楊也天，張 雪，張富榮

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650051）

腰硬聯(lián)合麻醉具有作用迅速、阻滯滿意、鎮(zhèn)痛肌松效果確切的優(yōu)點，在沒有禁忌癥的情況下，因其在剖宮產(chǎn)手術(shù)中具有較好的安全性而運用廣泛[1,2]。腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉起效時間影響因素眾多，腦脊液震蕩可能是重要的機制之一。由于某些特殊的原因，孕婦在妊娠后期的體重及體重指數(shù)（BMI）發(fā)生明顯變化，這可能會對麻醉平面產(chǎn)生影響，具體影響及作用效果尚不得而知。本研究旨在分析研究體重指數(shù)對剖宮產(chǎn)手術(shù)需要達目標平面的麻醉起效時間的影響，從而進一步為臨床工作提供更多的證據(jù)支持。

資料與方法 一、一般資料 昆明市延安醫(yī)院2017年4月-2017年7月施行腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦120例。選取標準：單胎，年齡22～35歲，孕周37～41周，身高155～170cm，體重55～85kg，ASAⅠ或Ⅱ級，按體重指數(shù)將其分組A組（BMI 28kg/m2），B組（BMI＞28kg/m2），每組60例。

二、麻醉方法 麻醉前測定產(chǎn)婦身高體重并記錄，患者入室后接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測ECG，HR，SpO2，右上肢無創(chuàng)血壓監(jiān)測。開放左側(cè)肘正中靜脈，靜脈滴注地塞米松6mg，VitC針1g，肌苷針0.3g。手術(shù)床處于水平位，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，屈膝弓背姿勢，堅持無菌原則規(guī)范消毒，正確定位L3-4間隙垂直定位點正中進針，見腦脊液流暢，緩慢抽取1mL腦脊液稀釋0.75%布比卡因2mL成3mL0.5%等比重布比卡因，在11～15s內(nèi)向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%等比重布比卡因注藥量11～12.5mg?？焖儆材ね獯┐讨霉埽頌槠脚P位并嚴格監(jiān)測麻醉平面上升情況并記錄，同時面罩吸氧，氧流量4.0L/min，注意仰臥位低血壓的發(fā)生，全程嚴密監(jiān)護并對癥處理維持產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)。

三、觀察指標 收集相關(guān)資料包括產(chǎn)婦年齡，孕齡，ASA分級，剖宮產(chǎn)史，水腫情況，身高，體重，體重指數(shù)，腹圍，G7到骶髂距離，布比卡因給藥劑量，布比卡因推藥時間，麻醉起效時間即蛛網(wǎng)膜下腔注藥畢至麻醉平面達目標平面T6-7所需時間等。

四、統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s） 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。采用相關(guān)性分析求出兩變量各組及總體數(shù)據(jù)之間的相關(guān)系數(shù)r及相關(guān)指數(shù)r2。

結(jié) 果 一般情況比較 2組產(chǎn)婦中無1例產(chǎn)婦或新生兒死亡。2組產(chǎn)婦年齡、孕齡、身高、水腫、ASA分級、剖宮產(chǎn)史、G7到骶髂距離等資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。與A組相比，B組產(chǎn)婦腹圍明顯較高 （P＜0.01），體重較大 （P＜0.01），見表1。

二、麻醉相關(guān)數(shù)據(jù)比較 2組產(chǎn)婦布比卡因給藥劑量差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B組麻醉起效時長明顯較A組麻醉起效時長要短（P＜0.01），見表2。

三、體重指數(shù)（BMI）與麻醉起效時間的關(guān)系A(chǔ)，B 2組數(shù)據(jù)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：A組（r=-0.531，r2=0.282；P=0.006＜0.01），B組（r=-0.573，r2=0.328＜0.5，P=0.003＜0.01）；全部數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，r=-0.724，r2=0.524＞0.5，P＜0.0001＜0.01。組內(nèi)數(shù)據(jù)提示，BMI與麻醉起效時間具有中度的負性相關(guān)關(guān)系（0.7｜r｜0.4，P＜0.01）；全體數(shù)據(jù)顯示，BMI與麻醉起效時間明顯負相關(guān)，且具有高度相關(guān)關(guān)系（｜r｜＞0.7，r2＞0.5，P＜0.01）。

表1 2組產(chǎn)婦術(shù)前一般情況比較

表2 2組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)因素比較

表3 2組產(chǎn)婦血流動力學(xué)比較

四、患者BP，HR，SpO2的指標變化 A，B2組患者的BP，HR，SpO2在基礎(chǔ)（t0），蛛網(wǎng)膜下腔給藥后5min（t1），10min（t2）的時刻的數(shù)據(jù)均沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

討 論 隨著國家部分地區(qū)二胎政策的開放，急診剖宮產(chǎn)隨之增多。有研究表明隨著胎兒宮內(nèi)窘迫的時間越長，新生兒窒息率越高[3]。麻醉效果是剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。麻醉起效時間的長短也關(guān)乎急診胎盤早剝及胎兒窘迫等產(chǎn)婦安全及新生兒圍術(shù)期不良預(yù)后的風(fēng)險高低。

產(chǎn)婦BMI與腹圍之間具有顯著相關(guān)性（P＜0.01），具體數(shù)據(jù)如下：A 組 （r=0.699＜0.7，r2=0.488＜0.5）（P=0.0001＜0.01），B 組 （r=0.526＜0.7，r2=0.276＜0.5）（P=0.007＜0.01），全部數(shù)據(jù)（r=0.731＞0.7，r2=0.535＞0.5）（P＜0.0001＜0.01）?？梢姡航M內(nèi)BMI與產(chǎn)婦腹圍大小均有中度的正性相關(guān)性（P＜0.01），而整體數(shù)據(jù)顯示BMI與產(chǎn)婦腹圍明顯正相關(guān) （P＜0.01），且相關(guān)程度較高 （r＞0.7，r2＞0.5）?？芍谝欢ǚ秶鷥?nèi)，體重指數(shù)數(shù)值越大，其腹圍數(shù)值越大。一定程度上看起來越胖的產(chǎn)婦，其懷孕腹部大小越明顯。另在BMI分組基礎(chǔ)上分析腹圍和起效時間關(guān)系，數(shù)據(jù)可得組間數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異：A組（r=0.310，r2=0.096）（P=0.132＞0.05），B組（r=0.258，r2=0.067）（P=0.213＞0.05）；整體數(shù)據(jù)得（r=0.503＜0.7，r2=0.253＜0.5）（P＜0.0001＜0.01），知 在一定程度上腹圍與麻醉起效時間呈中度正性相關(guān)關(guān)系，腹圍越大，達目標麻醉效果所需時間越長。然本研究結(jié)論BMI與起效時間具有負性相關(guān)性，而BMI與腹圍具有顯著正性相關(guān)性，這可能與腦脊液的震蕩有關(guān)。

此外，影響麻醉效果的因素眾多，腦脊液流動暢否以及回抽速度快慢、手術(shù)翻平時間長短、麻醉后術(shù)前體位的調(diào)整、產(chǎn)婦間腰曲的差異、術(shù)前血管活性藥物的使用情況等都會影響到腦脊液的振蕩，從而影響到麻醉平面的上升以及BMI和起效時間之間的相關(guān)性。有報道腰硬聯(lián)合麻醉中不同腦脊液回抽量、回抽速度對痛覺阻滯平面、血壓、HR的影響較小。但腦脊液流速對麻醉平面和麻醉效果產(chǎn)生明顯影響[4,5]，本研究均為緩慢回抽，并未精確監(jiān)測腦脊液流速；麻醉翻平時間目前尚未見明確報道，本研究資料也未明確指示并記錄其允許時間范圍以及在不同時間范圍翻平對麻醉效果影響的統(tǒng)計學(xué)差異。麻醉后根據(jù)實際情況對產(chǎn)婦體位不同時間段的調(diào)整也是對麻醉效果的一項重要影響因素，具體所產(chǎn)生的影響大小也尤未可知。

總之，在急診剖宮產(chǎn)中，麻醉起效時間結(jié)果數(shù)據(jù)是多因素綜合作用的結(jié)果，但在相同條件下，體重指數(shù)明顯增大的患者，蛛網(wǎng)膜下腔注藥速度可適當放慢，也可以在較短的時間內(nèi)達到能夠滿足手術(shù)需要的麻醉阻滯平面。