王莉蓉 趙希鵬 高志國*

臂叢神經損傷是神經外科中較為常見的一類周圍神經損傷疾病，其典型的臨床表現(xiàn)為上肢功能障礙，按照病因不同可以分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性兩大類。目前，臨床上多采用手術方案進行治療，由于臂叢神經的解剖關系較為復雜，早期診斷及對損傷神經行準確的定位、對損害程度的預估就顯得尤為重要[1]。

近年來，隨著醫(yī)療器械的不斷創(chuàng)新發(fā)展，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因其對軟組織的分辨率高、多參數(shù)成像、簡便、無創(chuàng)性等優(yōu)點在臨床上廣泛應用。有學者提出，術前行MRI檢測可以有效評估臂叢損傷的位置與程度，尤其是MR可變翻轉角快速自旋回波三維成像(three-dimensional short inversiontime inversion recovery sampling perfection with application optimized contrasts using different flip angle evolutions，3D STIR SPACE)序列和真穩(wěn)態(tài)進動快速三維成像(threedimensionaltruefastimaging with steady-stateprecession，3D True FISP)序列的應用，這兩種成像技術分辨率較高，可以行多角度全方位重建，前者可用于觀察臂叢神經節(jié)后病變，后者可用于觀察臂叢神經節(jié)前病變[2]。因此，本研究對56例臂叢神經疾病患者資料進行分析，從而探究MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列聯(lián)合3D True FISP序列在臂叢神經節(jié)前及節(jié)后病變診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月至2017年12月荊門市第二人民醫(yī)院收治的56例臂叢神經疾病患者資料，其中男性42例，女性14例；年齡8～60歲，平均年齡(36.24±4.25)歲；病因分類為創(chuàng)傷51例、產癱后遺癥3例以及胸廓出口綜合征2例?；颊咭话阗Y料無差異，具有可比性，且均知情同意本研究，同時經過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①皆行手術探查或者行病理診斷，確診為臂叢神經疾??；②入院后皆行MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列聯(lián)合3D True FISP序列檢查。

(2)排除標準：①不能堅持而終止掃描者；②由于患者運動而產生偽影者。

1.3 儀器設備

使用Signa HD 3.0T型MR掃描儀(美國GE醫(yī)療)。

1.4 檢查方法

(1)所有患者皆行MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列聯(lián)合3D True FISP序列檢查，檢查前告知患者檢查的用途及必要性，指導、訓練患者行平靜呼吸，同時安撫患者緊張、恐懼等不良情緒，以免導致檢查結果不穩(wěn)定。囑患者呈仰臥位、正中位，而后將其頭部墊高，下頜緊收，避免頸椎過度彎曲。檢測時對患者行冠狀位(自胸鎖關節(jié)開始，直至棘突的后緣)及橫軸位(自頸3開始，直至胸2)掃描。檢測時使用Signa HD×3.0T MR掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈。

(2)冠狀位3D STIR SPACE序列，TR 3800 ms，TE160 ms，回波長度177ETL，時間為6分22秒，矩陣320 mm×320 mm，激勵次數(shù)2NEX，層厚0.9 mm，SNR 0.93；橫軸位3D True FISP序列，TR 6.82 ms，TE 2.82 ms，回波長度1ETL，時間為6分27秒，矩陣448 mm×448 mm，激勵次數(shù)4NEX，層厚1.5mm，SNR1。其余常規(guī)掃描序列為矢狀位：TSE(T2WI)序列，TR 2500 ms，TE 89 ms，時間為2分12秒，層厚3 mm，SNR 1。

(3)圖像后處理。MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列掃描所得到的原始冠狀位圖像重建為斜矢狀位圖像(沿神經走向重建)，與此同時，行最大信號強度的投影并行曲面的重建，進而分析臂叢神經節(jié)前病變，其中臂叢神經節(jié)前病變的主要影像學表現(xiàn)為神經根的缺損或者斷裂，間接征象主要為硬膜囊的撕裂或形變、脊膜囊水腫或膨出[3]。3D True FISP序列掃描所得到的原始橫斷圖像進行冠狀位的圖像重建。對此序列生成的圖像進行觀察，對3D STIR SPACE序列生成的圖像進行觀察，進而分析臂叢神經節(jié)后病變，其主要征象表現(xiàn)為臂叢神經膨大或水腫、軟組織撕裂或水腫[4-5]。

1.5 診斷標準與評價指標

(1)所有患者的檢測結果皆由兩名經驗豐富的副主任影像醫(yī)師進行判讀，且診斷結果須兩人一致同意，需對患者損傷的部位、程度以及周圍組織是否存在異常進行準確的描述。

(2)臂叢神經節(jié)前病變的主要影像學表現(xiàn)為神經根的缺損或者斷裂，間接征象主要為硬膜囊的撕裂或形變、脊膜囊水腫或膨出；臂叢神經節(jié)后病變的主要征象有臂叢神經膨大或水腫、軟組織撕裂或水腫。

(3)以手術探查和病理結果為金標準，并分別計算MR3D STIR SPACE序列和3D True FISP序列掃描檢測臂叢神經節(jié)前及節(jié)后病的靈敏度、特異度和準確率。其中靈敏度=真陽性人數(shù)÷(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%；特異度=真陰性人數(shù)÷(真陰性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%；準確率=(測算值-真實值)÷真實值×100%。

2 結果

在56例臂叢神經疾病患者中創(chuàng)傷51例、產癱后遺癥3例、胸廓出口綜合征2例，手術探查或者病理檢查結果顯示，患側神經根共230根。

2.1 臂叢神經節(jié)前損傷結果

(1)在56例患者中，脊髓變形患者5例，脊髓移位6例，蛛網膜下腔增寬4例，創(chuàng)傷性的脊膜囊腫12例，硬膜囊壁變形合并缺損4例，共計31例。

(2)在230個患側神經根中，MR3DTrue FISP序列成像結果顯示，異常神經根為88個，其中有76根為神經根缺損，另12根皆為神經根變細或者呈迂曲狀。

(3)MR的3D True FISP序列成像技術在診斷節(jié)前神經損傷中，其靈敏度、特異度和準確度分別為84.4%、91.4%和88.7%，見表1。

表1 應用3DTrue FISP序列診斷臂叢神經疾病患側臂叢神經節(jié)前損傷的MR與手術探查比較(例)

2.2 臂叢神經節(jié)后損傷結果

在56例患者中，有29例患者臂叢神經增粗、膨大、邊緣模糊不清，有6例患者迂曲、粘連，4例患者神經離斷或者缺失，17例患者軟組織水腫。經計算MR診斷臂叢神經節(jié)后損傷的敏感度、特異度及準確率分別為75.0%、42.9%和73.9%，見表2。

表2 應用MR 3DTrue SPACE成像序列診斷臂叢神經疾病患側臂叢神經節(jié)后損傷的MR比較(例)

2.3 聯(lián)合兩種成像序列診斷臂叢神經損傷

聯(lián)合應用兩種成像序列對臂叢神經損傷診斷的靈敏度、特異度和準確率分別為82.0%、87.0%和84.8%。

3 討論

當前，診斷臂叢神經的輔助檢查主要有肌電圖、MRI以及脊髓造影后CT。有相關研究表明，肌電圖的檢查準確性較高，與手術探查結果較為相近[6]。然而，肌電圖檢查由于其難以較好的判斷神經及其周圍組織的形態(tài)改變而受到局限。脊髓造影后CT檢測時一種需要通過腰穿手術向蛛網膜下腔注入造影劑，再行CT檢測的檢查方式，以往因其較高的空間分辨率而成為診斷神經根損傷最主要的方式，該方式僅能顯示椎管內段的損傷[7-8]。近年來，MRI因其對軟組織的分辨率高、多參數(shù)成像、簡便、無創(chuàng)性等優(yōu)點在臨床上廣泛應用，亦能為醫(yī)生提供更多的關于臂叢神經損傷的信息，在此基礎上，更利于醫(yī)生術前對患者病情進行準確的評估[9]。相較于脊髓造影后CT檢測，此檢測可較清晰的觀察椎管內外結構，除此之外，其為無創(chuàng)檢查更容易被患者所接受。

臂叢神經受損的患者往往同時累及椎管內段和椎管外段，椎管內端的損傷又稱為神經根性損傷。不同部位、不同程度的損傷皆應采取個體化治療，因此治療前進行神經根的定位以及損傷程度的預判就顯得尤為重要。就周圍組織成分而言，臂叢神經前跟與后跟差別較大，因此本研究對每位患者皆采用MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列聯(lián)合3D True FISP序列掃描，從而綜合考慮，避免遺漏或錯診。

3D True FISP序列掃描成像是穩(wěn)態(tài)進動中信號最強的序列，可以較準確的診斷臂叢神經節(jié)前損傷，其主要可以利用相位編碼、頻率編碼及層面編碼方向均利用重繞梯度場來平衡穩(wěn)態(tài)自由進動重聚信號[10-13]。臂叢神經節(jié)前病變經此序列掃描，水與脂肪為T1，貶值差異較大呈高信號[14]。而對于軟組織，其差異比較小，常呈現(xiàn)為低信號，T1、T2信號高低不同，形成明顯的對比[15-16]。同時，此序列成像分辨率較高、層厚薄至1.5 mm，后期重建可以呈現(xiàn)多個角度，對椎管內神經根的診斷效果更佳。本研究結果顯示，在這230根患側神經根中，3D True FISP序列呈現(xiàn)結果顯示異常神經根為78個，其中有69根為神經根缺損，另9根皆為神經根變細或者呈迂曲狀。在56例患者中，有5例患者存在脊髓變形，6例患者存在脊髓移位，4例患者存在蛛網膜下腔增寬，12例患者存在創(chuàng)傷性的脊膜囊腫，4例患者存在硬膜囊壁變形合并缺損，共計31例。

MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列可以較好的顯示出臂叢神經節(jié)后段的損害，其主要的作用機制為增強脂肪抑制的可變翻轉角3D STIR SPACE序列，此序列的回波鏈越長，其回波的間隔時間將會越短，這就直接增加了效率，在相同的時間中可獲取更多的數(shù)據，這在一定程度上達到了高分辨率成像的要求[17]。此外，臂叢神經在椎管外段的走形區(qū)中富含大量的脂肪組織，脂肪組織下又存在大量的肌肉組織與血管，因此其背景信號極高。而MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列可以通過增強反轉恢復的脂肪抑制技術，將神經周圍甚至內部的脂肪以及?肌肉信號進行抑制，而液體呈現(xiàn)高信號，如此兩者形成明顯的對比，使臂叢神經清晰成像。3D STIR SPACE序列其掃描層可以薄至0.9 mm，且可以多角度進行切面和重建[18-19]。不僅如此，還可以對其背景的脂肪很好的控制，使得神經的走向更加清晰。但是，此序列掃描的主要缺點為神經周圍的信號會被明顯的抑制，從而導致其分辨率較低[20]。

MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列聯(lián)合3D True FISP序列診斷臂叢神經節(jié)前及節(jié)后病變的靈敏度高、特異性強、準確性好，且簡便無創(chuàng)，具有臨床應用意義。