童仙君， 曹慧， 孫輝， 程遵華， 鄭穎， 金露， 萬文婷

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1超聲科， 3心內(nèi)科(上海 200437)； 2上海市第十人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(上海 200072)

急性心肌梗死(AMI)患者出現(xiàn)左室重構(gòu)會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。故預(yù)判患者在心肌梗死后左室重構(gòu)的程度對于調(diào)整治療、延緩或阻止重構(gòu)進(jìn)程，改善AMI患者預(yù)后顯得尤為重要[2-3]。在現(xiàn)有技術(shù)的支持下各類檢查手段已能夠測量左室大小及其運(yùn)動(dòng)的變化情況[4-6]。但局限于MRI以及超聲心動(dòng)圖各自的缺點(diǎn)，臨床仍缺少一種能夠預(yù)測左室重構(gòu)的技術(shù)。實(shí)時(shí)三維斑點(diǎn)追蹤成像(STI)通過采集單心動(dòng)周期的左心室全容積圖像，追蹤心內(nèi)膜邊界的運(yùn)動(dòng)并建立心肌的三維運(yùn)動(dòng)信息，在分析左室心肌整體及節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能上均具有獨(dú)特的優(yōu)勢[7-8]。目前二維超聲斑點(diǎn)追蹤聯(lián)合其他心臟指標(biāo)評(píng)估心肌整體及節(jié)段運(yùn)動(dòng)是研究的熱點(diǎn)，其中以室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分最為常用。然而較少有三維斑點(diǎn)追蹤聯(lián)合心臟室壁運(yùn)動(dòng)研究AMI患者發(fā)生左室重構(gòu)情況的研究報(bào)道。本研究為了探究實(shí)時(shí)三維斑點(diǎn)追蹤成像聯(lián)合室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分分析心肌梗死后心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙的價(jià)值，尋找潛在的預(yù)測AMI患者左室重構(gòu)的重要參數(shù)，評(píng)估其預(yù)測左室重構(gòu)的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2016年1月至2017年3月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市第十人民醫(yī)院就診并確診為AMI的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有冠心病和陳舊性心肌梗死病史；(2)嚴(yán)重瓣膜疾病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄等；(3)不能配合檢查或采集圖像不滿意、不完整。所有患者均知情同意，本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 使用美國GE Vivid E9 超聲診斷儀，M5SC相控陣扇形探頭 (頻率1.5～4.6 MHz)，4VD 相控陣扇形探頭(頻率2.5～3.6 MHz)，幀頻≥ 25 幀/s，具有三維成像及定量分析功能。患者取平臥位或左側(cè)臥位，行常規(guī)各切面掃描檢查，測量左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)并計(jì)算左室收縮末期容積(LVESV)和左室舒張末期容積(LVEDV)。所有患者均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師完成，存盤以備分析。將圖像傳送至EchoPac工作站進(jìn)行圖像分析。按照程序提示選定心內(nèi)膜，軟件將自動(dòng)勾畫出心內(nèi)膜輪廓，生成感興趣區(qū)，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)的寬度進(jìn)行分析，生成應(yīng)變曲線，并自動(dòng)得出STI各項(xiàng)參數(shù)的追蹤結(jié)果。以此方法依次分析其他動(dòng)態(tài)圖像，程序自動(dòng)分析得出左室整體縱向應(yīng)變(GLS)、整體徑向應(yīng)變(GRS)和整體環(huán)向應(yīng)變(GCS)的平均值。參照美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)2015年腔室定量化測量指南將左室分為17節(jié)段，以此評(píng)價(jià)左室各節(jié)段的室壁運(yùn)動(dòng)，并記錄室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分(WMSI)分值(1分=運(yùn)動(dòng)正常，2分=運(yùn)動(dòng)減低，3分=無運(yùn)動(dòng)，4分=矛盾運(yùn)動(dòng))。選取WMSI分值≥2的節(jié)段計(jì)算具有運(yùn)動(dòng)障礙節(jié)段的縱向室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分(LS_WMSI)、徑向室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分(RS_WMSI)和環(huán)向室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分(CS_WMSI)。

1.3 隨訪 對所有參與研究的患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，首次隨訪為治療結(jié)束后6個(gè)月后，之后第12個(gè)月第2次隨訪并再次記錄超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)。計(jì)算LVEDV與發(fā)生心肌梗死的對比(△LVEDV%)，△LVEDV%=(隨訪12個(gè)月LVEDV-隨訪前LVEDV)/隨訪前LVEDV×100%。終點(diǎn)事件定義為：患者發(fā)生左室重構(gòu)[△LVEDV%≥20%]?；颊呔芙^訪問、中途退出、死于其他與研究無關(guān)的原因定義為失訪。根據(jù)隨訪結(jié)果，將AMI患者分為重構(gòu)組與非重構(gòu)組。分析兩組的基線資料、常規(guī)超聲、STI參數(shù)以及通過WMSI獲取的存在運(yùn)動(dòng)障礙節(jié)段的各方向應(yīng)變參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料分析 本研究納入83例患者并進(jìn)行隨訪，失訪3例，27例AMI患者發(fā)生重構(gòu)即為重構(gòu)組，其中男15例，女12例，年齡(59.7±6.5)歲；53例患者未發(fā)生重構(gòu)即為非重構(gòu)組，男29例，女24例，年齡(61.2±7.3)歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

超聲心動(dòng)圖結(jié)果對比顯示，隨訪12個(gè)月時(shí)重構(gòu)組的LVESV、LVEDV以及△LVEDV%均明顯高于非重構(gòu)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 左室重構(gòu)與非重構(gòu)組一般臨床資料比較 例(%)

項(xiàng)目重構(gòu)組(n=27)非重構(gòu)組(n=53)t值P值基線 LVESV70.8±22.965.6±23.40.9470.347 LVEDV119.8±36.4114.8±38.60.5580.578 LVEF39.8±7.841.3±6.4-0.9200.361隨訪12個(gè)月 LVESV85.1±27.868.2±26.12.1850.032 LVEDV153.8±44.1131.7±42.12.6790.009 LVEF46.2±8.148.7±7.1-1.4200.160 △LVEDV%28.2±6.914.1±5.010.4560.000WMSI平均值1.7±0.41.6±0.50.9020.370WMSI最大值2.7±0.52.5±0.61.7980.075

2.2 重構(gòu)組與非重構(gòu)組STI參數(shù)與WMSI參數(shù)分析對比 兩組STI參數(shù)對比結(jié)果顯示，重構(gòu)組的GLS、LS_WMSI、GRS、RS_WMSI、GCS、CS_WMSI均小于非重構(gòu)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 左室重構(gòu)的多因素COX回歸分析 COX回歸分析顯示，GLS、GRS和GCS對左室重構(gòu)的影響不明顯(P>0.05)。LS_WMSI、RS_WMSI和CS_WMSI是左室重構(gòu)的獨(dú)立影響因素(P<0.05)；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，根據(jù)RR值，對左室重構(gòu)影響從大到小排列依次是CS_WMSI、LS_WMSI和RS_WMSI。見表4。

表4 STI參數(shù)與WMSI參數(shù)COX回歸分析

2.4 CS_WMSI、LS_WMSI和RS_WMSI對左室重構(gòu)的預(yù)測價(jià)值 CS_WMSI預(yù)測左室重構(gòu)的AUC為0.885，最佳診斷點(diǎn)為5.82%，其敏感度為100%，特異度為60.38%；LS_WMSI的AUC為0.792，低于CS_WMSI，最佳診斷點(diǎn)為6.06%，其敏感度為100%，特異性為54.72%。RS_WMSI的AUC為0.668，低于CS_WMSI和LS_WMSI，最佳診斷點(diǎn)為13.95%，其敏感度為57.45%，特異度為69.81%。見圖1。而利用logistic回歸模型對CS_WMSI和LS_WMSI進(jìn)行聯(lián)合后，預(yù)測左室重構(gòu)的AUC最高(0.935)，顯著高于單獨(dú)診斷的AUC。

圖1 室壁運(yùn)動(dòng)障礙節(jié)段應(yīng)變參數(shù)預(yù)測左室重構(gòu)的ROC曲線

3 討論

左室重構(gòu)是心肌梗死發(fā)展為心力衰竭的重要病理生理過程。預(yù)判AMI患者左室重構(gòu)的程度對于調(diào)整治療，延緩或阻止重構(gòu)進(jìn)程，改善AMI患者預(yù)后顯得尤為重要[9-10]。從長期臨床應(yīng)用來看，傳統(tǒng)檢測方法并不能在出現(xiàn)左室重構(gòu)之前做出明顯提示或者預(yù)判，因而延誤病情，影響預(yù)后療效。而實(shí)時(shí)三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)可不受測量角度的影響，在三維空間內(nèi)對心肌自然聲學(xué)斑點(diǎn)進(jìn)行追蹤，可較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左室的收縮和舒張功能[7，11]。有望成為預(yù)測AMI患者左室重構(gòu)的潛在手段。

明確左室重構(gòu)程度，預(yù)判患者在心肌梗死后左室重構(gòu)的程度對于調(diào)整治療，延緩或阻止重構(gòu)進(jìn)程，改善AMI患者預(yù)后顯得尤為重要[12-13]。為了尋找能夠預(yù)測AMI患者發(fā)生左室重構(gòu)的潛在指標(biāo)，我們將兩組患者在發(fā)生心肌梗死時(shí)的各項(xiàng)臨床及超聲資料進(jìn)行分析。僅發(fā)現(xiàn)LVEDV和△LVEDV%在兩組中差異明顯，這是由于重構(gòu)組左室心腔結(jié)構(gòu)發(fā)生病變導(dǎo)致容積改變較非重構(gòu)組明顯[14]。進(jìn)一步，兩組的STI參數(shù)差異明顯，重構(gòu)組各項(xiàng)STI參數(shù)均顯著小于非重構(gòu)組(P<0.05)，提示心肌梗死后早期出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)功能障礙雖然不能為常規(guī)二維超聲參數(shù)所反映，但可被STI技術(shù)所檢測；其次，重構(gòu)組與非重構(gòu)組存在運(yùn)動(dòng)障礙心肌節(jié)段的STI參數(shù)LS_WMSI、RS_WMSI和CS_WMSI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示存在有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙的心肌在不同方向上的運(yùn)動(dòng)功能受損都是導(dǎo)致左室重構(gòu)的重要因素。

為了進(jìn)一步分析STI相關(guān)參數(shù)與AMI患者發(fā)生左室重構(gòu)的關(guān)系，藉此深入探討STI參數(shù)在預(yù)測左室重構(gòu)方面的診斷價(jià)值。我們將STI以及WMSI相關(guān)參數(shù)進(jìn)行COX回歸分析，找出對預(yù)測左室重構(gòu)具有較大價(jià)值的參數(shù)，并繪制其ROC曲線。結(jié)果表明，三維斑點(diǎn)追蹤聯(lián)合室壁評(píng)分所分析的心肌運(yùn)動(dòng)功能參數(shù)與左室重構(gòu)有密切關(guān)聯(lián)，或可較好預(yù)判AMI患者所出現(xiàn)的不同程度及方向的運(yùn)動(dòng)功能障礙對左室重構(gòu)的影響。CS_WMSI單獨(dú)預(yù)測左室重構(gòu)準(zhǔn)確性最好，提示環(huán)向運(yùn)動(dòng)尤其是存在運(yùn)動(dòng)障礙心肌節(jié)段的環(huán)向運(yùn)動(dòng)功能受損預(yù)測左室重構(gòu)較為敏感。而CS_WMSI和LS_WMSI兩者聯(lián)合預(yù)測左室重構(gòu)準(zhǔn)確性最佳。

鑒于本研究對AMI患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪時(shí)間較短，且局限于研究對象有限，本研究結(jié)果或需加以驗(yàn)證，我們將在后期繼續(xù)研究，延長隨訪時(shí)間、增加研究患者例數(shù)，以得到更具有臨床意義的結(jié)論。

綜上所述，實(shí)時(shí)三維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)聯(lián)合室壁評(píng)分分析可以較好監(jiān)測AMI患者在隨訪過程中的左室重構(gòu)現(xiàn)象，并較為準(zhǔn)確地提示患者心肌梗死后左室重構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，其中CS_WMSI和LS_WMSI可能是一個(gè)預(yù)測左室重構(gòu)的重要指標(biāo)。其或可為臨床監(jiān)測與預(yù)防AMI患者發(fā)生左室重構(gòu)提供重要參考依據(jù)，從而及早干預(yù)治療，改善AMI患者預(yù)后。