張寧麗，張寧平，潘志強(qiáng)，趙浩然

（1.云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650224；2.中國(guó)人民解放軍昆明療養(yǎng)院，云南 昆明 650307）

在腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施剖宮產(chǎn)，由于阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，手術(shù)區(qū)域皮膚暴露，消毒液蒸發(fā)帶走了大量的熱能，導(dǎo)致中心體溫下降，產(chǎn)婦常因此發(fā)生嚴(yán)重寒戰(zhàn)。嚴(yán)重的寒戰(zhàn)反應(yīng)加重術(shù)后切口疼痛，增加機(jī)體氧耗，加重心肺負(fù)荷，使患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增高。右美托咪定是一種高選擇性腎上腺素α2受體激動(dòng)藥，因其具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛和抗寒戰(zhàn)作用而應(yīng)用于臨床，其中抗寒戰(zhàn)作用隨著該藥的廣泛應(yīng)用而逐漸被認(rèn)識(shí)和重視，但國(guó)內(nèi)關(guān)于產(chǎn)婦研究與報(bào)道很少。本研究旨在探討右美托咪定預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)胎兒取出后寒戰(zhàn)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)患者30例，年齡20～35歲，體重45～65kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病，妊娠期糖尿病高血壓，代謝性疾病，精神疾病史，椎管內(nèi)麻醉禁忌者。

二、麻醉方法 患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、開(kāi)通有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓，記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和心率（HR）。側(cè)臥位取L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，到達(dá)硬膜外腔后置入腰麻針。蛛網(wǎng)膜下腔予0.67%羅哌卡因3mL，硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管。調(diào)整麻醉平面在T4-T6之間。所有患者面罩常規(guī)吸氧（流量：6L/min）。待平面穩(wěn)定后，胎兒取出后D組右美托咪定開(kāi)始泵注，C組給予生理鹽水泵注。兩組泵注速度及方法相同。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵入。手術(shù)室溫度22℃。手術(shù)結(jié)束后拔出硬膜外導(dǎo)管，將患者送PACU觀察30min。

三、觀察指標(biāo) 記錄患者在以下各時(shí)間點(diǎn)的MAP，SpO2，HR及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，給藥前（T0），用藥后5 min(T1)，用藥后20min(T2)，用藥后40min(T3)，術(shù)畢(T4)及術(shù)后入恢復(fù)室(PACU)即刻(T5)，記錄寒戰(zhàn)分級(jí)，寒戰(zhàn)發(fā)生率以及寒戰(zhàn)發(fā)生的時(shí)間。寒戰(zhàn)0～3級(jí)評(píng)分[1]。0級(jí)：無(wú)寒戰(zhàn)反應(yīng)；1級(jí)：患者面頸部可見(jiàn)輕微肌肉抽動(dòng)；2級(jí)：患者頭頸部及上肢可見(jiàn)顫動(dòng)并影響心電監(jiān)測(cè)；3級(jí)：患者整個(gè)身體出現(xiàn)劇烈抖動(dòng)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為不安靜，煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡能聽(tīng)從指令，4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒，5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒；其中：2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度；VSA評(píng)分：0分無(wú)痛；3分以下有輕微疼痛，能忍受；4～6分患者疼痛，并影響睡眠；7～10分患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍[2]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，寒戰(zhàn)發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果 一、2組一般資料比較 2組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量和輸液量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

二、2組Ramsay評(píng)分比較 2組患者麻醉效果滿意，手術(shù)順利，無(wú)麻醉意外。T1～T5時(shí)，D組Ramsay評(píng)分＞T0時(shí)，且D組Ramsay評(píng)分＞C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組MAP，HR，SpO2比較 T1～T5時(shí)，2 組患者 MAP，HR＜T0時(shí)，且D組患者HR＜C組（P＜0.05），2組患者SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

三、2組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率及分級(jí)情況進(jìn)行比較，D組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯＜C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），寒戰(zhàn)出現(xiàn)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表1 2組患者年齡、體重、性別及手術(shù)時(shí)間比較

表2 2組患者Ramsay評(píng)分，MAP，HR，SpO2比較

表3 2組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

討 論 隨著國(guó)家二胎政策的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)越來(lái)越多，寒戰(zhàn)是剖宮產(chǎn)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉中發(fā)生寒戰(zhàn)的主要原因既不是局麻藥毒性反應(yīng)也不是冷麻藥對(duì)脊髓的直接影響，而是在環(huán)境溫度低的條件下，寒冷對(duì)外周冷感受器直接刺激的結(jié)果。同時(shí)病人心理緊張可能增高寒戰(zhàn)發(fā)生率[3]。在腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施剖宮產(chǎn)后，病人意識(shí)清醒往往會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮等情況，阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，皮膚溫度明顯升高，由于手術(shù)區(qū)域皮膚暴露，消毒液蒸發(fā)也帶走了大量的熱能，導(dǎo)致中心體溫下降，因?yàn)榛颊咛幱谇逍褷顟B(tài)，大腦反射性指令全是顫抖產(chǎn)熱，以保持中心體溫。但阻滯區(qū)域處于肌松狀態(tài)，無(wú)法顫抖，導(dǎo)致未阻滯區(qū)域寒戰(zhàn)更嚴(yán)重以代償[4]。其次手術(shù)傷口暴露，羊水、胎盤娩出、出血又帶走了很多熱能[5]。這些因素都容易造成寒戰(zhàn)的發(fā)生。而發(fā)生寒戰(zhàn)容易造成機(jī)體耗氧量增加，心、腦等重要器官缺氧，容易增加心臟負(fù)荷，影響傷口愈合。寒戰(zhàn)會(huì)對(duì)患者造成不良影響，除身體不適、干擾臨床監(jiān)測(cè)外，還會(huì)增加患者機(jī)體的氧氣消耗量與二氧化碳的排放量，對(duì)患者的呼吸循環(huán)造成一定影響[6]；在手術(shù)過(guò)程中也影響醫(yī)師手術(shù)操作。右美托咪定是α2-腎上腺能受體激動(dòng)劑的代表藥物，該藥可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其它器官組織，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，抑制交感神經(jīng)，具有抗寒戰(zhàn)作用。有研究表明，右美托咪定治療寒戰(zhàn)反應(yīng)的機(jī)制可能是藥物主要作用于鉀離子通道，使鉀離子內(nèi)流增加，神經(jīng)細(xì)胞處于去極化狀態(tài)，神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)減慢，導(dǎo)致體溫中樞對(duì)溫度的敏感性降低[7]。

綜上所述，本研究顯示，右美托咪定可以有效預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)生，并且能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，有利于提高麻醉的安全性和舒適度。