劉春艷，龍 佩，朱 薇

(四川大學華西廣安醫(yī)院檢驗科，四川 廣安 638000)

手足口病(HFMD)好發(fā)于兒童，特別是<5歲，其發(fā)生與腸道病毒感染有關(guān)，輕者出現(xiàn)發(fā)熱、口腔黏膜潰瘍等癥狀，重者引發(fā)心肌炎、無菌性腦膜炎等，進展快，甚至造成小兒死亡[1，2]。早診斷HFMD對疾病轉(zhuǎn)歸、改善患兒預后有重大意義。心肌被認為是腸道病毒最易侵犯組織之一，但臨床實際HFMD合并心肌損傷早期并無特異性癥狀，易忽略心肌評估，影響治療[3]。本研究分析血清肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸轉(zhuǎn)氨酶(LDH)對小兒HFMD的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年1月至2018年4月我院收治的HFMD患兒85例(觀察組)。納入標準：①符合HFMD診斷標準[4]；②表現(xiàn)出發(fā)熱、皮疹癥狀；③年齡6個月至8歲；④監(jiān)護人陪伴下配合完成相關(guān)檢查；⑤資料完整。排除標準：①有血液疾病史；②先天性心臟??；③非本院診治患兒；④采血時間不合理者；⑤既往有心肌損傷相關(guān)疾病史。依據(jù)病情嚴重程度分亞組：重癥組(合并腦炎、肺水腫等單一或多種并發(fā)癥)32例，男19例，女13例，年齡(3.62±1.58)歲，體重(13.18±1.59)kg，病程(3.25±1.14)d；普通組53例，男30例，女23例，年齡(3.57±1.60)歲，體重(13.16±1.64)kg，病程(3.40±1.16)d。選擇同期健康體檢兒童40例為對照組，男21例，女19例，年齡(3.60±1.55)歲，體重(13.20±1.54)kg。各組性別、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2方法觀察組、對照組分別在入院次日、體檢當天清晨空腹采集靜脈血3 ml，以3000 r/min離心5 min，血清分離后(均不存在溶血情況)-70 ℃冰箱內(nèi)保存。通過全自動生化分析儀(日立7600)檢測血清LDH水平，試劑盒均由邁克公司提供；化學發(fā)光分析儀(貝克曼庫爾特ACCESS2)檢測血清CK-MB、cTnI水平，配套試劑盒，嚴格按照說明書操作。正常參考范圍：cTnI水平0.1 μg/L以下，CK-MB水平0～25 U/L，LDH水平114～240 U/L[5]。上述指標檢測值≥參考范圍上限值判斷陽性。cTnI和(或)CK-MB水平上升，心電圖存在顯著異常或超聲心動圖顯示心臟擴大判斷為心肌損傷。

1.3觀察指標①重癥組、普通組與對照組血清cTnI、CK-MB、LDH水平；②觀察組與對照組cTnI、CK-MB、LDH陽性結(jié)果，三者聯(lián)合檢測中任一陽性判斷為陽性，三者均為陰性則判斷為陰性；③cTnI、CK-MB、LDH水平之間的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用方差分析及LSD-t檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1各組血清cTnI、CK-MB、LDH水平比較重癥組及普通組血清cTnI、CK-MB、LDH水平高于對照組，且重癥組高于普通組(P< 0.05)。見表1。

表1 各組血清cTnI、CK-MB、LDH水平比較

*與對照組比較，P< 0.05；#與普通組比較，P< 0.05

2.2各組cTnI、CK-MB、LDH陽性檢出情況比較

觀察組cTnI、CK-MB、LDH陽性率、聯(lián)合檢測陽性率均高于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 各組血清cTnI、CK-MB、LDH陽性結(jié)果比較 [n(%)]

2.3相關(guān)性分析血清cTnI與CK-MB、LDH水平均呈正相關(guān)性(P< 0.05)。見表3。

表3 血清cTnI與CK-MB、LDH水平的相關(guān)性分析(r)

3 討論

HFMD主要由腸道病毒71(EV71)、科薩奇病毒A16型引發(fā)，多通過飛沫或糞-口傳播，部分也能經(jīng)由皮膚接觸感染，病毒不同型之間不存在交叉免疫情況[6]。HFMD為自限性疾病，大部分患兒好轉(zhuǎn)，少部分患兒出現(xiàn)心肌炎等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。相關(guān)報道稱，HFMD患兒易合并心肌損害，增加心肌炎等發(fā)生風險，威脅患兒生命[7]。為此早期診斷HFMD患兒心肌損害情況至關(guān)重要。

心肌酶即心肌細胞內(nèi)酶總稱，心肌細胞損害后會提高其膜通透性，心肌酶隨之釋放到血液中，血液中相關(guān)酶水平上升。為此認為早期檢測血清心肌酶對心肌損傷評估有重要作用。常見心肌酶譜指標有CK-MB、LDH等，其中CK-MB在心肌細胞中大量存在，正常生理條件下體內(nèi)血清CK-MB水平極低，一旦心肌損害CK-MB便會大量進入血液中，可見早期檢測血清CM-MB水平對心肌損害判斷特異度較高，被稱之為心肌特異性同工酶。同時CM-MB生物半衰期不長(血液中CK-MB持續(xù)上升時間通常4～8 h)，約7d便會恢復正常，為此需嚴格把握CM-MB檢測時機[8]。LDH在人體多種組織細胞內(nèi)分布，相比CK-MB診斷心肌損害特異度不高，但該指標半衰期較長。肌鈣蛋白為球形分子，包括T、C、I共3個亞單位，構(gòu)成cTnT、cTnC、cTnI。三者中cTnI只在心臟中分布，僅3%cTnI在肌漿內(nèi)游離，其他的與cTnT、cTnC結(jié)合形成肌鈣蛋白復合體，在肌原纖維上固定[9]。心肌細胞正常時cTnI對細胞膜不能穿透，一旦心肌損傷，在心肌細胞質(zhì)內(nèi)游離的cTnI便會快速釋放至血液中，且血清中cTnI水平上升較早(4～6 h便開始上升)且持續(xù)時間長(18～24 h至高峰，1周內(nèi)水平仍較高)，約14 d下降到正常范圍，對心肌損害早期診斷特異度高[10，11]。同時cTnI診斷心肌損傷敏感度較高，心肌輕度損害時血清cTnI水平便顯著上升。蔡德建等[12]研究發(fā)現(xiàn)相比健康體檢人員，HFMD患兒血清CK-MB、cTnI水平均顯著高。王海軍[13]研究發(fā)現(xiàn)重癥HFMD患兒cTnI、CM-MB、LDH水平相比普通HFMD、健康體檢兒童均顯著高，認為上述指標聯(lián)合檢測除了敏感診斷HFMD患兒心肌損傷外，還有利于疾病病情嚴重程度判斷，以早期干預，改善患兒預后。本研究結(jié)果顯示相比健康體檢兒童、HFMD普通患兒，重癥HFMD患兒血清cTnI、CK-MB、LDH水平均顯著高，HFMD患兒易出現(xiàn)心肌損傷，同時可反映出血清cTnI、CK-MB、LDH水平可能判斷HFMD病情嚴重程度。目前關(guān)于HFMD患兒血清心肌酶、cTnI上升機制尚不明確，可能包括腸道病毒對心肌細胞直接影響，造成心肌炎性反應，或心肌細胞壞死；HFMD發(fā)生后對患兒免疫功能影響，加重心肌損害，提高細胞膜通透性，進而促使心肌酶釋放到血液中。湯淑斌等[14]研究發(fā)現(xiàn)HFMD患兒合并心肌損害率高達58.75%，其中血清CK-MB檢測陽性率比cTnI顯著高。認為血清CK-MB診斷HFMD心肌損害敏感度高。本研究結(jié)果顯示HFMD患兒血清cTnI陽性率最高，CK-MB陽性率次之，LDH陽性率最低。可見cTnI診斷HFMD敏感度最高，與上述報道結(jié)果不符，這可能與檢測具體時間不同、檢測手段技術(shù)高低不同等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)cTnI特異度100.00%，CK-MB特異度95.00%，LDH特異度97.50%，可見cTnI特異度也最高，這與cTnI只存在于心臟內(nèi)有關(guān)。同時本研究發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合檢測能進一步提高HFMD患兒心肌損害診斷敏感度，但聯(lián)合診斷特異度有所降低，臨床建議根據(jù)情況選擇。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)血清cTnI、CK-MB、LDH水平之間存在相關(guān)性，三者可能共同參與HFMD患兒心肌損害過程。

綜上，血清cTnI敏感度、特異度均較高，早期聯(lián)合CK-MB、LDH聯(lián)合檢測對小兒HFMD心肌損害診斷有十分重要的意義。