李璐宏 王 勇 曹紅軍 劉 春 肖 川

腹部開放性創(chuàng)傷傷情復(fù)雜，較嚴重類型通常需接受手術(shù)治療。然而，腹部開放性創(chuàng)傷患者手術(shù)后極易出現(xiàn)傷口感染，主要是為術(shù)后患者身體機制較差，容易被細菌侵襲，傷口感染給患者的后期康復(fù)帶來嚴重影響[1]。

近年來，腹部開放性創(chuàng)傷感染的病原菌在分布及構(gòu)成比上發(fā)生了較大的變遷，且耐藥性也在不斷升高，就其原因主要是與廣譜抗菌藥物的廣泛使用和不合理應(yīng)用有關(guān)[2]。而作為腹部開放性創(chuàng)傷感染的患者，導(dǎo)致其感染的多藥耐藥菌種更為復(fù)雜，且菌株耐藥性不一，不僅使治療的難度加大，還加重了患者的病情[3]。因此，多藥耐藥菌感染防治的關(guān)鍵是提高疾病臨床療效[4]。目前，腹部開放性創(chuàng)傷感染發(fā)生多藥耐藥菌感染的相關(guān)研究表明，對患者發(fā)生感染的部位、病原菌的分布及耐藥性分析是研究的必要前提[5-7]?；诖?，本研究探討腹部開放性創(chuàng)傷患者手術(shù)后醫(yī)院感染病原學(xué)特征及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年1月攀鋼集團總醫(yī)院收治的200例腹部開放性創(chuàng)傷患者(均接受手術(shù)治療)，按照隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組中男性56例，女性44例；年齡20～77歲，平均年齡(45.27±10.19)歲；傷口類型中Ⅰ類傷口(清潔傷口)32例，Ⅱ類傷口(清潔而有輕微沾染傷口)42例，Ⅲ類傷口(污染傷口)26例；腹部開放性創(chuàng)傷嚴重程度中輕度傷24例，中度傷40例，重度傷者36例；住院時間＜10 d的22例，11～20 d的44例，＞21 d的34例；年齡分段中20～40歲34例，40～60歲38例，＞60歲28例。對照組中男性54例，女性23例；年齡20～77歲，平均年齡(45.29±10.17)歲；傷口類型中Ⅰ類34例，Ⅱ類44例，Ⅲ類22例；腹部開放性創(chuàng)傷嚴重程度中輕度傷20例，中度傷42例，重度傷38例；住院時間＜10 d的18例，11～20 d的46例，＞21 d的36例；年齡分段中20～40歲32例，40～60歲36例，＞60歲32例。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者認知和表達能力正常；②患者年齡均＞18歲；③自愿并主動配合本次研究，并簽署知情同意書；④腹部開放性創(chuàng)傷患者，并接受治療。

(2)排除標準：①存在認知和表達障礙；②未簽署知情同意書；③對抗菌藥物存在不適癥狀。

1.3 儀器與材料

采用Vitek 2 Compact型全自動微生物分析儀(法國生物梅里埃公司)；質(zhì)控菌株，購自中國疾病預(yù)防控制中心。

1.4 治療方法

(1)對照組。采用常規(guī)治療，術(shù)后觀察患者的體征變化情況，進行血壓、血糖、體溫、脈搏等指標的測量，針對每位患者的特殊情況，給予抗菌藥物進行治療，避免抗菌藥物的濫用。

(2)觀察組。采用綜合治療方案：①完善檢查，及時處理對生命構(gòu)成威脅的情況，對內(nèi)臟傷程度進行評估，綜合分析，得出結(jié)論性診斷；②術(shù)前準備快速完成，建立輸液通道，交叉配血，行導(dǎo)尿管及鼻胃管放置，手術(shù)在氣管內(nèi)麻醉下進行；③術(shù)后禁食，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，應(yīng)用廣譜抗生素、生長抑素和全胃腸外營養(yǎng)支持治療；④個體化心理疏導(dǎo)，鼓勵患者術(shù)后早期離床活動，以使體質(zhì)增強，避免發(fā)生腸粘連；⑤對患者傷口進行觀察評估，對有傷口發(fā)生感染的情況立即使用抗菌藥物；⑥患者傷口感染情況較為嚴重，需要進行清創(chuàng)和引流；⑦患者出現(xiàn)了較為嚴重的肌肉組織壞死和蜂窩炎組織壞死情況，需要靜脈滴注青霉素G，1000～2000萬U/d。

(3)兩組患者抗感染治療時，可結(jié)合必要的心理護理，告知患者腹部開放性創(chuàng)傷的有關(guān)臨床知識，讓患者了解有關(guān)的注意事項，醫(yī)生在每日查房時，多與患者溝通交流，從而增強患者治療的積極性和信心。同時，還可以為患者提供飲食指導(dǎo)，為其制定健康營養(yǎng)的飲食計劃，從而增強患者免疫力和改善健康狀況，避免相關(guān)疾病的誘發(fā)，加速傷口愈合等。患者傷口感染部位液體10 μl置入無菌試管，進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

(4)選用Vitek 2 Compact型全自動微生物分析系統(tǒng)對分泌物內(nèi)的細菌進行菌種鑒定分型，并采用紙片法進行藥敏試驗分析。質(zhì)控菌株選用金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、表皮葡萄球菌ATCC12453及大腸埃希菌ATCC25922。

1.5 觀察指標

根據(jù)我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》執(zhí)行，對傷口感染進行評價：當患者體溫等恢復(fù)正常，炎癥癥狀消失，傷口愈合較好，表明患者治療的效果越佳。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對術(shù)后傷口感染情況、痊愈情況和相關(guān)危險因素進行統(tǒng)計分析，計量和計數(shù)資料分別以均數(shù)±標準差(±s)和率(%)表示，進行t檢驗和x2檢驗，危險因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后傷口感染率比較

觀察組中6例發(fā)生術(shù)后感染，感染率為6.0%，對照組中34例發(fā)生術(shù)后感染，感染率為34.0%，觀察組術(shù)后感染率顯著低于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=24.500，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后傷口感染率比較

2.2 兩組患者術(shù)后傷口感染愈合情況比較

觀察組患者術(shù)后傷口感染6例，均全部愈合，愈合率為100.00%；而對照組患者術(shù)后傷口感染34例，愈合16例，愈合率為47.05，兩組愈合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=72.016，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后傷口感染愈合情況比較

2.3 兩組患者感染病原菌分布及構(gòu)成比

在200例接受腹部開放性創(chuàng)傷術(shù)患者中，傷口感染40例，感染率為20.00%，其中表皮葡萄球菌較多，其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌等。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，給予抗菌藥物治療，感染癥狀均消失，見表3。

2.4 患者術(shù)后感染的單因素分析及感染率

影響患者術(shù)后傷口感染率高低的相關(guān)危險因素頗多，經(jīng)單因素分析顯示，主要為傷口類型、患者受傷嚴重程度、住院時間長短和年齡，見表4。

表4 患者術(shù)后傷口感染相關(guān)危險因素分析及感染率

表5 Logistic回歸分析

表3 兩組患者感染病原菌分布及構(gòu)成比

2.5 Logistic回歸分析

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的指標作為自變量代入Logistic方程，以是否出現(xiàn)切口感染為因變量，進行回歸分析，Ⅲ類傷口類型、重度傷、住院時間＞21 d、年齡＞60歲均為腹部開放性創(chuàng)傷術(shù)后傷口感染的獨立危險因素(OR=2.957，OR=1.051，OR=2.781，OR=3.463；P＜0.05)，見表5。

3 討論

腹部開放性創(chuàng)傷通常指患者受傷部位的內(nèi)部組織和外界相通的損傷，即血液往外部流通或者是肌肉骨頭外露的創(chuàng)傷，如刺傷、切傷或撕裂傷等，由于交通事故、墜落等意外，腹部開放性創(chuàng)傷在日常生活中較為常見。由于患者發(fā)生腹部開放性創(chuàng)傷時的傷口多出現(xiàn)污染，如果不采取有效的處理措施，可能引發(fā)手術(shù)后并發(fā)癥，嚴重影響傷口愈合的進度和愈合效果及患者機體功能，嚴重時有可能造成患者的殘疾和危及生命[8]。

通常情況下，腹部開放性創(chuàng)傷可為三區(qū)，第一區(qū)為表面、中心部直接接觸區(qū)，可能有異物的存留和組織壞死；第二區(qū)為周圍區(qū)域，各層的組織損傷導(dǎo)致組織壞死，若不能及時的進行手術(shù)切除，可能導(dǎo)致嚴重的感染；第三區(qū)為外周組織的震蕩反應(yīng)，如水腫、滲出和細胞活力低等，若出現(xiàn)感染會加劇這種震蕩反應(yīng)[9]。進行開放性創(chuàng)傷處理的目的在于促進早日愈合康復(fù)。根據(jù)患者的創(chuàng)傷情況，需進行清潔、處理污染傷口和傷口感染，在進行傷口清潔時，需進行無菌操作。手術(shù)過程中行無菌手術(shù)切口，通常進行對口縫合；對于污染傷口的處理，往往采用清創(chuàng)手術(shù)，在患者傷口未發(fā)生感染時，將壞死的組織、異物及血塊等進行手術(shù)清除，并且在清創(chuàng)手術(shù)前要進行前期準備工作，如對患者進行全身和局部的檢查，對患者的傷情進行準確判斷，制定初步的治療方案；對出現(xiàn)休克和臟器損傷的患者應(yīng)優(yōu)先對休克和臟器損傷進行處理，確?；颊呱?，待患者病情和生命體征穩(wěn)定后再行清創(chuàng)術(shù)；準備全血；進行麻醉等[10]。本研究腹部開放性創(chuàng)傷患者手術(shù)治療中嚴格按照無菌操作，手術(shù)后感染率較低，與文獻報道相符[11]。

腹部開放性創(chuàng)傷術(shù)后，臨床通常會使用抗菌藥物進行治療，本研究總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，在使用抗菌藥物時要堅持的原則為：①患者如若有發(fā)熱癥狀，則不宜使用抗菌藥物；②病毒性感染不宜使用抗菌藥物治療；③在患者皮膚和黏膜的局部避免使用抗菌藥物，防止過敏癥狀的發(fā)生；④要嚴格控制抗菌藥物的使用，最長使用時間≤1周，要避免抗菌藥物的濫用等。傷口感染中常見化膿性感染，其次是破傷風(fēng)或者氣性壞疽等[12]。傷口感染不僅會影響愈合的效果，還會延長患者愈合的時間，導(dǎo)致患者住院時間延長[13]。如果患者的感染情況進一步發(fā)展蔓延，會對其臟器功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致器官衰竭，進而導(dǎo)致死亡的發(fā)生。齊志麗等[14]研究表明，外科腹部開放性創(chuàng)傷術(shù)后傷口感染主要病原菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和銅綠假單胞菌為主。本研究腹部開放性創(chuàng)傷患者感染主要病原菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌，與文獻報道相符[15]。通常，人體皮膚表面存在大量表皮葡萄球菌，但并不致病，僅隱藏于穿刺部位的皺褶處，如果出現(xiàn)腹部開放性創(chuàng)傷，則會發(fā)生感染[16]。創(chuàng)口感染的致病菌對青霉素及磺胺甲惡唑/甲氧芐啶的耐藥性較高，因此手術(shù)前后應(yīng)盡量避免使用，可選用萬古霉素、替考拉寧等藥物。本研究藥敏試驗中分離培養(yǎng)出的金黃色葡萄球菌比例較高，表明應(yīng)密切注意細菌耐藥性監(jiān)測，可選用萬古霉素對陽性菌株進行治療。銅綠假單胞菌對氨芐西林的耐藥率較高，表明應(yīng)規(guī)范臨床上抗菌藥物的合理使用，從而減少耐藥菌株的產(chǎn)生和抗生素的濫用[17]。

此外，為促進患者盡快康復(fù)，臨床應(yīng)深入分析腹部開放性創(chuàng)傷術(shù)后感染相關(guān)危險因素，從而對術(shù)后傷口感染進行有效預(yù)防和控制。本研究通過對腹部開放性創(chuàng)傷感染的相關(guān)因素進行分析，不同治療方法對感染發(fā)生率有影響，常規(guī)治療方法的感染率相對較高一些，而采用全面的治療方法進行創(chuàng)傷治療，可以降低術(shù)后傷口感染發(fā)生率[18]。本研究觀察組患者的術(shù)后傷口感染發(fā)生率顯著低于對照組，印證了前述觀點。腹部開放性創(chuàng)傷術(shù)后傷口感染危險因素Logistic回歸分析顯示，傷口類型、患者創(chuàng)傷的嚴重程度及患者年齡大小以及住院時間都是影響患者術(shù)后傷口感染率的主要危險因素。傷口類型中，Ⅲ類傷口感染率明顯高于Ⅰ類，由于Ⅲ類傷口均為污染傷口，抑制感染的難度較大，感染發(fā)生率相對較高；在受傷程度中，重度傷患者的術(shù)后傷口感染率高于輕度傷患者，表明患者傷情越嚴重，則感染發(fā)生率越高；在住院時間分類中，住院時間長的患者感染發(fā)生率高于住院時間短的患者；并且60歲以上的老年人的感染機率也要高于其他年齡段的患者，這可能與老年患者耐受力較差，免疫力較低有關(guān)，對病菌的抵抗力相對較弱相關(guān)。

導(dǎo)致術(shù)后患者傷口感染的危險因素較多，醫(yī)院在進行感染管理時，可采取以下措施：①加強對患者傷口細菌和分泌物的檢驗，合理使用抗菌藥物；②重視和加強病房的消毒工作，在進行傷口處理時要進行無菌操作，且操作要熟練和規(guī)范，最大限度的減少感染的發(fā)生；③提高醫(yī)院醫(yī)護人員的技能和水平，提高自身的專業(yè)性，增強醫(yī)生的責任感，對患者用心治療和護理等。

傷口類型、住院時間、受傷程度、治療方式等是影響患者術(shù)后傷口感染的重要高危因素，需要進行及時、有效的預(yù)防和控制，從而降低感染的風(fēng)險。