楊麗， 蘇德望， 朱艷麗， 杜井峰， 劉亮， 卓越， 吳雯婷， 張雪梅， 遲男男

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1急診科， 2普外一科， 3消化二科(黑龍江佳木斯 154002)； 4深圳大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科(廣東深圳 518055); 5佳木斯市腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(黑龍江佳木斯 154007)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是臨床常見(jiàn)胃腸道間葉組織源性腫瘤，惡性率為20%～30%，占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%[1]。外科手術(shù)切除是治療GIST首選治療方法，徹底切除原發(fā)病灶5年生存率為50%～65%，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢的弊端[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)與內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)被逐漸應(yīng)用于臨床，內(nèi)鏡直視下可快速剝離并切除腫瘤，最大程度地保留胃部組織結(jié)構(gòu)的完整性[3]。有關(guān)ESD與外科手術(shù)用于GIST比較文獻(xiàn)很多，但多從手術(shù)有效性與安全性展開(kāi)分析[4]。相關(guān)研究表明，不論任何一種手術(shù)均會(huì)抑制患者免疫功能，影響胃腸功能恢復(fù)[5]，目前還少有GIST手術(shù)患者這方面的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究以此為背景，以細(xì)胞免疫功能、胃腸激素為切入點(diǎn)，分析ESD治療GIST的臨床價(jià)值及可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年7月至2016年6月收治的GIST患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版)》[6]GIST診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)后病理檢查證實(shí)；(2)腫瘤最大徑≤3.5 cm；(3)給予ESD術(shù)或外科手術(shù)治療；(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除界面模糊、表面潰瘍者；(2)肝肺等器官轉(zhuǎn)移者；(3)其他腫瘤病史者；(4)既往腫瘤手術(shù)者。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者96例，男40例，女56例；年齡35～72歲，平均(56.88±7.20)歲；腫瘤最大徑0.8～3.5 cm，平均(1.74±0.35)cm；賁門7例，胃底65例，胃體19例，胃竇5例；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生署(NIH)危險(xiǎn)分級(jí)[7]：極低危81例，低危12例，中危2例，高危1例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為ESD組54例，外科手術(shù)組42例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、NIH分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，ESD組腫瘤最大徑明顯低于外科手術(shù)組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

1.2 方法 (1)外科手術(shù)組根據(jù)腫瘤部位、生長(zhǎng)方式分別選擇開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。(2)ESD手術(shù)：①手術(shù)器械：電子胃鏡：Olympus GIF-H260；電子腸鏡：Olympus CFQ260；超聲內(nèi)鏡：Olympus GF-UE260，F(xiàn)ujinon-SP-701超聲探頭，頻率12 MHz；注射針：INJl-A1-10.220；止血夾：HX-610-135；高頻電切裝置：ERBE VI0-200D；氬離子凝固器：APC2；黏膜下剝離刀：KD-620-LR型HOOK

表1 兩組GIST患者一般資料比較 例

刀和KD-611L型IT刀。②手術(shù)方法：術(shù)前12 h禁食，4 h禁水。肌內(nèi)注射地西泮10 mg，靜脈注射山茛菪堿10 mg，靜脈滴注奧美拉唑40 mg，術(shù)中根據(jù)情況給予靜脈麻醉。內(nèi)鏡下于病灶邊緣作電凝標(biāo)記，并于標(biāo)記點(diǎn)黏膜下多點(diǎn)局部注射腎上腺素、甘油果糖、亞甲藍(lán)混合液。沿標(biāo)記點(diǎn)使用HOOK刀切點(diǎn)黏膜及黏膜下層充分顯露病灶，沿蓋邊緣使用IT刀進(jìn)行剝離，或剝離結(jié)束時(shí)加用圈套器沿病灶根部進(jìn)行完整電切。如出現(xiàn)小血管出血，使用APC2、電活檢鉗凝固治療，必要時(shí)使用金屬夾閉創(chuàng)面止血。如出現(xiàn)并發(fā)穿孔，完整剝離腫瘤并切除病灶后，使用金屬夾閉夾閉創(chuàng)面。術(shù)后禁食、補(bǔ)液24 h，常規(guī)抗生素預(yù)防感染。嚴(yán)密觀察消化道出血、腹痛、腹脹情況。所有患者術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥等。并發(fā)癥包括出血、穿孔、感染、腸梗阻等。

1.3.2 免疫功能 手術(shù)前，術(shù)后3 d，采集患者空腹靜脈血4 mL取血清，采用美國(guó)貝克曼流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+含量，計(jì)算CD4+/CD8+值。檢測(cè)方法：間接熒光免疫法，試劑均購(gòu)自北京晶美生物工程有限公司。

1.3.3 胃腸激素 手術(shù)前、術(shù)后3 d，同上取血清，采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MTL)含量。檢測(cè)方法：放射免疫法，試劑均購(gòu)自北京晶美生物工程有限公司。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) ESD組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于外科手術(shù)組，住院費(fèi)用明顯少于外科手術(shù)組(P<0.01)，兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨訪期間，兩組均無(wú)復(fù)發(fā)、死亡病例。見(jiàn)表2。

項(xiàng)目ESD組(n=54)外科手術(shù)組(n=42)t/2值P值手術(shù)時(shí)間(min)46.56±7.2184.12±10.2421.0740.000術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(d)2.75±0.544.21±0.6512.0180.000住院時(shí)間(d)5.62±0.758.16±1.0214.0610.000住院費(fèi)用(元)21 654.45±4 536.2533 145.12±5 243.6511.4980.000并發(fā)癥4(7.41)2(4.76)1.3660.075 出血10 穿孔20 感染12

2.2 免疫功能的比較 手術(shù)前，兩組患者CD3+等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯低于同組手術(shù)前，CD8+明顯高于同組手術(shù)前(P<0.05，P<0.01)，ESD組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于外科手術(shù)組(P<0.05,P<0.01)，CD8+明顯低于外科手術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 胃腸激素的比較 手術(shù)前，兩組患者GAS、MTL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，兩組患者GAS、MTL均明顯低于同組手術(shù)前(P<0.01)，ESD組患者GAS、MTL含量明顯高于外科手術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討論

GIST是一種發(fā)生于胃腸道或胃腸道外的間葉性腫瘤，多因酪氨酸激酶(PTK)受體c-kit基因、血小板轉(zhuǎn)化生化因子(PDGFRA)突變所致，主要發(fā)生于胃部(50%～60%)[8-9]。GIST并沒(méi)有絕對(duì)的良性、惡性之分，均有潛在惡變傾向。手術(shù)治療原則是在盡可能保留胃功能的前提下完全切除病灶。對(duì)于腫瘤最大徑>5 cm患者，歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)(ESMO)推薦采用開(kāi)腹手術(shù)切除[10]，對(duì)于腫瘤最大徑≤5 cm，建議使用腹腔鏡下切除。盡管腹腔鏡下切除相對(duì)開(kāi)腹手術(shù)可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，但也有存在明顯的缺點(diǎn)。如腫瘤最大徑較大時(shí)需要擴(kuò)大切口取出瘤體，而對(duì)于較小內(nèi)生型GIST，腹腔鏡存在定位困難，對(duì)于賁門或胃體上段胃底病灶，腹腔鏡操作較為困難，仍存在較大的創(chuàng)傷性或需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[11-12]。

項(xiàng)目ESD組(n=54)外科手術(shù)組(n=42)手術(shù)前術(shù)后3 d手術(shù)前術(shù)后3 dCD3+(%)60.42±7.3547.05±6.12?△△61.12±8.2441.30±5.45△△CD4+(%)40.45±5.3232.42±4.36?△△41.13±5.5128.21±4.20△△CD8+(%)30.60±4.1432.45±4.26?△30.54±4.1234.52±4.35△CD4+/CD8+1.33±0.251.00±0.26?△1.35±0.320.82±0.21△△

*與外科手術(shù)組同時(shí)間點(diǎn)比較P<0.05；與同組手術(shù)前比較△P<0.05，△△P<0.01

項(xiàng)目ESD組(n=54)外科手術(shù)組(n=42)手術(shù)前術(shù)后3 d手術(shù)前術(shù)后3 dGAS321.36±25.14253.25±32.45?△322.23±26.32233.25±31.24△MTL148.45±22.3592.20±13.45?△149.14±23.1673.42±9.16△

*與外科手術(shù)組同時(shí)間點(diǎn)比較P<0.05；△與同組手術(shù)前比較P<0.01

既往研究表明，ESD在切除固有肌層腫瘤具有明顯的比較優(yōu)勢(shì)，GIST是一種具有惡性生物學(xué)行為的來(lái)源于固有肌層的腫瘤[13]。目前普遍觀點(diǎn)是，GIST手術(shù)治療ESD的適應(yīng)證為：腫瘤最大徑≤5 cm、邊界清晰、包膜完整，無(wú)鄰近器官侵犯與腹腔轉(zhuǎn)移[14]。內(nèi)鏡下切除可快速發(fā)現(xiàn)病灶，直視下可清楚觀察病灶大小、質(zhì)地與邊界，迅速剝離并完整切除腫瘤，而且無(wú)需要腹部鉆孔[15]。章金艷等[16]通過(guò)比較64例ESD治療與33例外科手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤，報(bào)道ESD可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)，且隨訪并未發(fā)生復(fù)發(fā)及死亡。本研究通過(guò)比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥，所得結(jié)論也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

胃間質(zhì)瘤作為一個(gè)重大的負(fù)生活事件，不可避免地會(huì)對(duì)患者造成強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)切除更會(huì)加劇這種應(yīng)激反應(yīng)程度。強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)抑制機(jī)體免疫功能特別是細(xì)胞免疫功能，而且這種抑制程度與創(chuàng)傷大小呈正相關(guān)性。CD3+T細(xì)胞可反映機(jī)體免疫狀態(tài)，CD4+T細(xì)胞為輔導(dǎo)性與誘導(dǎo)性T細(xì)胞，CD8+T細(xì)胞屬抑制性T細(xì)胞，CD4+/CD8+T細(xì)胞比值是反映機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能的一個(gè)重要指標(biāo)[17-18]。ESD術(shù)內(nèi)鏡直視下精準(zhǔn)定位病灶，根據(jù)病灶部位、大小、形態(tài)制訂個(gè)體化治療方案，減少對(duì)腹腔臟器的干預(yù)，徹底切除病灶，最大限度地維持正常組織生理結(jié)構(gòu)與功能[19]，使得手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度更低，對(duì)免疫功能影響也會(huì)減少。本研究中，ESD組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于外科手術(shù)組，CD8+明顯低于外科手術(shù)組，提示ESD可緩解手術(shù)對(duì)患者細(xì)胞免疫功能的抑制。

胃腸激素是一組多肽類神經(jīng)-體液物質(zhì)，MTL主要生理作用是啟動(dòng)消化間期內(nèi)移動(dòng)性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波，GAS能促進(jìn)胃底舒張、胃竇收縮，提高食管括約肌壓力[20]。兩者作為客觀生化指標(biāo)，能更好地反映術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況[21]。相關(guān)研究表明，腹部手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷、對(duì)胃腸道牽拉、切割、擠壓等，均會(huì)損傷胃腸功能，抑制MTL、GAS正常分泌，導(dǎo)致血清MTL、GAS含量明顯降低[22]。本研究中，術(shù)后3 d時(shí)，ESD組患者血清GAS、MTL減少值均明顯高于外科手術(shù)組，這也可能是患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于外科手術(shù)組的主要原因。

本研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)有助于減輕GIST患者手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，可能與對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能、胃腸激素影響較小等因素有關(guān)。本研究的局限性在于缺乏內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)對(duì)細(xì)胞免疫功能、胃腸激素影響可能作用機(jī)制的深入分析，也缺乏對(duì)術(shù)后康復(fù)情況與細(xì)胞免疫功能、胃腸激素的相關(guān)性分析，這均需要后續(xù)研究中去不斷完善。