佟 陽，劉麗艷，徐春蘭，陸海英

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

剖宮產(chǎn)率在全球范圍內(nèi)逐年上升，我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.1%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出世界衛(wèi)生組織推薦的15%以內(nèi)的范圍［1-2］。留置導(dǎo)尿管是剖宮產(chǎn)術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備，不僅利于增大暴露手術(shù)視野，同時(shí)也避免膀胱和尿路的損傷，降低尿潴留的發(fā)生率［3］。但是留置導(dǎo)尿管時(shí)間的不恰當(dāng)可能增加尿路感染和尿潴留發(fā)生的概率。國外剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管時(shí)間為12～24 h［4］，國內(nèi)術(shù)后常規(guī)留置時(shí)間為24 h［5］,在實(shí)際臨床上為降低尿潴留的發(fā)生率，給予留置導(dǎo)尿管的時(shí)間甚至更長。研究表明，留置導(dǎo)尿管時(shí)間每增加1 d，與導(dǎo)尿管有關(guān)的尿路感染率增加5%～8%［6］，且臨床上尚無確定的證據(jù)來證明術(shù)后最適宜留置導(dǎo)尿管時(shí)間的長短［7］。在2011年發(fā)表的關(guān)于剖宮產(chǎn)手術(shù)是否留置導(dǎo)尿管的Meta分析中，認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后留置導(dǎo)尿與不導(dǎo)尿在降低尿潴留發(fā)生率方面無差別［8］，但該文章的結(jié)論，引發(fā)了相關(guān)學(xué)者的討論和疑問［9］。關(guān)于同樣問題的探討，在2014年發(fā)表的另一篇文章中指出，剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)尿可降低尿潴留發(fā)生率［10］，目前仍建議在手術(shù)中留置導(dǎo)尿。國內(nèi)在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)也遵循手術(shù)前留置尿管的常規(guī)操作。近年來，關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間縮短的探討主要集中在術(shù)后的6～8 h，即在術(shù)后第1次補(bǔ)液剩余500 mL拔管［11］，且另一項(xiàng)研究比較了術(shù)后留置6 h和8 h的尿潴留發(fā)生率和尿路感染發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。本研究結(jié)合國內(nèi)外近期相關(guān)研究，探討有利于減少尿潴留發(fā)生率和尿路感染發(fā)生率的最佳拔管時(shí)間?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 研究類型 所有針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦留置尿管時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，文種限中文、英文。

1.1.2 研究對(duì)象 納入適齡期的剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦，并在手術(shù)中留置導(dǎo)尿管，無重要器官疾病，無妊娠合并癥，無泌尿系統(tǒng)疾病。

1.1.3 干預(yù)措施 觀察組為手術(shù)后立即拔除導(dǎo)尿管和手術(shù)后留置6～8 h導(dǎo)尿管產(chǎn)婦；對(duì)照組為手術(shù)后常規(guī)留置12～24 h導(dǎo)尿管的產(chǎn)婦。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 尿潴留發(fā)生率及尿路感染發(fā)生率。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

1.2.1 數(shù)據(jù)庫 計(jì)算機(jī)檢索 Pubmed數(shù)據(jù)庫、Cohrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)SinoMed、萬方數(shù)據(jù)庫資源系統(tǒng)和維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫VIP，檢索時(shí)限為自數(shù)據(jù)庫建庫至2017年5月。

1.2.2 檢索策略 采用自由詞與主題詞相結(jié)合，利用布爾邏輯算符、位置算符、截詞符等將檢索詞進(jìn)行組配，達(dá)到全面檢索的目的。英文檢索詞主要包括“Cesarean*/Cesarean Section/Cesarean operation”“Catheter*/Catheters/Catheterization”；中文檢索詞主要包括 “剖?產(chǎn)”“留置 */拔除 */拔管 *”。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由本文第一作者和第二作者獨(dú)立按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)完成文獻(xiàn)篩選，并交叉核對(duì)：首先閱讀文題，如符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步閱讀摘要、全文，符合納入標(biāo)準(zhǔn)后納入。如遇意見不一致時(shí)，2名研究者討論后，由本文第三作者協(xié)助判斷。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由研究者分別按澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）對(duì)RCTs評(píng)價(jià)工具［13］評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。該工具共13個(gè)條目，包括：①研究是否真正隨機(jī)將研究對(duì)象分配至各研究組；②是否對(duì)分組者實(shí)施分配隱藏；③觀察組和對(duì)照組基線特征是否均衡；④是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施盲法；⑤是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施盲法；⑥是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；⑦除要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組其他措施是否相同；⑧隨訪是否完整；⑨是否對(duì)退出病例結(jié)局進(jìn)行陳述并納入分析；⑩是否對(duì)所有受試者進(jìn)行相同結(jié)局測(cè)量；11○是否以可靠方法進(jìn)行結(jié)局測(cè)量；12○采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否恰當(dāng)；13○研究設(shè)計(jì)是否合理。每個(gè)條目以“是”“否”“不清楚”進(jìn)行評(píng)判。參照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)［14］的研究，形成偏倚等級(jí)：“完全滿足各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性最小”為A級(jí)；“部分滿足各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性為中度”為B級(jí)；“完全不滿足各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性為高度”為C級(jí)。

1.5 資料提取 按照制訂的數(shù)據(jù)及表格提取資料，內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、納入病例數(shù)、研究對(duì)象基本情況、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。通過卡方檢驗(yàn)確定研究問題間是否存在異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0.1。 若P≥0.1，且I2≤50%，可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析；若 P＜0.1，且 I2＞50%，認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析及敏感性分析。若兩個(gè)研究組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如兩組間異質(zhì)性過大或無法尋找異質(zhì)性來源時(shí)，采用描述性分析；與其他文獻(xiàn)的研究內(nèi)容、研究方法、結(jié)局指標(biāo)有較大差異時(shí)，僅進(jìn)行描述性分析。采用Begg秩相關(guān)法和Egger回歸法分析潛在的發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1688篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入7個(gè)RCT，一共1323例產(chǎn)婦。文獻(xiàn)篩選過程，見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 納入研究的基本特征 見表1。

2.2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后立即拔導(dǎo)尿管與術(shù)后12～24 h拔管對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后排尿情況的比較 3篇文獻(xiàn)［15-17］報(bào)道了兩組產(chǎn)婦拔導(dǎo)尿管后發(fā)生尿潴留的例數(shù)，見圖2，研究結(jié)果間存在中等程度異質(zhì)（P=0.15，I2=48%），用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，RR=0.91，95%CI=0.38～2.14，對(duì)合并結(jié)果進(jìn)行 Z 檢驗(yàn)，Z=0.22，P=0.83，提示術(shù)后立即拔導(dǎo)尿管與術(shù)后12～24 h拔導(dǎo)尿管對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦尿潴留發(fā)生率影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩篇文獻(xiàn)［15-16］報(bào)道了兩組產(chǎn)婦拔尿管后發(fā)生尿路感染的例數(shù)，見圖3，研究結(jié)果間存在低等程度異質(zhì)性（P＝0.47，I2＝0%），用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，RR＝0.54，95%CI＝0.33～0.90，對(duì)合并結(jié)果進(jìn)行 Z 檢驗(yàn)，Z＝2.40，P＝0.02，提示手術(shù)后立即拔導(dǎo)尿管，可降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦尿路感染發(fā)生率。

圖1 文獻(xiàn)篩選過程

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 術(shù)后6～8 h拔導(dǎo)尿管與術(shù)后12～24 h拔導(dǎo)尿管對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后排尿情況的比較 4篇文獻(xiàn)［11-12,18-19］報(bào)道了兩組拔導(dǎo)尿管后發(fā)生尿潴留的例數(shù)，見圖4，研究結(jié)果間存在低等程度異質(zhì)（P＝0.95，I2＝0%），用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，結(jié)果顯示，RR＝0.13，95%CI＝0.05～0.36，對(duì)合并結(jié)果進(jìn)行 Z 檢驗(yàn)，Z＝4.00，P＜0.01，提示術(shù)后6～8 h拔導(dǎo)尿管能降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦尿潴留發(fā)生率。另外也報(bào)道了兩組拔導(dǎo)尿管后發(fā)生尿路感染的例數(shù)，見圖5，研究結(jié)果間存在中等程度異質(zhì)性（P＝0.06，I2＝59%），用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，RR＝0.26，95%CI＝0.10～0.69， 對(duì)合并結(jié)果進(jìn)行 Z 檢驗(yàn)，Z＝2.70，P＝0.007，提示手術(shù)后 6～8 h 拔導(dǎo)尿管能降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦尿路感染發(fā)生率。

圖2 剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)尿管留置0 h和12～24 h尿潴留發(fā)生率的比較

圖3 剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)尿管留置0 h和12～24 h尿路感染發(fā)生率的比較

圖4 剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)尿管留置6～8 h和12～24 h尿潴留發(fā)生率的比較

圖5 剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)尿管留置6～8 h和12～24 h尿路感染發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本次納入的7篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等，2篇文獻(xiàn)為 A級(jí)［15-16］，5篇文獻(xiàn)為B級(jí)［11-12,17-19］。2篇文獻(xiàn)報(bào)道了實(shí)施分配隱藏的方案（28.5%）［15-16］，2 篇文獻(xiàn)報(bào)道了對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法（28.5%）［15-16］，7 篇文獻(xiàn)均對(duì)研究對(duì)象的年齡、孕周等情況進(jìn)行了基線一致性分析［11-12,15-19］，觀察組和對(duì)照組具有可比性。對(duì)7篇研究進(jìn)行Begg檢驗(yàn)漏斗圖基本對(duì)稱，Egger檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)兩組結(jié)果存在顯著的發(fā)表性偏倚［11-12,15-19］。

3.2 拔導(dǎo)尿管時(shí)間對(duì)尿潴留發(fā)生率的影響 尿潴留的發(fā)生與手術(shù)范圍、麻醉藥物的使用、年齡差別、心理因素、膀胱張力等都有直接關(guān)聯(lián)［20-21］，而剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦發(fā)生尿潴留的主要原因可以考慮麻醉和膀胱張力的因素。手術(shù)后立即拔掉尿管，由于麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉、全身麻醉等）能阻斷膀胱骶叢神經(jīng)，從而影響膀胱排尿功能,當(dāng)手術(shù)結(jié)束時(shí)相應(yīng)的功能尚不能恢復(fù)，易引起尿潴留發(fā)生；而手術(shù)后12～24 h長時(shí)間的持續(xù)引流，使膀胱長時(shí)間處于持續(xù)空虛狀態(tài)，引起膀胱肌張力減弱,也會(huì)導(dǎo)致尿潴留［22］。本研究通過分析認(rèn)為，術(shù)后立即拔導(dǎo)尿管與術(shù)后留置12～24 h導(dǎo)尿管相比，在尿潴留發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后留置6～8 h導(dǎo)尿管尿潴留發(fā)生率低于術(shù)后留置12～24 h 導(dǎo)尿管（P＜0.05）。 可見留置 6～8 h 后拔除導(dǎo)尿管，可降低尿潴留的發(fā)生率。同時(shí)，也有研究指出，手術(shù)麻醉后約6 h，膀胱和腸胃功能基本恢復(fù)，可以進(jìn)行尿管拔除［23］，因此推薦術(shù)后 6～8 h拔除導(dǎo)尿管。

3.3 拔導(dǎo)尿管時(shí)間對(duì)尿路感染發(fā)生率的影響 研究表明，醫(yī)院最常見的感染是與導(dǎo)尿有關(guān)的尿路感染［24］，且尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間增加而增加［25］。尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)主要從置管本身和尿路感染細(xì)菌兩方面考慮，從置管因素分析，一方面，因?yàn)閷?dǎo)尿是一種侵襲性操作，對(duì)尿道有機(jī)械性刺激，使尿道分泌物增多［26］；另一方面，因?yàn)樵谥脤?dǎo)尿管的尿路感染者的尿道口、尿液和導(dǎo)尿管的生物被膜中均分離到變形菌，且變形菌分離為同種菌或不同亞型菌株,證明尿路感染的主要方式是細(xì)菌逆行侵入［27］，且導(dǎo)尿管的植入大大增加了這種逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)。從尿路感染的細(xì)菌因素分析，尿路感染常見病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，其中尤以大腸埃希菌分離率最高［28］，通過測(cè)量大腸桿菌的光密度值及菌落形成單位的值，繪制生長曲線趨勢(shì),發(fā)現(xiàn)其生長的延滯期為0.0～2.0 h，生長的對(duì)數(shù)期為2.0～8.5 h、穩(wěn)定期為 8.7～12.0 h、衰退期為＞12 h［29］，曲線基本呈上升趨勢(shì)；此外，大腸桿菌生物膜形成分為初黏附、黏附、成熟的生物膜、播散4個(gè)階段，而12 h后初黏附階段基本完成，感染部位的細(xì)菌一旦形成生物膜則很難被除去。無論從細(xì)菌的生長曲線還是生物膜形成的角度分析，都可以看出隨著尿管留置時(shí)間的增加，尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)成倍增大，且12 h后生物膜初黏附的形成，將大大增加尿路感染的發(fā)生。本次Meta分析的結(jié)果顯示，術(shù)后立即拔除尿管的尿路感染率明顯低于術(shù)后留置 12～24 h（P＜0.05），同樣術(shù)后留置 6～8 h 的尿路感染率也明顯低于術(shù)后留置12～24 h（P＜0.05）。研究未直接比較0 h與6～8 h的尿路感染發(fā)生率，但根據(jù)理論推算，術(shù)后立即拔除導(dǎo)尿管的尿路感染率要低于術(shù)后留置6～8 h。臨床實(shí)踐中關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后拔管的情況，應(yīng)兼顧考慮尿潴留和尿路感染這兩個(gè)重要結(jié)局指標(biāo)，在尿潴留發(fā)生率最低的情況下盡早拔出導(dǎo)尿管，降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議在術(shù)后6～8 h拔除導(dǎo)尿管。