冀賽光， 強勇， 徐楊， 刁亦非， 胡力文， 申翼

中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科(江蘇南京 210002)

中國是世界上食管癌發(fā)病率、 病死率最高的國家之一[1],外科手術(shù)是早中期食管癌首選的主要治療方法[2]。傳統(tǒng)的開放式食管癌切除術(shù)被認(rèn)為是最痛的外科手術(shù)之一[3]，近年來隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，極大地減少了手術(shù)對食管癌患者帶來的創(chuàng)傷，但術(shù)后仍存在較為劇烈的疼痛，主要與胸腔引流管的刺激和肋間神經(jīng)牽拉或損傷有關(guān)[4]。術(shù)后劇烈且持久的疼痛，不但限制患者咳嗽、排痰，導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留，引起低氧血癥、肺不張、肺感染等并發(fā)癥，還會誘發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，抑制免疫功能[5]。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對患者快速康復(fù)、保障患者圍術(shù)期安全具有積極意義。近年來，胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)越來越多地應(yīng)用于食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛，我中心改良一種皮下鎮(zhèn)痛裝置為持續(xù)性椎旁鎮(zhèn)痛(CPVB)裝置，在術(shù)中胸腔鏡或達(dá)芬奇機器人監(jiān)視系統(tǒng)直視下放置。本研究通過比較使用該裝置鎮(zhèn)痛與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛 (PCIA) 的鎮(zhèn)痛效果，探討該改良鎮(zhèn)痛裝置臨床應(yīng)用的有效性與安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析 2016年12月至 2017年 12月在中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院接受食管癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為: (1)年齡20～80歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；(3)在我院行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)；(4)意識清楚，經(jīng)講解后能夠自主進(jìn)行疼痛描述和評價；(5)相關(guān)研究數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)凝血功能異常; (2)鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥過敏或成癮; (3)近3個月服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物; (4)有慢性疼痛病史; (5)病態(tài)肥胖[體質(zhì)指數(shù)(BMI)>35 kg/m2]或胸廓畸形；(6)穿刺部位感染。按照患者使用鎮(zhèn)痛方案的不同分為兩組：持續(xù)性胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組(C組)和患者PCIA組(P組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會知情同意。本研究共納入患者233例，其中C組87例，P組146例。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時間等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。C組在使用直視下胸椎旁神經(jīng)阻滯操作中出現(xiàn)穿刺出血1例(1.1%)，經(jīng)止血后于T5椎旁間隙置管成功，出現(xiàn)刺破胸膜3例(3.4%)，更換穿刺部位后置管成功，未出現(xiàn)氣胸、局麻藥中毒或其他穿刺并發(fā)癥。C組所有患者完成術(shù)后72 h鎮(zhèn)痛治療后撤除鎮(zhèn)痛泵及導(dǎo)管。P組術(shù)后48 h撤除鎮(zhèn)痛泵。

1.2 方法

1.2.1 胸椎旁阻滯 患者入院行常規(guī)檢查檢驗，排除手術(shù)禁忌證后行限期手術(shù)。術(shù)前肺功能鍛煉、健康宣教。所有患者均采用經(jīng)口單腔氣管插管快速誘導(dǎo)靜吸復(fù)合全身麻醉。胸腔手術(shù)操作完成后，由同一組手術(shù)醫(yī)師在胸腔鏡或達(dá)芬奇機器人直視下進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯穿刺置管操作。其步驟為：(1)選擇穿刺部位,T6椎旁間隙；(2)在胸腔鏡或達(dá)芬奇機器人監(jiān)視系統(tǒng)直視下將穿刺針于患者背部穿至胸椎旁間隙；(3)給予負(fù)荷劑量的0.375%羅哌卡因20 mL，可見壁層胸膜凸起，且保持壁層胸膜完整；(4)胸腔鏡直視下將導(dǎo)管送至該間隙；(5)妥善固定導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束后連接持續(xù)性鎮(zhèn)痛泵。P組在手術(shù)結(jié)束后給患者連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。在生命體征穩(wěn)定后，拔除氣管插管，給予25%氧氣吸入。由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的、具有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后管理。

指標(biāo)C組(n=87)P組(n=146)P值性別(例)0.889 男5493 女3353年齡(歲)63.94±6.3565.32±7.840.165身高(cm)166.10±7.85167.20±9.010.346體重(kg)65.49±10.3963.99±11.240.312手術(shù)時間(min)285.20±52.10294.70±49.200.165手術(shù)方式(例)0.248 胸腔鏡6394 達(dá)芬奇機器人2452術(shù)中失血(mL)327.40±54.07336.30±48.920.198腫瘤大小(cm)3.45±1.383.72±1.850.248腫瘤位置(例)0.310 上段1825 中段56107 下段1314腫瘤TNM分期(例)0.421 Ⅰ59110 Ⅱ1116 Ⅲ1720

注：腫瘤TNM分期：依據(jù)AJCC第8版食管癌分期系統(tǒng)

1.2.2 鎮(zhèn)痛泵配制 C組給予改良的椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方案，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配制：羅哌卡因300 mg+布比卡因75 mg+鹽酸利多卡因400 mg+生理鹽水，配置成150 mL液體，背景劑量2 mL/h；各局麻藥物濃度分別為：0.2%羅哌卡因、0.05%布比卡因、0.26%鹽酸利多卡因。P組給予患者PCIA；鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配制：右美托咪定200 mg+舒芬太尼50 μg+地佐辛20 mg+阿拉司瓊10 mg，持續(xù)劑量2 mL/h靜脈泵入，單次注射劑量2 mL，鎖定時間20 min。

1.2.3 急救措施 兩組患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疼痛，需額外使用鎮(zhèn)痛藥物時，急救措施為肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪注射液100 mg，兩次使用間隔為6 h及以上。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后VAS疼痛評分(visual analogue scale)，兩組患者術(shù)后清醒拔除氣管插管后第1、3、6、12、24、36、48小時靜息及活動狀態(tài)下疼痛評分；(2)鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)(惡心、 嘔吐、 頭暈、 嗜睡、 皮膚瘙癢等)；(3)術(shù)后肺部并發(fā)癥；(4)術(shù)后48 h內(nèi)使用急救鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)；(5)患者鎮(zhèn)痛滿意度(按照非常滿意，滿意、一般、不滿意進(jìn)行評價，將非常滿意和滿意計算入滿意率)；(6)預(yù)后指標(biāo)(術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后拔除胸管時間、術(shù)后住院時間等)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時間點VAS評分比較 C組患者術(shù)后清醒拔除氣管插管后第1、3、6、12、24、36、48小時的靜息及活動狀態(tài)疼痛VAS評分均低于P組患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；見表2、3。

表2 兩組術(shù)后不同時間靜息狀態(tài)VAS評分比較 分

表3 兩組術(shù)后不同時間活動狀態(tài)VAS評分比較 分

2.2 不良反應(yīng)及總體滿意度 C組有2例(2.3%)患者術(shù)后出現(xiàn)胸椎旁置管處隱痛不適，撤除導(dǎo)管后疼痛自行緩解，無惡心、嘔吐、頭暈等其他不良反應(yīng)；P組術(shù)后有18例(12.3%)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，停用鎮(zhèn)痛泵后癥狀好轉(zhuǎn)。C組術(shù)后2例(2.3%)患者并發(fā)肺不張或肺部感染，P組術(shù)后14例(9.6%)患者并發(fā)肺不張或肺部感染。P組術(shù)后有23例(15.8%)補充使用鎮(zhèn)痛藥物，而C組僅3例(5.7%)。總體鎮(zhèn)痛滿意度C組95.4%， P組76.7%。以上項目兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 術(shù)后住院指標(biāo) C組患者術(shù)后首次下床活動時間、拔除胸管時間均比P組患者提前，且術(shù)后住院時間明顯縮短，住院費用更低。見表4。

項目C組(n=87)P組(n=146)P值術(shù)后首次下床活動時間(h)19.4±4.636.3±7.2<0.001術(shù)后拔除胸管時間(d)3.7±0.75.2±1.4<0.001術(shù)后住院時間(d)8.9±1.811.8±2.4<0.001住院費用(萬元)8.6±0.98.9±0.80.009

3 討論

疼痛是外科手術(shù)中普遍存在且無法避免的問題，而胸科手術(shù)引發(fā)的疼痛尤其普遍且劇烈，約75%的患者術(shù)后存在持續(xù)疼痛[6]，且術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率很高[7]，術(shù)后急性疼痛的嚴(yán)重程度是導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛的原因之一[8]。盡管隨著微創(chuàng)技術(shù)在胸部手術(shù)中的發(fā)展和普及，使得患者術(shù)后的疼痛較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)減輕[9-11]。食管切除術(shù)后由于放置引流管后的壓迫、牽拉，以及患者自身的呼吸運動，均會導(dǎo)致傷口過分疼痛，從而使患者排斥自主呼吸，保護(hù)性地減小呼吸動作，使潮氣量減少的同時，呼吸頻率代償性地增加，氧彌散能力降低，造成術(shù)后低氧血癥。有研究表明，食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生率為14.6%～30.8%，是食管癌術(shù)后最主要死亡原因之一[12]。另外，術(shù)中肺部牽拉、術(shù)后胸腔積液等因素也會造成肺膨脹不全，繼而增加了肺部感染、肺不張的發(fā)生率[4-5]。因此必須積極有效地處理手術(shù)后的疼痛。

目前，食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛有嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、PCIA、胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛(TPVB)等。嗎啡類藥物可抑制呼吸與機體免疫功能，可導(dǎo)致殘留腫瘤細(xì)胞的生長與轉(zhuǎn)移[13]。硬膜外鎮(zhèn)痛可有效緩解術(shù)后疼痛，無呼吸抑制作用，但硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛潛在硬膜外穿孔、硬膜外血腫和硬膜外感染等并發(fā)癥，高位硬膜外阻滯抑制心肌，擴張阻滯區(qū)域的血管，容易出現(xiàn)循環(huán)抑制，因此在應(yīng)用硬膜外阻滯時，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，后果嚴(yán)重, 故逐漸被其他鎮(zhèn)痛方法所替代[14]。PCIA操作簡單且護(hù)理方便，臨床應(yīng)用較為廣泛[15]，但高濃度的麻醉藥物可抑制呼吸，引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且對術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果并不理想。TPVB是一種將局麻藥注射到胸部脊神經(jīng)從椎間孔穿出處，即胸椎旁間隙處，從而對注射部位同側(cè)鄰近多個節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)產(chǎn)生麻醉作用的神經(jīng)阻滯技術(shù)。TPVB可以成功麻醉胸腹部的前面、側(cè)面以及后面；有效阻滯胸段感覺、運動和交感神經(jīng)纖維[16]。傳統(tǒng)的胸椎旁阻滯采用經(jīng)典入路盲探法，容易損傷胸膜，以及引起血管和神經(jīng)的損傷，失敗率可達(dá)10%[17]。目前，臨床上常采用超聲輔助下椎旁神經(jīng)阻滯，提高了定位的準(zhǔn)確性，且減少了硬膜外的擴散、氣胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[18]，但是在操作上仍不及術(shù)中直視下安全、簡單、直接和確切。

隨著電視胸腔鏡技術(shù)及達(dá)芬奇機器人手術(shù)輔助系統(tǒng)的普及和發(fā)展，清晰的視野和操作環(huán)境為術(shù)中直視下行椎旁神經(jīng)阻滯提供了便利[19]。我們改良出一種適合胸外科手術(shù)患者且可在術(shù)中直視下放置的持續(xù)性椎旁鎮(zhèn)痛裝置。該裝置擁有一套簡便易行的操作流程，它具有以下特色：(1)手術(shù)監(jiān)視系統(tǒng)可獲取胸腔內(nèi)視野，直視下引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入T6椎旁間隙，安全可靠；(2)可通過試注0.2%鹽酸羅哌卡因或生理鹽水，直視下觀察指定位置壁層胸膜是否凸起，從而判斷穿刺或置管是否成功；(3)改良后的導(dǎo)管長度適宜，前端柔性盤曲且?guī)в袀?cè)孔的滲透導(dǎo)管設(shè)計，可以避免刺破胸膜及導(dǎo)管堵塞；(4)連接的椎旁持續(xù)鎮(zhèn)痛泵輕巧易攜，方便患者術(shù)后早期活動等。有研究表明，單次T6水平椎旁阻滯，注射20 mL美哌卡因后感覺阻滯平面可達(dá)9～10個節(jié)段[20]。本研究中，使用CPVB方案的患者中僅出現(xiàn)1例穿刺出血，3例刺破胸膜，經(jīng)止血并更換穿刺位置后成功置管，未出現(xiàn)氣胸、局麻藥中毒等并發(fā)癥，較超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯成功率更高；采用CPVB方案的所有患者均可在直視下確認(rèn)導(dǎo)管位置正確在位，可靠性強。改良后的椎旁鎮(zhèn)痛導(dǎo)管特有的前端盤曲、側(cè)孔分布和帶細(xì)孔的半球形尖端設(shè)計，可以更好地進(jìn)行椎旁神經(jīng)持續(xù)阻滯。此外，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)局麻藥物配制參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，采用0.2%羅哌卡因、0.05%布比卡因、0.26%鹽酸利多卡因的配比[21-22]，具有較好的持續(xù)鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛泵總?cè)莘e150 mL，持續(xù)泵出速度2 mL/h，可滿足患者術(shù)后72 h的鎮(zhèn)痛需求。C組患者術(shù)后靜息及活動狀態(tài)疼痛VAS評分均低于P組患者，并且惡心、嘔吐及頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率低，急救鎮(zhèn)痛藥物使用量更少，總體鎮(zhèn)痛滿意度更高，術(shù)后肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于P組，且早期下床活動情況和各項住院指標(biāo)均優(yōu)于P組，這可能是C組術(shù)后良好的持續(xù)鎮(zhèn)痛效果緩解了患者靜息及活動狀態(tài)下的疼痛，使患者可以做到早期下床活動和有效地咳嗽咳痰，有利于早期呼吸功能恢復(fù)，從而減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，而這又有利于患者術(shù)后機體和免疫功能恢復(fù)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，進(jìn)而減少術(shù)后住院時間及費用。這表明我們改良的持續(xù)性胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛裝置優(yōu)于靜脈輸注患者自控鎮(zhèn)痛，且還具有比PCIA更長的留置時間(72 h)，攜帶方便等優(yōu)勢。

綜上所述，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)中直視下放置改良的持續(xù)性胸椎旁神經(jīng)阻滯裝置，操作安全、簡單、直接和確切，且術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定，不良反應(yīng)率低，有利于術(shù)后患者的快速康復(fù)。