陳偉克 肖榮耀 蔡皎皓 鄭夢夢 陳傳志 吳林峰

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，手術是其重要的治療方法。胃癌根治術后吻合口瘺是較為常見且嚴重的并發(fā)癥。術后發(fā)生吻合口瘺，將會影響疾病的預后、增加醫(yī)療費用及住院時間，而且是導致患者圍手術期死亡的重要因素。因此，發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的危險因素，預防術后發(fā)生吻合口瘺非常重要。本研究回顧性分析在我院行胃癌根治術的369例患者的相關臨床資料，并對其進行術前營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）評分，探討胃癌根治術后吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院2014年6月至2018年6月收治的胃癌根治術患者369例，其中男266例，女103例，年齡 29～87（63.28±11.05）歲。術后發(fā)生吻合口瘺22例（5.9%），男 15例，女 7例。納入標準：（1）患者術前經胃鏡證實為胃癌。（2）所有患者均行胃癌根治術，無遠處轉移。（3）術后病理結果與術前診斷一致。記錄患者的高血壓病史、糖尿病病史、術后血糖情況、吸煙史、飲酒史、消化道重建方式（畢Ⅰ、畢Ⅱ）、手術方法（開腹、腹腔鏡）、吻合方法（手工縫合、吻合器縫合）、術后有無腹腔感染、術前有無消化道梗阻、腫瘤分期、術前NRS2002評分。

1.2 方法 所有的手術均由熟練經驗的外科醫(yī)師完成。吻合口瘺的診斷：術后患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜炎體征等；腹腔引流管量增多，可見腸液、胃液流出；口服美蘭后從腹腔引流管排出；CT提示吻合口周圍膿腫或積液；消化道造影發(fā)現(xiàn)對比劑從吻合口外滲或從引流管流出。采用歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會（ESPEN）推薦的營養(yǎng)篩查工具NRS2002評分對患者進行術前評估，NRS2002評分≥3分則認為其存在營養(yǎng)風險。將患者術后血糖高于11.1mmol/L定義為術后高血糖組，反之則是無高血糖組。根據(jù)手術記錄，把消化道重建方式分為畢Ⅰ式及畢Ⅱ式；將腫瘤分期分為Ⅰ～Ⅱ期組和Ⅲ～Ⅳ期組。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，并將單因素分析篩選出有差異的結果進行多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胃癌根治術后吻合口瘺的單因素分析 見表1。

由表1可見，369例患者中NRS2002評分≥3分87例（23.5%）。單因素分析結果顯示，在本研究所收集的相關因素中，年齡、術后血糖情況、消化道重建方式、吻合方法、術后腹腔感染、術前NRS2002評分與胃癌根治術后吻合口瘺的發(fā)生有關（均P＜0.05），而性別、高血壓病、糖尿病、吸煙、飲酒、手術方法、術前消化道梗阻、腫瘤分期與吻合口瘺的發(fā)生無關（均P＞0.05）。

2.2 胃癌根治術后吻合口瘺的多因素分析 見表2。

由表2可見，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的相關因素：年齡、消化道重建方式、吻合方法、術后腹腔感染、術后血糖情況及術前NRS2002評分進行多因素logistics回歸分析，結果顯示消化道重建方式、術后腹腔感染、術后血糖情況及術前NRS2002評分是胃癌根治術后吻合口瘺的獨立危險因素（均P＜0.05）。

表1 胃癌根治術后吻合口瘺的單因素分析（例）

表2 胃癌根治術后吻合口瘺的多因素分析

3 討論

在胃癌的治療過程中，胃癌根治術占據(jù)著重要的地位，是胃癌患者治愈的希望。即使手術過程非常順利，但術后總會出現(xiàn)難以避免的相關并發(fā)癥。吻合口瘺是其較為常見且嚴重的并發(fā)癥之一。吻合口瘺的發(fā)生，增加患者的經濟負擔，延長了住院時間，給患者的身體及心理都造成了很大的傷害，是圍手術期死亡的重要原因[1-2]。相關文獻報道，其發(fā)生率為3%～15%不等[3-5]，與本研究5.9%相近，而病死率則高達30%[6-7]。胃癌根治術后發(fā)生吻合口瘺的因素較多，但目前尚無明確的定論。據(jù)報道，吸煙史、高齡、術中出血量多、腫瘤TNM分期、手術時間長、聯(lián)合其他臟器切除、腫瘤位置、既往有糖尿病、低蛋白血癥、低血紅蛋白、手術方式等是術后發(fā)生吻合口瘺的危險因素[8-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術后高血糖是胃癌根治術后發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素，而是否有糖尿病病史與吻合口瘺的發(fā)生無關。術后高血糖可能引起體內營養(yǎng)素的代謝紊亂，白細胞吞噬能力降低，從而導致局部抵抗力下降，愈合緩慢，且易發(fā)生感染，增加了吻合口瘺的風險[15]。因此，控制好術后血糖是關鍵。消化道畢Ⅰ式吻合較畢Ⅱ式吻合發(fā)生瘺的風險高，差異有統(tǒng)計學意義，是吻合口瘺的獨立危險因素。這可能與術中過度牽拉及吻合口張力過大有關[16]。術后出現(xiàn)腹腔感染亦是發(fā)生吻合口瘺的獨立危險因素。吻合口周圍感染，使生物活性物質聚集、各種炎癥因子刺激，引起吻合口充血、水腫等，影響了吻合口愈合易導致吻合口瘺的發(fā)生。術后高血糖的糖尿病患者，其營養(yǎng)狀況往往相對較差，NRS2002評分表中的疾病嚴重程度評分就包含了糖尿病這項評分標準，證實了這兩者存在著一定的聯(lián)系。消化道畢Ⅰ式吻合張力相對較大，加上營養(yǎng)狀況較差，影響吻合口愈合，可能進一步導致吻合口瘺的發(fā)生。營養(yǎng)狀況差的患者，易導致術后恢復時間延長，增加了腹腔感染發(fā)生的風險。

NRS2002評分是歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會推薦的建立在128個隨機對照研究基礎上的營養(yǎng)風險篩查工具，比其他營養(yǎng)指標能更全面地反映出患者的營養(yǎng)狀況，NRS2002評分≥3分則認為其存在營養(yǎng)風險。其定義為：“現(xiàn)有或潛在的與營養(yǎng)相關的因素對患者臨床結局會產生負面影響的風險”[17]。存在營養(yǎng)風險的患者，術后易引起吻合口水腫，成纖維細胞缺乏原料，造成吻合口愈合延遲，而且容易引起感染，導致了吻合口瘺的發(fā)生。吻合口瘺的發(fā)生，影響了疾病預后，增加了患者經濟、身體及心理的負擔。本研究發(fā)現(xiàn)，存在營養(yǎng)風險的患者胃癌根治術后吻合口瘺的發(fā)生率（13.8%）明顯高于營養(yǎng)狀況良好的患者（3.5%），且差異有統(tǒng)計學意義，多因素分析結果顯示，術前NRS2002評分為胃癌根治術后吻合口瘺的獨立危險因素。因此，術前NRS2002評分能較好地預測胃癌根治術后吻合口瘺的發(fā)生，術前改善患者的營養(yǎng)狀況（使NRS2002評分＜3分）非常重要，值得臨床上關注。