亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性大腦中動(dòng)脈重度狹窄支架術(shù)對認(rèn)知功能的影響*

        2019-03-06 09:33:26陳謙張合亮郭再玉
        廣東醫(yī)學(xué) 2019年2期
        關(guān)鍵詞:功能障礙重度大腦

        陳謙, 張合亮, 郭再玉

        天津市泰達(dá)醫(yī)院神經(jīng)外科(天津 300457)

        大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù),是前循環(huán)供血的最重要血管,國人顱內(nèi)血管動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄率可達(dá)到46.6%[1],特別是大腦中動(dòng)脈狹窄率遠(yuǎn)高于歐美國家。動(dòng)脈粥樣硬化性大腦中動(dòng)脈狹窄是腦卒中最常見的獨(dú)立危險(xiǎn)性因素,首發(fā)或者再發(fā)腦梗死的概率都會(huì)明顯增大,造成嚴(yán)重的不良預(yù)后。但是從動(dòng)脈粥樣硬化到重度狹窄是逐漸形成和漸進(jìn)性惡化進(jìn)展的,疾病發(fā)生、發(fā)展過程中可能會(huì)形成充分或者不充分的側(cè)支循環(huán)代償供血,有的患者甚至是沒有癥狀的,或僅表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙。在臨床上發(fā)現(xiàn)了很多缺血性卒中后癥狀輕微,甚至沒有明顯的神經(jīng)功能缺失,僅表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙的大腦中動(dòng)脈重度狹窄患者,在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行大腦中動(dòng)脈狹窄的支架治療,除了預(yù)防卒中之外,順利手術(shù)后對于認(rèn)知功能的改善情況也是手術(shù)效果的重要評價(jià)指標(biāo)。本研究收集天津市泰達(dá)醫(yī)院2014年9月至2017年8月間收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)并完成治療預(yù)后良好的動(dòng)脈粥樣硬化性大腦中動(dòng)脈重度狹窄合并認(rèn)知功能障礙的患者30例,對大腦中動(dòng)脈支架置入術(shù)對其認(rèn)知功能障礙的改善情況分析報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2014年9月至2017年8月間收治的癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄伴認(rèn)知功能障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入組前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作(TIA);(2)入組前患者改良RANKIN量表(mRS)評分0~2分;(3)入組前患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分0~2分;(4)經(jīng)腦血管造影證實(shí)的動(dòng)脈粥樣硬化性單側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄患者,所有患者都經(jīng)過病變側(cè)大腦中動(dòng)脈多角度造影,并行大腦中動(dòng)脈3D成像檢查,WASID標(biāo)準(zhǔn)確定大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄,狹窄程度70%~99%;(5)患者伴有認(rèn)知功能障礙,簡易精神狀態(tài)評價(jià)量(MMSE)低于26分,蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)低于26分,兩者同時(shí)具備;(6)患者的文化程度和知識水平能夠完全理解和配合完成2個(gè)認(rèn)知功能量表;(7)無嚴(yán)重的臟器功能不全,無凝血異常和血常規(guī)明顯異常,無消化道出血和皮膚黏膜等出血情況;(8)知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者藥物治療期間出現(xiàn)消化道出血,臟器或黏膜出血情況,出現(xiàn)嚴(yán)重的肝腎功能損傷,無法繼續(xù)藥物治療;(2)患者在研究期間出現(xiàn)新發(fā)腦卒中;(3)患者失訪,無法在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成認(rèn)知功能量表的評價(jià);(4)不同意隨機(jī)分組,要求藥物治療或者支架置入治療的患者。符合以上標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),共30例患者入組并全部完成本研究。將患者隨機(jī)分為兩組,藥物治療組(對照組)和藥物+支架置入組(觀察組),每組15例,兩組患者的性別、年齡、病史、大腦中動(dòng)脈重度狹窄的左右側(cè)別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 兩組患者的一般情況 例

        1.2 方法 對照組患者予以強(qiáng)化藥物治療。觀察組予以強(qiáng)化藥物治療1個(gè)月,1個(gè)月后全麻下行大腦中動(dòng)脈重度狹窄球囊擴(kuò)張,自膨式支架置入術(shù),對所有入組患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪,對兩組患者入組時(shí),及觀察組術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知功能障礙評分檢查,記錄患者認(rèn)知功能障礙改變情況。

        1.2.1 強(qiáng)化藥物治療 對于診斷明確的癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性大腦中動(dòng)脈重度狹窄患者,進(jìn)行強(qiáng)化的藥物治療是所有治療的基礎(chǔ),結(jié)合患者情況一般采用阿司匹林100 mg/次,1次/d;氯吡格雷75 mg/次,1次/d;阿托伐他汀40 mg/次,1次/d(晚上服用)的強(qiáng)化雙抗和他汀藥物治療方案。一般強(qiáng)化治療的周期是3個(gè)月,再次評價(jià)治療效果。對于大腦中動(dòng)脈重度狹窄患者,盡管給予了強(qiáng)化藥物治療,仍然有發(fā)生卒中或者狹窄的大腦中動(dòng)脈急性閉塞的可能性。本研究將強(qiáng)化藥物治療時(shí)間設(shè)定在1個(gè)月。

        1.2.2 大腦中動(dòng)脈M1段支架置入術(shù) 對腦血管造影診斷明確的大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄患者,予以藥物治療1個(gè)月,完善手術(shù)前準(zhǔn)備后全麻下行介入手術(shù)治療,對于髂部或者主動(dòng)脈弓迂曲患者,采用長動(dòng)脈鞘+中間導(dǎo)管送至病變側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端,中間導(dǎo)管盡量接近病變側(cè)大腦中動(dòng)脈以提供有力的導(dǎo)管支撐,保持球囊和支架輸送中的導(dǎo)引導(dǎo)管穩(wěn)定性,微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管小心通過重度狹窄部位,微導(dǎo)管到達(dá)大腦中動(dòng)脈M2段后手推造影,證實(shí)微導(dǎo)管處于大腦中動(dòng)脈真腔后導(dǎo)入加長的可替換微導(dǎo)絲,將微導(dǎo)管替換出體外,沿加長的可替換微導(dǎo)絲導(dǎo)入擴(kuò)張球囊,完成大腦中動(dòng)脈重度狹窄的支架前預(yù)擴(kuò)張,撤出球囊導(dǎo)管后輸送支架導(dǎo)管到位并完成支架置入治療。術(shù)后復(fù)查造影無明顯血管閉塞表現(xiàn),Xper-CT未見顱內(nèi)出血,控制血壓,結(jié)束手術(shù),麻醉復(fù)蘇。

        1.2.3 認(rèn)知功能障礙評價(jià)

        1.2.3.1 MMSE MMSE是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知功能篩查量表,簡便易行,內(nèi)容包含:定向力(10分)、即刻記憶(3分)、注意力和計(jì)算力(5分)、回憶(3分)、語言能力(9分,其中命名能力2分、復(fù)述能力1分、三步命令3分、閱讀能力1分、書寫能力1分、復(fù)寫能力1分),共30個(gè)小項(xiàng),總分30分,用時(shí)5~15 min。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),以MMSE<26分納入研究。

        1.2.3.2 MoCA MoCA是由Nasreddine等參考MMSE的內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)而制定的,內(nèi)容包含延遲回憶(5分)、視空間功能(4分)、執(zhí)行能力(2分)、詞語抽象概括能力(2分)、計(jì)算能力和注意力(6分)、語言能力(5分)、時(shí)間和地點(diǎn)定向力功能(6分),總分30分。

        2 結(jié)果

        2.1 入組時(shí)認(rèn)知障礙情況 兩組入組時(shí)MoCA評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表2 兩組治療前后MoCA得分情況 分

        2.2 治療后認(rèn)知功能改善情況 對照組經(jīng)強(qiáng)化雙抗和他汀治療3個(gè)月,MoCA評分較入組時(shí)有所提高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中認(rèn)知功能障礙明顯改善(MoCA≥26)患者3例(20%)。觀察組術(shù)后2個(gè)月MoCA評分較入組時(shí)明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。其中認(rèn)知功能障礙明顯改善(MoCA≥26)患者9例(60%)。兩組相比較,認(rèn)知功能障礙明顯改善(MoCA≥26),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        3 討論

        3.1 大腦中動(dòng)脈重度狹窄的治療 嚴(yán)重的缺血性腦卒中高度致殘、致死,特別是動(dòng)脈粥樣硬化所致血管狹窄,嚴(yán)重危脅中老年人健康[5]。對大腦中動(dòng)脈重度狹窄的治療,目前尚無統(tǒng)一明確的指南意見。2011年發(fā)表的SUMMPRIS研究示大腦中動(dòng)脈支架治療較強(qiáng)化藥物治療無明顯優(yōu)勢[6],國內(nèi)2017年的中國頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識也指出大腦中動(dòng)脈重度狹窄支架治療要慎重選擇[7]。但隨著科技進(jìn)步,介入材料學(xué)的飛速發(fā)展,壓力導(dǎo)絲技術(shù)對顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈狹窄可以進(jìn)行腦血流動(dòng)力學(xué)評價(jià)[8],對大腦中動(dòng)脈重度狹窄介入治療的適應(yīng)證和手術(shù)方式的選擇具有很大價(jià)值。加長動(dòng)脈鞘克服了髂動(dòng)脈迂曲和主動(dòng)脈弓的彎曲。中間導(dǎo)管可以到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈末端,甚至大腦中動(dòng)脈,這樣給大腦中動(dòng)脈特別是M1段的重度狹窄球囊擴(kuò)張和支架治療提供了有力的支撐。這是隨著大腦中動(dòng)脈急診取栓和動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)發(fā)展起來的,當(dāng)取栓的中間導(dǎo)管能夠到達(dá)大腦中動(dòng)脈抽吸血栓,動(dòng)脈瘤栓塞支架重塑瘤頸,這些技術(shù)的逐漸廣泛應(yīng)用和互相借鑒,導(dǎo)引導(dǎo)管、顱內(nèi)支架和微導(dǎo)管微導(dǎo)絲的選擇增多,使得顱內(nèi)血管狹窄支架治療的安全性和有效性極大提高[9]?;颊咧Ъ苄g(shù)后認(rèn)知功能障礙的改善是建立在手術(shù)安全成功、大腦中動(dòng)脈血流改善而沒有嚴(yán)重的圍手術(shù)期卒中事件發(fā)生的基礎(chǔ)之上的[10]。

        3.2 藥物治療對認(rèn)知功能障礙改善的作用 本研究采用了雙抗+強(qiáng)化他汀的藥物治療方案??寡“逯委煂Υ竽X中動(dòng)脈狹窄沒有治療作用,國外指南推薦大劑量、長時(shí)間應(yīng)用雙抗治療[11],對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的缺血性卒中起到預(yù)防作用??紤]到國人的體質(zhì)和生理特點(diǎn),大劑量雙抗有出血的風(fēng)險(xiǎn),因出血事件而停藥更會(huì)影響治療效果,他汀類藥物對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療作用仍有爭議,但阿托伐他汀40 mg的強(qiáng)化治療劑量在穩(wěn)定顱內(nèi)血管斑塊和延緩顱內(nèi)血管動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展上有顯著的改善作用[12]。抑郁癥患者一般也存在一定的認(rèn)知功能損害[13],在不影響肝腎功能的情況下強(qiáng)化他汀治療,也可能對卒中后抑郁患者的認(rèn)知功能障礙改善有所幫助[14]。因此本研究用了阿司匹林100 mg/次,1次/d;氯吡格雷75 mg/次,1次/d;阿托伐他汀40 mg/次,1次/d(晚上服用)的強(qiáng)化雙抗和他汀藥物治療方案。

        3.3 認(rèn)知功能障礙的改善和評價(jià) 過去患者出血面癱、肢癱、失語等嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失才會(huì)就醫(yī),因此腦卒中特別是缺血性卒中也被稱為沉默的疾病。腦血管的動(dòng)脈粥樣硬化逐漸進(jìn)展,形成顱內(nèi)血管的狹窄甚至重度狹窄需要數(shù)年甚至數(shù)十年,在此過程中腦動(dòng)脈環(huán)、顱內(nèi)外血管,皮層軟膜支等會(huì)形成代償和重塑大腦供血,但在這個(gè)漫長過程中患者部分腦組織會(huì)長期處于缺血狀態(tài),伴隨小血管病,這種慢性缺血,往往導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[15]。輕度的認(rèn)知功能障礙(MIC)并不少見,國內(nèi)雖然也有研究對TIA和輕型卒中的認(rèn)知功能損害進(jìn)行研究[16],但往往被本人、家人、甚至醫(yī)生忽略。近年來國家大力推廣卒中防治,各地卒中中心建立開展卒中疾病防治,新媒體和互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展,也使人們對卒中的認(rèn)知逐漸加強(qiáng)。以24分為界定,MMSE診斷癡呆的敏感度和特異度分別達(dá)85.0%和90.0%。MMSE對識別癡呆患者有較好的價(jià)值,但易受受試者教育水平影響,出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果,對輕度認(rèn)知功能障礙患者無法較好識別,可影響量表效度,且評測中缺少對長期記憶能力的評估,致其識別嚴(yán)重認(rèn)知障礙的敏感度增加,但識別輕度認(rèn)知功能障礙的敏感度降低[2]。因此本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),以MMSE<26分作為納入研究。MoCA以26分劃定界值,識別MCI患者和輕度AD患者的敏感度分別為90%和100%,明顯優(yōu)于MMSE(分別為18%和78%),且識別MCI的特異度較好(87%)[3]。已有文獻(xiàn)報(bào)道在急性缺血性卒中后認(rèn)知障礙評估中的應(yīng)用[4]。MMSE和MoCA量表是目前最廣泛應(yīng)用的認(rèn)知功能評價(jià)量表,完成量表的醫(yī)生也需要一定的經(jīng)驗(yàn),但視患者文化程度、認(rèn)知水平不同,評價(jià)難免偏頗。因此本研究選擇采用這兩個(gè)量表同時(shí)達(dá)到上述認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)才入組,雖然入組時(shí)工作量大,但對后期評估能夠更加準(zhǔn)確。也期待出現(xiàn)更加符合我國國情和人種病情特點(diǎn)的認(rèn)知功能障礙量表。

        認(rèn)知功能障礙在卒中患者中非常多見,卒中的康復(fù)從重視肢體、肌力、語言逐漸向認(rèn)知、情感、精神的康復(fù)在過渡。對于動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中,腦缺血特別是大小血管動(dòng)脈硬化性狹窄所致腦缺血是認(rèn)知功能障礙的根本原因。改善腦缺血藥物治療是最基礎(chǔ)和必須的,但頸部血管局部、顱內(nèi)血管局部的重度狹窄,需要外科或者介入手段的干預(yù),重度的血管狹窄得到改善,才能從根本上改善腦供血。本研究通過對大腦中動(dòng)脈重度狹窄支架治療患者術(shù)后2個(gè)月的認(rèn)知功能障礙改善情況進(jìn)行評價(jià),圍手術(shù)期未發(fā)生卒中事件的患者認(rèn)知功能障礙得到了明顯的改善,明顯優(yōu)于單純藥物治療,但樣本量較小,隨著顱內(nèi)支架的開展擴(kuò)大樣本量,遠(yuǎn)期療效也有待進(jìn)一步研究。

        猜你喜歡
        功能障礙重度大腦
        勃起功能障礙四大誤區(qū)
        最強(qiáng)大腦
        最強(qiáng)大腦
        最強(qiáng)大腦
        最強(qiáng)大腦
        高血壓與老年人認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性
        術(shù)后認(rèn)知功能障礙診斷方法的研究進(jìn)展
        重度垂直系列之一
        有壹手快修:鈑金領(lǐng)域的重度垂直
        2014新主流“重度手游”
        日韩中文字幕有码午夜美女| 久久久久久久尹人综合网亚洲| 91国产超碰在线观看| 91久久精品一区二区| 十八禁视频网站在线观看| 亚洲av日韩av高潮潮喷无码| 久久国产欧美日韩高清专区| 在线播放偷拍一区二区| 中国亚洲一区二区视频| 日本中文字幕一区二区高清在线| 精品免费在线| 亚洲一区二区三区中文视频 | 青青草好吊色在线观看| 性按摩xxxx在线观看| 精品人妻无码一区二区色欲产成人| 成人综合亚洲欧美一区h| 中文字幕午夜精品一区二区三区| 波多野结衣不打码视频| 久久av无码精品人妻出轨| 精品无码一区二区三区小说| 日本免费视频一区二区三区| 国产精品av在线| 在线观看免费a∨网站| 国产又粗又猛又黄色呦呦| 国产免费观看久久黄av麻豆| 国产成人精品久久一区二区三区| 在线视频这里只有精品| 一区二区三区精品偷拍| 国产精品毛片无遮挡高清| 国产情侣久久久久aⅴ免费| 国产女奸网站在线观看| 国产一区二区三区四区在线视频| 欧美成人www在线观看| 粗了大了 整进去好爽视频 | 欧美—iGAO视频网| 亚洲中文字幕日韩综合| 天天综合网在线观看视频| 国产av成人精品播放| 国产三级一区二区三区在线观看| 国产高清在线精品一区app| 人妻妺妺窝人体色www聚色窝 |