù)的難度，增加術(shù)者及患者的風(fēng)險，是不適宜的。

綜上所述，無入路平臺經(jīng)臍單切口腹腔鏡卵巢囊腫剝除是一種安全、可行、經(jīng)濟，適于在基層醫(yī)院推廣的手術(shù)方式，可以達到與單孔腹腔鏡一樣滿意的美容效果和無瘢痕的手術(shù)目的，且更容易為患者所接受。