汪 旭，尹樹(shù)君，2，金琦智，2，馬玉靖，2，董 科

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院外二科，四川 成都 610072；2.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000)

腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)現(xiàn)今已被認(rèn)為是治療膽總管結(jié)石最主要的方法。LCBDE術(shù)后膽道處理的方法目前主要是膽總管行一期直接縫合或T管引流，這兩種方法均有一定的療效及優(yōu)勢(shì)，但到底選擇哪一種方式還存在較大爭(zhēng)議。本研究對(duì)四川省人民醫(yī)院2017年1月至2018年1月收治的因膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的100例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討膽總管一期縫合的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2017年1月至2018年1月因膽囊結(jié)石合并單純肝外膽管結(jié)石并行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的100例患者，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽總管結(jié)石，伴或不伴膽囊結(jié)石；②膽總管直徑大于8 mm；③兩組患者既往均無(wú)上腹部手術(shù)史；④無(wú)心肺疾患或其他影響手術(shù)的疾病。根據(jù)手術(shù)方式不同，其中行T管引流40例(T管引流組)，行膽總管一期縫合60例(一期縫合組)，兩組患者性別、年齡、膽總管直徑、總膽紅素水平等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法常規(guī)全身麻醉，氣管插管，建立CO2氣腹，壓力設(shè)為15 mmHg，按照經(jīng)典LC四孔法建立Trocar，暴露膽囊三角，用可吸收生物夾夾閉膽囊動(dòng)脈，游離膽囊管與周圍組織的粘連，并夾閉膽囊管，向右上方牽引膽囊方便以暴露膽總管。使用電凝勾縱行切開(kāi)膽總管前壁少許組織，再用剪刀擴(kuò)大切口至1.0～1.5 cm，根據(jù)結(jié)石大小可適當(dāng)延長(zhǎng)切口。使用膽道鏡及取石網(wǎng)取凈膽總管內(nèi)結(jié)石，探查確定十二指腸乳頭通暢。T管縫合組：根據(jù)膽總管直徑靈活選擇T管的大小，置入T管后用可吸收線間斷縫合膽總管切口，確保T管固定穩(wěn)妥且無(wú)膽汁滲漏。一期縫合組：4-0抗菌微喬縫合膽總管切開(kāi)口，仔細(xì)檢查創(chuàng)面有無(wú)膽汁滲漏。兩組均放置血漿引流管均于溫氏孔。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后膽漏發(fā)生率及住院費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。一期縫合組患者在手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及費(fèi)用上均低于T管引流組(P< 0.05)。兩組患者均有膽漏發(fā)生，對(duì)照組1例(2.5%)，觀察組2例(3.3%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，經(jīng)過(guò)3-5天充分的血漿引流管引流后和oddis括約肌解禁治療，均治愈。兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后情況比較

3 討論

腹腔鏡下膽總管探查術(shù)后安置T管引流，是傳統(tǒng)的膽總管結(jié)石治療方法。留置T管后不可避免的出現(xiàn)了消化液及電解質(zhì)的丟失，可導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂、厭食、消化功能紊亂等，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，也會(huì)提高膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)[1]。而且患者出院后T管的護(hù)理、夾閉與開(kāi)放、返院造影、拔管等相關(guān)問(wèn)題以及長(zhǎng)期帶管帶來(lái)的不適，極大影響患者的治療效果，甚至嚴(yán)重者在竇道未形成時(shí)不慎拔出T管，會(huì)引起膽汁性腹膜炎而危機(jī)生命[2，3]。相關(guān)研究表明T管引流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)15.3%，拔除T管時(shí)發(fā)生膽瘺的概率高達(dá)19%[4～6]。本研究中T管引流組只有1例發(fā)生膽瘺，發(fā)生率為2.5%，經(jīng)4～5 d充分引流后消失，膽瘺發(fā)生率極低，當(dāng)然其原因可能也與病例數(shù)較少、入組患者的選擇及術(shù)者熟練的腹腔鏡操作技術(shù)有關(guān)。

本研究顯示，LCBDE術(shù)后一期縫合膽總管是安全可行的，有利于減少手術(shù)時(shí)間，減少患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低了患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[7～9]。雖然一期縫合有許多的優(yōu)勢(shì)，但是到目前為止并不能完全取代T管引流。我們的經(jīng)驗(yàn)是：膽總管直徑大于8 mm、術(shù)中膽道鏡探查膽管結(jié)石已經(jīng)取凈、膽總管管壁未見(jiàn)明顯炎性水腫、術(shù)中膽道鏡探查Oddi括約肌功能正常，滿足以上所有條件者可行一期縫合。多項(xiàng)研究[10，11]表明，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，一期縫合是安全可行的。同時(shí)，術(shù)中所有操作動(dòng)作應(yīng)該輕柔，縫合打結(jié)力度適中，縫完后以干紗布輕壓切口證實(shí)無(wú)膽瘺，腹腔引流管應(yīng)妥善放置并固定。

總之，LCBDE術(shù)后膽總管一期縫合是安全可行的，可以縮短手術(shù)時(shí)間和患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少了患者住院時(shí)間與住院費(fèi)用，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，提高了圍手術(shù)期患者的生存質(zhì)量。