李凡， 韓雙雙, 牟園芬

深圳市第七人民醫(yī)院 1血液凈化科， 2醫(yī)務(wù)部(廣東深圳 518081)

危重癥患者是一個特殊群體，常合并多種并發(fā)癥，其中胃腸功能障礙(gastrointestinal dysfunction，GID)是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報道ICU患者中出現(xiàn)GID的比例高達(dá)62%，可進(jìn)一步發(fā)展為胃腸功能衰竭(gastrointestinal failure，GIF)[1]。因此，及早發(fā)現(xiàn)和改善危重癥患者的GID，可預(yù)防其發(fā)展為GIF。近年來，集束化護(hù)理在臨床開展應(yīng)用，取得了較好的效果。集束化護(hù)理是將臨床上已證實有效的一系列治療及護(hù)理措施進(jìn)行整合，對患者實施干預(yù)，使護(hù)理效果達(dá)到最大優(yōu)化的一種護(hù)理理念[2]。綜合國內(nèi)外研究，集束化護(hù)理主要應(yīng)用于呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的感染預(yù)防與控制領(lǐng)域[3]，但對危重癥患者胃腸道保護(hù)的文獻(xiàn)報道尚少。查閱GID研究的相關(guān)文獻(xiàn)，以反映胃腸道功能的特異性指標(biāo)血D-乳酸、二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)[4-5]評價干預(yù)效果的報道甚少，臨床多依靠腸鳴音及患者主觀感覺等指標(biāo)為評價依據(jù)，缺乏客觀性和特異性。本研究將腸道集束化護(hù)理應(yīng)用于危重癥患者的胃腸道保護(hù)，并結(jié)合特異性指標(biāo)血D-乳酸、DAO評價干預(yù)效果，以尋求一種安全有效、經(jīng)濟(jì)可行的胃腸道護(hù)理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2016年3月至2017年2月入住我院ICU的60例危重癥患者為研究對象，按簡單數(shù)字表法隨機(jī)分為腸道集束化護(hù)理(觀察組)和腸道常規(guī)護(hù)理(對照組)各30例，其中觀察組1例中途轉(zhuǎn)科，對照組1例放棄治療自動出院，有效病例58例；年齡：觀察組(60.860±5.117)歲，對照組(61.200±4.029)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：危重癥患者(APACHE Ⅱ評分≥20分，年齡18～65歲)；行腸內(nèi)營養(yǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：圍產(chǎn)期婦女；活動性消化道出血者；急腹癥；嚴(yán)重心血管疾??；食管胃底靜脈曲張、食管癌和食管梗阻者；嚴(yán)重腹瀉；腹部存在明確手術(shù)指征者；腸道手術(shù)、腸傷寒；慢性疾病終末期或合并腫瘤出現(xiàn)全身衰竭者；生大黃過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，不能堅持既定方案中途退出試驗者；資料不全者。本研究按照自愿參加的原則，簽署知情同意。所有病例已上報我院倫理道德委員會并獲準(zhǔn)。

兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)及醫(yī)療支付方式等人口統(tǒng)計學(xué)資料、疾病相關(guān)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

1.2 方法

1.2.1 腸道集束化護(hù)理方案的建立與實施 (1)方案制定：在遵照循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上查閱相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]，制定腸道集束化護(hù)理方案即清潔腸道(生大黃鼻飼+開塞露灌腸)、改善微循環(huán)，改善胃腸動力(音樂療法+穴位按摩)，監(jiān)測腹壓、腹圍及評估胃腸功能。(2)專家評定：設(shè)計專家咨詢表，采取匿名方式邀請ICU醫(yī)療、護(hù)理專家各5名評審該方案，經(jīng)過2輪咨詢，針對其反饋的意見修訂方案后形成初稿。評定過程中，聽取專家意見且考慮到該方案中各元素的認(rèn)同性及實施的連貫性，剔除了初稿干預(yù)措施中的益生菌鼻飼[8]。(3)預(yù)實驗：對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的5例患者按該方案進(jìn)行干預(yù)后，有效降低血D-乳酸及DAO水平，胃腸道功能有所改善，驗證了該方案的安全、有效及可行。(4)實施方案：①成立集束化小組，由從事ICU工作5年以上的2名護(hù)師及2名醫(yī)生組成；課題組負(fù)責(zé)人統(tǒng)一培訓(xùn)成員掌握集束化護(hù)理方案，強(qiáng)調(diào)實施步驟的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范統(tǒng)一。②具體措施(對納入觀察組的患者6 h內(nèi)給予干預(yù))：A生大黃鼻飼聯(lián)合開塞露灌腸1次/d。鼻飼：生大黃5 g+開水50 mL沖浸泡至深褐色，過濾后取液(溫度38～42℃)，連接胃管并注入胃內(nèi)。灌腸：開塞露50 mL+生理鹽水10 mL配制灌腸液(溫度39～41℃)，病情許可下患者取左側(cè)臥位并墊高臀部10～30 cm，選擇一次性無菌注射器抽取灌腸液，連接一次性無菌12號吸痰管(因開塞露的細(xì)端長僅3 cm，按照常規(guī)方法擠入藥液難以到達(dá)干燥的糞便中，使其對直腸的刺激作用較小，排便反射相對較弱，作用就會較差或無效)，排凈管內(nèi)空氣，推出少許灌腸液潤滑吸痰管頭端，并插入直腸10～15 cm，緩慢推入灌腸液后等待10 s左右拔管。鼻飼灌腸均參照姜安麗編寫的《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》操作規(guī)程[9-10]。B音樂療法+穴位按摩，30 min/d。采用隔音頭戴式耳機(jī)播放“五行宮樂”[11]，配合穴位按摩即操作者以拇指指面部分著力吸定于特定的穴位(中脘、天樞、大橫和足三里)上進(jìn)行按揉，輕重程度以患者不感覺痛或局部皮膚下陷2～3 cm為宜，每個穴位按揉2～3 min。C監(jiān)測腹壓、腹圍及評估胃腸道功能1次/d。采用膀胱內(nèi)壓測定法即患者取仰臥位，排空膀胱后經(jīng)導(dǎo)尿管注入25 mL生理鹽水，然后將導(dǎo)尿管與測量裝置相連，以恥骨聯(lián)合為零點進(jìn)行測壓[12]；用卷尺以肚臍為中點水平繞腹一周測量腹圍，做好記錄；評估患者有無惡心嘔吐、腹痛腹脹等癥狀，腸鳴音及排便排氣等情況，及早發(fā)現(xiàn)GIF征象。

表1 兩組人口統(tǒng)計學(xué)資料比較 例(%)

表2 兩組疾病相關(guān)資料比較 例(%)

1.2.2 腸道常規(guī)護(hù)理的實施 對照組按胃腸道常規(guī)護(hù)理，主要包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、藥物護(hù)理及各種檢查的護(hù)理等，如腹脹予禁食、胃腸減壓、肛管排氣及腹部按摩；便秘予開塞露通便；腹瀉予止瀉劑。

干預(yù)時間為7 d，兩組除干預(yù)措施不同外，其他方面盡可能保持一致。

1.3 評價指標(biāo) 比較反映GID的特異性實驗室指標(biāo)：包括D-乳酸、DAO水平。具體方法：抽取靜脈血5 mL加入50 μL/mL肝素0.1 mL抗凝，5 000 r/min離心10 min，取血清置保存于-20℃冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測D-乳酸濃度及DAO活性，干預(yù)前及干預(yù)后第4、7 天同一時間各測量1次。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后血D-乳酸、DAO水平組內(nèi)比較，觀察組第7天D-乳酸、DAO與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且對照組DAO水平先降后升；組間比較，觀察組第7天兩項指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

項目觀察組(n=29)對照組(n=29)t值P值D-乳酸(ng/mL) 干預(yù)前426.23±132.58428.91±128.560.078>0.05 干預(yù)第4天398.78±110.27420.26±134.690.664>0.05 干預(yù)第7天260.87±106.89?392.85±118.872.050<0.05 t值1.3730.291 P值<0.05>0.05DAO(mIU/mL) 干預(yù)前55.07±6.7648.67±19.150.446>0.05 干預(yù)第4天42.32±19.0646.63±18.900.865>0.05 干預(yù)第7天22.00±7.44?50.85±15.085.535<0.05 t值4.6520.089 P值<0.05>0.05

*與組內(nèi)干預(yù)前比較P<0.05

3 討論

3.1 血D-乳酸、DAO水平與GID關(guān)系 血D-乳酸、DAO是目前評價GID的特異性指標(biāo)。D-乳酸是腸道細(xì)菌的代謝終產(chǎn)物，哺乳動物體內(nèi)不具有將其快速分解的酶系統(tǒng)，當(dāng)腸道缺血時，其產(chǎn)生的D-乳酸通過受損黏膜進(jìn)入血循環(huán)，血D-乳酸的升高提示了腸道屏障功能的損傷[14]。陳韻名等[13]研究表明急性腸缺血引起的黏膜損傷可使血D-乳酸水平迅速升高。DAO是哺乳動物腸黏膜上層絨毛細(xì)胞中的特異性內(nèi)切酶，但在腸外組織中含量少且不易被檢測，當(dāng)腸黏膜細(xì)胞受損后，該酶血濃度可升高[14]。Namikawa等[15]在成人燒傷患者研究中發(fā)現(xiàn)其濃度變化能反映創(chuàng)傷后小腸黏膜屏障功能受損和恢復(fù)情況。本研究中兩組患者在干預(yù)前血D-乳酸、DAO均處于較高的水平，符合危重癥患者早期腸道屏障受損的特征，故外周血D-乳酸、DAO濃度可及時客觀反映腸道屏障功能。

3.2 腸道集束化護(hù)理方案對血D-乳酸、DAO水平的影響 本研究對ICU危重癥患者采取腸道集束化護(hù)理后結(jié)果顯示：(1) 組內(nèi)比較，觀察組第7天D-乳酸、DAO與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；組間比較，觀察組第7天兩項指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因：①該方案的核心措施為生大黃鼻飼聯(lián)合開塞露灌腸，一方面生大黃是傳統(tǒng)中藥，藥理研究認(rèn)為生大黃的致瀉成分番瀉甙可經(jīng)腸道細(xì)菌代謝成為大黃酸蒽酮后發(fā)揮瀉下作用[16]，余紅等[17]研究者已證實生大黃對危重癥患者的胃腸道具有保護(hù)作用，可促進(jìn)胃腸道蠕動，加速細(xì)菌、毒素排泄，從而達(dá)到清潔腸道的目的；開塞露主要成分為甘油，利用其高滲和潤滑作用，刺激腸壁，反射性地引起排便反應(yīng)，同時軟化大便，使大便容易排出。另一方面胃腸道在生理結(jié)構(gòu)上具有整體性和連貫性，當(dāng)發(fā)生功能障礙，其病理生理機(jī)制相互影響、關(guān)聯(lián)或互為因果[18]。將大黃液鼻飼注入胃內(nèi)，能均勻地覆蓋在胃黏膜表面且停留時間較長，從而發(fā)揮其止血和保護(hù)胃腸黏膜的作用；同時結(jié)合開塞露灌腸，利用腸黏膜血管豐富且易吸收的特點，充分發(fā)揮其刺激腸蠕動排泄毒素的效果，起到貫通疊加的效應(yīng)，最終達(dá)到促進(jìn)胃腸蠕動，清潔腸道，提高危重癥患者胃腸黏膜內(nèi)血流灌注，拮抗炎性介質(zhì)，從而減少腸源性感染、預(yù)防腸功能障礙及MODS的發(fā)生的目的。②輔助措施五行宮樂是指以宮音為主旋律音調(diào)的音樂，其性沖和，具有悠揚沉靜、敦厚莊重、典雅和諧的特點，給人以濃重厚實的感覺。其原理為中醫(yī)古籍中所論：天布五行(木、火、土、金、水)，生五音(角、徵、宮、商、羽)，人有五臟(肝、心、脾、肺、腎)，體現(xiàn)了人與天地之間的有機(jī)聯(lián)系，五音和五臟看似兩個截然不同的概念，其實都可經(jīng)由五行的共通屬性而彼此作用。本研究選取的“五行宮樂”具有旺盛食欲、促進(jìn)全身氣機(jī)穩(wěn)定、滋補(bǔ)氣血之功效[19]，王影[20]在“五行音樂”治療失眠癥的臨床研究中已報道。穴位按摩：一是經(jīng)皮刺激副交感神經(jīng)；二是給胃腸道以機(jī)械刺激，興奮腸肌間神經(jīng)叢節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)元的羥色胺受體，間接增加乙酰膽堿的釋放，加強(qiáng)胃腸道平滑肌的蠕動和收縮，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用。劉曉霞等[21]已報道兩者聯(lián)合運用促進(jìn)胃腸動力的研究。③干預(yù)期間動態(tài)監(jiān)測腹壓、腹圍及評估胃腸功能，早發(fā)現(xiàn)、早防治。(2)組內(nèi)比較時，對照組DAO濃度先降后升，其原因可能為按腸道常規(guī)護(hù)理后患者胃腸功能有所改善，但由于缺乏針對性、系統(tǒng)性的干預(yù)，不能持續(xù)鞏固保護(hù)效果，導(dǎo)致DAO濃度回升。由此可知，腸道集束化護(hù)理可降低危重癥患者的血D-乳酸和DAO濃度。

3.3 腸道集束化護(hù)理方案的優(yōu)勢和可行性分析 本研究引入集束化護(hù)理概念，將已證實對危重癥患者的胃腸道有保護(hù)作用的護(hù)理措施進(jìn)行整合，制定預(yù)防GID的腸道集束化護(hù)理方案。其優(yōu)勢和可行性：(1)查閱文獻(xiàn)，集束化護(hù)理對胃腸道的保護(hù)主要應(yīng)用于急性重癥胰腺炎、腦卒中等[22-23]單一病種，而本研究以ICU危重癥患者(APACHE Ⅱ≥20分)為對象，增加了研究病種，擴(kuò)大了臨床適用范圍；(2)給予早期(6 h內(nèi))護(hù)理干預(yù)，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，以期達(dá)到減少患者痛苦及醫(yī)療成本的目的；(3)結(jié)合胃腸道特異性指標(biāo)D-乳酸及DAO評價干預(yù)效果，實時動態(tài)地觀察胃腸功能狀況，具有特異性；(4)核心措施中的生大黃、開塞露多為獨立包裝，可隨時根據(jù)患者情況調(diào)整劑量，且其價格低廉、炮制簡單，無毒副作用、安全有效；(5)鼻飼及灌腸為臨床常用護(hù)理操作，操作簡便，護(hù)士均能熟練掌握；(6)中西醫(yī)結(jié)合防治危重癥患者GID，可能較單一西醫(yī)療法效果顯著。

綜上所述，早期對危重癥患者采取腸道集束化護(hù)理可降低血D-乳酸、DAO濃度，保護(hù)黏膜屏障、改善胃腸功能，預(yù)防GID的發(fā)生。該方案安全有效、經(jīng)濟(jì)可行，值得在臨床推廣應(yīng)用。由于受臨床病源的影響，本研究樣本含量相對較少，今后將繼續(xù)開展大樣本、多中心的深入研究進(jìn)一步驗證該方案的有效性。