翻譯/宋碩寧 校對/李乃適

George Eliot在1876年曾寫道，“試圖定義一個人，不是明智之舉：誰可以突然全面地形容一個人？即使這個人呈現(xiàn)在我們面前，我們也僅僅是開始了解他的外貌，而對他的全面認(rèn)知，還須通過無數(shù)不同境遇下的不同印象。這就像我們認(rèn)識字母表，但是卻并不完全了解語言文字1。”

循證醫(yī)學(xué)正是像這樣誘使我們嘗試用生物醫(yī)學(xué)科學(xué)的數(shù)據(jù)去形容一個人：而這些是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。對患者的照護(hù)來說，這些證據(jù)是必要但不充分的。這些數(shù)據(jù)相當(dāng)于給了我們一個字母表——但是，作為臨床醫(yī)生，我們?nèi)匀粺o法確定那些語言文字。

大多數(shù)臨床醫(yī)生并不是科學(xué)家；他們有不同的責(zé)任——臨床醫(yī)生試圖減輕患者的不幸和痛苦，并為此，使患者在免于傷害的前提下，從生物醫(yī)學(xué)科學(xué)中獲益。

每個患者都有他獨特的價值觀、抱負(fù)和背景。而更為根本的是，一個人的過往和經(jīng)歷改變了其通過各種機(jī)制工作的方式，而社會經(jīng)濟(jì)不平等以及其直接導(dǎo)致的希望和機(jī)會的不均等分配，常常出現(xiàn)在早發(fā)疾病和死亡中。

臨床醫(yī)師必須以充分的仁愛關(guān)注和傾聽每位患者，以盡量減少他們的恐懼，找到希望（無論多么有限），用患者能理解的語言去解釋這些癥狀和診斷，見證患者的勇氣和忍耐，并陪伴他們度過痛苦。

生物醫(yī)學(xué)科學(xué)的還原性使得臨床醫(yī)學(xué)取得巨大進(jìn)步，但卻削弱了個人經(jīng)驗。

然而，生物醫(yī)學(xué)證據(jù)對這些問題并無用處，因此每次就診過程總會存在分歧。一方面，假設(shè)這些證據(jù)完全沒有偏見的話，它們確實起到很大的作用;但另一方面，則是“人”的重大作用。臨床醫(yī)生必須不斷彌合這些分歧，正如Kleinman寫道：“醫(yī)生們處于科學(xué)與通俗文化之間的層面2?！?/p>

為了理解這個世界，人腦簡化了經(jīng)驗，并否定了其復(fù)雜性。生物醫(yī)學(xué)科學(xué)的還原性和相對簡略的疾病分類學(xué)，就是我們對其處理的一部分。這種處理使得臨床醫(yī)學(xué)取得巨大進(jìn)步，但卻削弱了個人經(jīng)驗。

人體作為主體或是客體之間亦有脫節(jié)。那些分歧誘使我們?yōu)樗ダ?、死亡和失去等這些切實存在卻無法解決的挑戰(zhàn),尋求簡單的技術(shù)解決方案3?？的螤柎髮W(xué)的Valerie Miké提出了一個包含兩個明確要求的證據(jù)倫理體系：創(chuàng)造、傳播并使用最佳科學(xué)證據(jù)作為醫(yī)療決策各個階段的基礎(chǔ)，并最終盡可能提高對不確定性程度的認(rèn)知和理解4。

當(dāng)我們將人群研究的證據(jù)應(yīng)用于個人時，不確定性是無法避免的。這些證據(jù)只能告訴我們整體的概率;但它無法預(yù)測每個個體會發(fā)生什么，因為“試驗旨在顯示患病群體的平均療效，而不是針對某一個別患者的最佳管理5”。

人們活得比以往更長，卻充斥著恐懼和病痛，身上被貼了更多危險因素的標(biāo)簽，并陷入無休止的健康恐慌中。

臨床試驗被用于構(gòu)建臨床指南，盡管都是善意的警示，但被過多地用于強制指導(dǎo)個體患者層面的照護(hù)行為，比如通過績效獎勵的形式來獲得更好的表現(xiàn)。

更為糟糕的是，盡管循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)者之一Dave Sacket曾提出警示：“這兩個專業(yè)（預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)）對那些為之改變生活方式的人，有本質(zhì)上不同的義務(wù)與默示承諾?！钡C醫(yī)學(xué)從未正視這一點6。

盡管臨床醫(yī)學(xué)依然充滿了不確定性，但預(yù)防醫(yī)學(xué)似乎已變得有些近乎荒謬?？陀^地說，當(dāng)今世界上最富裕國家的人口比以往任何時候都健康，但相對來講，他們的疾病報告例數(shù)卻比生活在貧窮國家的人口要多7。人們活得比以往更長，卻充斥著恐懼和病痛，身上被貼了更多危險因素的標(biāo)簽，并陷入無休止的健康恐慌中。大多數(shù)預(yù)防性干預(yù)措施的有效性都被過分高估。醫(yī)生與這些錯誤的樂觀情緒有多少關(guān)系？這其中又有多少是醫(yī)生親手締造的？

一般而言，健康服務(wù)政策，特別是循證醫(yī)學(xué)，是建立在功利主義的價值觀上——即為了尋求大多數(shù)人的利益最大化；或是建立在平等主義的基礎(chǔ)上——即承認(rèn)整個社會醫(yī)療保健的平等權(quán)利——又或者，通常是兩者的結(jié)合體。

然而，臨床醫(yī)生的任務(wù)是滿足每位患者的需求和價值觀，他們的道德義務(wù)是為每一位特定的患者做到最好，因此臨床醫(yī)生的價值觀必然成為道義論。但政策制定者卻對此知之甚少并且毫不重視，總是優(yōu)先考慮人口或社會層面。然而，沒有這種道義論的基礎(chǔ)，患者會發(fā)現(xiàn)自己難以信任臨床醫(yī)生，從而導(dǎo)致社會層面的效率降低。

這又導(dǎo)致了社會與個人之間的裂痕。就社會層面而言，我們對健康和疾病的概念是粗略的、還原性的、規(guī)范性的，而在患者個人層面上，臨床醫(yī)生需要注意細(xì)節(jié)和具體的描述。

有一個重要的問題是，生物醫(yī)學(xué)科學(xué)的范疇只是大致符合人類痛苦的領(lǐng)域。美國醫(yī)生Eric Cassell寫道：“我們都意識到某些傷害幾乎總是會給人們帶來痛苦：親人的死亡或苦難、無能為力、無助、無望、折磨、失業(yè)、深刻的背叛、肉體的痛苦、孤立無援、無家可歸、失憶和無休止的恐懼。這其中每一種痛苦都是我們共有的，但它們的具體特點必須在特定時間、特定個人下才能被具體定義8。”

然而，生物醫(yī)學(xué)科學(xué)的大地圖里卻并未包含這些潛在的痛苦來源。我們只能通過不同領(lǐng)域的知識和理解去彌合這一方面的裂痕。Arthur Kleinman推薦民族志、傳記、歷史學(xué)以及心理治療等領(lǐng)域的知識，因為它們“能讓我們透過軀體疼痛和精神癥狀的簡單聲音，抓住罹患疾病背后的傷害、絕望和精神痛苦（以及勝利）的復(fù)雜內(nèi)在語言”。

而最明顯的，則是數(shù)字與言語之間的裂痕。數(shù)字所具有的誘人的美感和純潔性，表明其堅固性和確定性。而言語具有無限的可塑性和適應(yīng)性，能夠進(jìn)行更多的交流。我們嘗試使用數(shù)字定義疾病，但這卻進(jìn)一步將地圖與實際疆域分開。言語，對于幫助患者了解他們所處的情況以及什么可能有助于他們，至關(guān)重要。只有通過言語，我們才能建立信任、消除恐懼、找到意義。然而正如Alvan Feinstein提醒的那樣：“大多數(shù)致力于患者照護(hù)的研究都更加數(shù)據(jù)化，而非側(cè)重于臨床。”

我們嘗試使用數(shù)字來定義疾病，但是語言,對于幫助患者了解他們所處的情況以及什么可能對他們有幫助,至關(guān)重要。

我們需要言語來認(rèn)可和回應(yīng)情緒，這在患者的照護(hù)中同樣重要。這就是為什么臨床醫(yī)生總是需要定性研究和定量研究的見解，以及為什么臨床期刊應(yīng)該同時發(fā)表這兩類文章9。

正如George Eliot在《丹尼爾·德里達(dá)（Daniel Deronda）》中所闡釋的那樣，理性并不壟斷真理：“假設(shè)他認(rèn)為自己是最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐评碚咧唬核麄兪欠袷瞧駨臒o錯誤結(jié)論和虛幻猜測的一類人？而最蒼白的論點是無力的，就是過于草率地斷定它的網(wǎng)絡(luò)最終足夠容納整個宇宙?！彼緛砜梢詾檠C醫(yī)學(xué)寫一些過度主張。

美國詩人兼評論家Yvor Winters認(rèn)為，詩歌是理性與情感之間必不可少的紐帶：“藝術(shù)創(chuàng)作過程是對人類經(jīng)驗的道德評價之一，通過這種辦法可能能夠提供一種較其他方式更為精確的評價。詩人試圖從理性的角度去理解他的經(jīng)歷，去闡述他的理解，并同時通過我們可以感知的文字來表述這種可以被其適當(dāng)激發(fā)的情緒及其種類和程度10?！?/p>

醫(yī)學(xué)必須以充分的“人”的理念體貼每一位患者，因此必須從全方位的對“人”的理解中汲取智慧。

臨床醫(yī)生正是需要如此——需要我們成為對言語感知的專家——否則我們與患者的溝通將會徘徊于單調(diào)乏味和殘酷無情之中。美國詩人Robert Frost將詩歌形容為“兩點之間最短的情感距離：作家和讀者”。而醫(yī)生需要幫助人們經(jīng)歷痛苦和失去，這種關(guān)系往往是緊密的。

WHAuden寫過一段很著名的話，“詩歌并不在乎告訴人們該做什么，而是側(cè)重于增加我們對善惡的認(rèn)識，或許詩歌可以使行動的必要性更加緊迫，其性質(zhì)更加清晰，但它只是引領(lǐng)我們達(dá)到可以讓我們做出理性道德選擇的程度11?！?/p>

他為我們的裂痕搭建了另一座橋梁，并且阻攔了那些想要告訴患者和專業(yè)人士做什么的人。詩歌要求我們思考，而我們大多數(shù)人在生病時，都想要一位會思考的醫(yī)生。

我期待有那樣一天，醫(yī)生們只是列出一條條的證據(jù)，明確指出不確定性的局限性和程度，并且承認(rèn)潛在的傷害，而并不是完全依靠指南。這會鼓勵臨床醫(yī)生進(jìn)行思考，而不是直接告訴他們該做什么。

所以，我的分歧最終可以歸結(jié)為科學(xué)證據(jù)和文學(xué)人文主義之間的分歧。只要我們免除了以證據(jù)為基礎(chǔ)的詩歌、音樂或任何形式的藝術(shù)，人類對這方面的理解將依然依賴于特殊的才能。

正如詩人Seamus Heaney所指出的：“世界在被莎士比亞、Emily Dickinson或Samuel Beckett解讀后,煥然一新，因為他們的解讀拓展了這個世界12。”

文學(xué)人文主義讓我們在這個世界上發(fā)現(xiàn)新的感覺和意義。臨床醫(yī)生常試圖幫助他們的患者以不同的角度看待這個糟糕的世界，并在其中找到意義。

我不是在為這個多方面分歧中的某一方辯解，而是為了重新平衡他們。醫(yī)學(xué)需要以最大的“人”的理念體貼每位患者，所以必須從對“人”的全面理解中汲取知識和智慧。

這樣看來，我們好像以犧牲“人”為代價來尋求理性。荷蘭哲學(xué)家Annemarie Mol提出了一條前進(jìn)的道路：“將專業(yè)人士禁錮在本專業(yè)和允許他們隨心所欲都是不被認(rèn)可的，最好是公開分享重大的本質(zhì)問題。如何生活得精彩？又將因何而死？因此，如何照護(hù)得更加出色13？”

讓我們以另一個截然不同的Eliot來結(jié)束這個話題。1944年TSEliot曾在關(guān)于Virgil的文章中寫道：“在我們這個時代，人們似乎比過去更容易將智慧與知識以及信息混淆，并試圖用程式化的方式解決生活問題，這可能會產(chǎn)生一種值得被命名的新的地方主義?！?/p>

“這是一種時間的地方主義，而非空間的；一種是其歷史僅僅是一部已經(jīng)完成并廢棄的人類裝置的編年史，另一種是世界僅僅是生者的財富，死者無從享有14?！?/p>

今天，循證醫(yī)學(xué)被用來推動對臨床質(zhì)量定義，但這些尚未充分質(zhì)疑，而且因為值得去做，更加難以質(zhì)疑。盡管如此，這種一維手段是有害的，因為它們傳播了一種強烈的、規(guī)范性和客觀化的觀點，即健康以及人類生命和醫(yī)療保健應(yīng)該是什么樣子。

我們需要更多的寬容、更多的平衡和更多的質(zhì)疑，只有這樣，我們的診治過程才能達(dá)到和諧統(tǒng)一。

參考文獻(xiàn)詳見網(wǎng)站bmj.com或bmj.yiigle.com

BMJ 2016;355:i5705