胡軍 楊河 符敏 宋德鴻

【摘要】小兒腹股溝疝是普通外科、小兒外科最常見(jiàn)的疾病之一，通常需要手術(shù)治療。小兒腹腔鏡腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)以其創(chuàng)傷小、愈合快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)在臨床上已得到充分肯定。患兒在術(shù)后1-2d就可出院，大大縮短了住院時(shí)間，并且減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，取得了很好的社會(huì)效應(yīng)。應(yīng)用改良疝氣針行腹腔鏡小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)使創(chuàng)傷減小、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間縮短、加速術(shù)后康復(fù)、節(jié)省住院費(fèi)用、可同時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理隱匿性疝、鞘狀突未閉，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥，使本項(xiàng)技術(shù)得到臨床實(shí)踐的認(rèn)證，并大力推廣。

【關(guān)鍵詞】小兒腹股溝疝;腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎;疝氣針;改良

【中圖分類號(hào)】R651【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）02-070-01

1手術(shù)材料與方法

1.1臨床資料

選取我院2016年6月至2017年12月收治的小兒腹股溝疝患者，所有患者需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌癥;②初次手術(shù);③術(shù)前一周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染、鼻塞、劇烈咳嗽等癥狀。術(shù)中采用腹腔鏡下疝氣針單通道無(wú)損傷腹膜疝囊高位結(jié)扎術(shù)（手術(shù)中疝氣針繞過(guò)精索或子宮圓韌帶時(shí)穿破腹膜的發(fā)生率為10%-15%，此種情況下先退針，然后重新選擇潛行位置以順利繞過(guò)精索或子宮圓韌帶）;術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝囊內(nèi)合并大網(wǎng)膜粘連11例，采用單針結(jié)扎并切割網(wǎng)膜處理;外環(huán)口直徑大于1.5 cm者108例。患兒手術(shù)前均征得其父母或監(jiān)護(hù)人同意。

1.2自制疝氣針

設(shè)計(jì)要點(diǎn)：①直徑僅1mm，因?yàn)檫@種手術(shù)切口很小（約1.5mm）。②遠(yuǎn)端有一定的弧度，容易在腹膜外沿疝囊內(nèi)側(cè)緣繞行越過(guò)精索或子宮圓韌帶。③近端手柄處有彈簧，枕芯進(jìn)出操作更加方便。④特殊的溝槽設(shè)計(jì)不僅能送線，還能勾線及脫線。⑤針套近端的舌形設(shè)計(jì)，利于疝氣針在腹膜外潛行。

1.3手術(shù)方法

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，主要步驟為：①采用氣管插管全身麻醉，在臍褶皺處作-5mm長(zhǎng)的切口，用5mmTrocar穿刺，建立人工CO2氣腹，壓力保持在6-8mmHg（1mmHg=0.133kpa）;②置入腹腔鏡，患者取頭低臀高位，并向健側(cè)傾斜15-20度;然后在5mmTrocar穿刺旁用3mmTrocar穿刺，將操作鉗置入。③先觀察雙側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)口的缺損情況，明確診斷;然后在患側(cè)內(nèi)環(huán)口中央體表投影處，行1mm的皮膚切口，從該切口用改良疝針穿刺至腹膜外作為引導(dǎo)，與操作鉗配合，在內(nèi)環(huán)口的一側(cè)做一半荷包，然后將疝針退至腹膜外，再做另一半荷包，牽引出前荷包線，收攏打結(jié)，同時(shí)將陰囊內(nèi)CO2氣體擠入腹腔，內(nèi)環(huán)口即閉合，線結(jié)同時(shí)陷入皮下;④解除氣腹，拔出套管與器械，傷口用創(chuàng)口貼粘閉，臍部切口將腹膜層縫合1針?lè)乐剐g(shù)后臍疝的發(fā)生，切口敷貼覆蓋。

2手術(shù)結(jié)果

2.1基本情況

單患側(cè)女童手術(shù)平均耗時(shí)約13min，雙患側(cè)約15min;單患側(cè)男童手術(shù)平均耗時(shí)約10min，雙患側(cè)約15min;術(shù)中出血量約1mL;手術(shù)切口長(zhǎng)度：臍部約5 mm，臍旁穿刺口約3mm，患側(cè)腹橫紋處約1mm。患兒手術(shù)中無(wú)1例轉(zhuǎn)為常規(guī)手術(shù)。

2.2治療效果

所有患兒手術(shù)當(dāng)日即進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后無(wú)明顯疼痛，術(shù)后約4h患兒自行坐起玩耍，無(wú)陰囊水腫、血腫及腹股溝不適等并發(fā)癥，次日或術(shù)后第2天患兒出院。

2.3隨訪結(jié)果

所有患兒于手術(shù)后1個(gè)月在門診復(fù)查，傷口均愈合良好，無(wú)縫線排異反應(yīng);睪丸提睪反射均正常;復(fù)查睪丸B超顯示睪丸血運(yùn)通暢。電話隨訪1年，患兒學(xué)習(xí)、生活正常，手術(shù)切口疤痕不明顯，無(wú)切口感染及縫線排異反應(yīng)。

3討論

實(shí)際操作中，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)：①血管損傷：多是由插入的氣腹針或Trocar引起。②切口滲血：因術(shù)中的切口較小，無(wú)需縫合，這也增加了切口滲血的機(jī)會(huì)。③皮下氣腫：小兒腹壁薄，腹肌肌力弱，戳孔皮膚切口稍大，操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或術(shù)中Trocar脫落，即可能發(fā)生皮下氣腫。④陰囊氣腫：陰囊氣腫是由于結(jié)扎內(nèi)環(huán)口時(shí)未完全擠壓出陰囊內(nèi)的氣體而形成。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)腹腔鏡下小兒腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)有如下主要特點(diǎn)：1.不需要像開(kāi)放手術(shù)那樣解剖腹股溝管，減少了損傷，尤其避免了精索血管及輸精管的損傷。2.在腹腔鏡圖像放大、直視下，疝囊口、精索血管及輸精管、子宮圓韌帶等結(jié)構(gòu)清晰可辨，既可確保疝囊結(jié)扎效果，又可確保精索血管及輸精管不受損傷。3.手術(shù)簡(jiǎn)單、快捷、損傷小，達(dá)到真正微創(chuàng)效果，故術(shù)后基本無(wú)痛或僅有輕微疼痛;術(shù)后一次加壓包扎后，一般不需換藥，也不需拆線，不但節(jié)省資源，也減少患兒痛苦及不合作情況，家長(zhǎng)樂(lè)得輕松。4.腹腔鏡手術(shù)中，能發(fā)現(xiàn)另一側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉合但又未出現(xiàn)疝氣的情況，醫(yī)生將此“隱匿性疝”一并結(jié)扎，消除了日后再次手術(shù)的可能。而傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)則不可能發(fā)現(xiàn)這種“潛在疝”。5.由于術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短。從住院→手術(shù)→出院，3～5天即可。不同種類疝氣針的應(yīng)用對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、創(chuàng)傷等均造成不同程度的影響，所以臨床手術(shù)實(shí)踐中勢(shì)必遴選出最優(yōu)疝氣針。

腹腔鏡腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)由我院普通外科高級(jí)技術(shù)職稱人員參與管理和實(shí)施，我們有成熟的技術(shù)以防治并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)。在項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中，只要我們嚴(yán)格把握手術(shù)指征、按操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)操作，可以把項(xiàng)目進(jìn)行中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

綜上所述，腹腔鏡下改良疝氣針疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝是一種操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷極小的手術(shù)方式，采用此疝氣針可以順利完成常規(guī)的腹股溝斜疝手術(shù)，值得臨床推薦。

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