陳恩中， 王穎， 陳慕璇， 倪艷麗， 潘石蕾， 胡冬梅△

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 1檢驗(yàn)科， 2婦產(chǎn)科(廣東廣州 510280)

人類感染巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)后，體內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)存在的IgG抗體。通過IgG抗體的檢測(cè)，人們發(fā)現(xiàn)，CMV在人群中的流行非常普遍。越是經(jīng)濟(jì)落后的國家和地區(qū)，CMV感染率就越高。全球范圍內(nèi)人群中CMV的感染率大致為60%～100%。普通人群感染CMV后一般沒有癥狀或者癥狀輕微，但是對(duì)于免疫功能不全或免疫受抑的患者，如艾滋病患者，器官移植以及重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)的患者[1]等，CMV感染后可能導(dǎo)致嚴(yán)重終末器官疾病，譬如白細(xì)胞減少、肝炎、腎炎、間質(zhì)性肺炎、胃腸道疾病，甚至死亡[2-3]。免疫功能不成熟的胎兒感染CMV后可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限，出生缺陷或長期的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(如智力障礙，聽力受損)等[4]。對(duì)于免疫功能健全的人群，雖然CMV感染后無明顯的臨床癥狀，但是還是有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的遠(yuǎn)期后遺癥，如心腦血管疾病、自身免疫性疾病、腫瘤、糖尿病、認(rèn)知損害等等[5-11]。與普通人群不同，罹患各種疾病的患者在感染CMV后，CMV與患者共存的疾病發(fā)生相互作用，有可能影響疾病的進(jìn)程或增加患者的死亡率[1]。然而，迄今為止，有關(guān)患病人群CMV感染的流行病學(xué)情況報(bào)道極少。對(duì)于這些患病的特殊人群的CMV感染情況的研究，可能為其治療、預(yù)防及疾病監(jiān)控提供有益的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2012年1月至2018年7月南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院門診患者和住院患者的CMV血清學(xué)檢測(cè)的資料。根據(jù)患者的年齡、性別和臨床科室分成不同的組別。其中最小者為出生當(dāng)天，最大者98歲。被分成7個(gè)年齡組，分別是 ≤14 d,15 d～6歲,7～19歲,20～29歲,30～39歲,40～49歲和≥50歲組。<14 d的新生兒被單獨(dú)列為一組，是因?yàn)檫@個(gè)時(shí)期IgM抗體的檢出可以被認(rèn)做是先天性CMV感染的一個(gè)指標(biāo)。為進(jìn)一步分析CMV感染與年齡的相關(guān)性，將患者進(jìn)一步分成低齡組(<20歲)和高齡組(>20歲)。另外，為分析CMV感染在育齡期女性中分布的情況，將15～44歲的女性患者劃分為育齡期組，盡管實(shí)際上絕大部分妊娠婦女的年齡為20～40歲?；颊呒膊〉哪Ｊ胶蛧?yán)重程度可以通過其就醫(yī)的臨床科室來進(jìn)行粗略地區(qū)分。本研究總共納入了共34個(gè)臨床科室。由于一些臨床科室提供的樣本量非常小，不適合進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，因此，我們將這部分科室的數(shù)據(jù)整合形成其他科室組。

1.2 CMV特異性IgM和IgG的檢測(cè) 本研究采用化學(xué)發(fā)光法定量檢測(cè)血清中CMV特異性的IgM和IgG抗體?？贵w檢測(cè)選用商品化的試劑盒，分別是意大利DiaSorin S.P.A公司出品的 LIASON? CMV IgMⅡ 和LIASON? CMV IgGⅡ。所有的檢測(cè)均在本院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心完成。實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格地按照產(chǎn)品說明書來進(jìn)行。化學(xué)發(fā)光分析儀最終給出IgM和IgG的抗體滴度。按照試劑盒說明書，IgM的滴度>22.0 U/mL者為陽性，<18.0 U/mL者為陰性，18.0 U/mL 和22.0 U/mL之間者為弱陽性；IgG的抗體滴度超過14.0 U/mL者為陽性，<12.0 U/mL者為陰性，居于兩者之間者為弱陽性。由于無法獲取足夠的序列血清標(biāo)本對(duì)弱陽性的結(jié)果做最后的確診實(shí)驗(yàn)，在本研究中，那些檢測(cè)結(jié)果為弱陽性的標(biāo)本被刪除，未納入最后的統(tǒng)計(jì)分析步驟。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2檢驗(yàn)用于比較不同組別，包括年齡、性別和科室組之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。用雙變量相關(guān)分析法中的非參數(shù)相關(guān)分析法用于評(píng)估IgG陽性率與年齡的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人群標(biāo)本情況 共收集了19 962份血清標(biāo)本，其中檢測(cè)IgM的標(biāo)本有14 957份，檢測(cè)IgG的標(biāo)本有5 005份。IgM標(biāo)本中有48.58%(7 226/14 957)來自男性患者，51.42%(7 691/14 958)來自女性患者；IgG標(biāo)本中的50.73%(2 539/5 005) 來自男性患者，49.27%(2 446/5 005)來自女性患者。

2.2 IgM抗體檢測(cè)

2.2.1 IgM抗體總體檢出情況 在本研究中，患病人群總的IgM陽性率為2.01%。不同年齡和性別組IgM抗體檢測(cè)的詳細(xì)情況見表1。結(jié)果顯示：在同一個(gè)年齡組中，男女患者之間IgM的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是從整體上進(jìn)行比較，男女患者之間IgM的檢出率差異還是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，其原因主要是由于20～39歲之間年齡組中的女性數(shù)量要比男性更多。

表1 CMV特異性IgM抗體在不同年齡和性別的患者人群中的檢出情況 例(%)

2.2.2 先天性CMV檢出情況 出生14 d之內(nèi)的新生兒IgM抗體陽性提示先天性CMV感染。在本研究中，所有的新生兒都來自新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)。這些患兒往往罹患各種各樣新生兒疾病，例如早產(chǎn)、低出生體重、先天性畸形、高膽紅素血癥、肝炎綜合征等。結(jié)果顯示，新生兒IgM的檢出率是0.37%。由于他們都存在各種癥狀，因此，也可以認(rèn)為0.37%指的是本院NICU新生兒癥狀性先天性CMV的感染率。

2.2.3 年齡相關(guān)的IgM檢出情況 我們將年齡相關(guān)的IgM檢出情況歸納到圖1。結(jié)果顯示：除了15 d～6歲的年齡組，其他年齡組的IgM檢出率普遍較低。15 d～6歲年齡組IgM的檢出率為8.59%，顯著高于其他年齡組(P=0.000)。很明顯，這是CMV感染的一個(gè)特殊時(shí)期。為進(jìn)一步說明這一時(shí)期的特殊性，我們將這一年齡組進(jìn)一步分為9個(gè)亞組，分別是≥15 d～且<1月、≥1且<2月、≥2且<3月、≥3月且<1歲、≥1且<2歲、≥2且<3歲、≥3且<4歲、≥4且<5歲和≥5且≤6歲。這些亞組人群的IgM檢出情況詳見圖2。從圖2中可以看出，IgM的檢出率最高的亞組是2～3個(gè)月，為26.49%；其次是3個(gè)月到1歲，1～2個(gè)月，其檢出率分別是13.88%和10.13%。1個(gè)月到1歲總的IgM檢出的陽性率為14.44% (205/1420)。7歲以內(nèi)患兒總的IgM檢出率為8.05%，明顯高于其他的年齡組。而其他年齡組IgM的檢出率僅僅波動(dòng)在0.37%(出生14 d以內(nèi)的新生兒)到1.00%(7～19歲)之間。

圖1 不同年齡組患者的CMV特異性IgM和IgG的檢出率

2.2.4 科室相關(guān)的IgM檢出情況 不同臨床科室IgM的檢出情況也顯示出明顯不同(表2)。IgM檢出率最高的是兒科為3.31%，顯著高于檢出率次高的呼吸科(P=0.000)，為2.67%。

2.3 IgG檢測(cè)情況

2.3.1 年齡相關(guān)的IgG檢測(cè)情況 不同年齡和性別組IgG抗體的檢出情況詳見表3。和IgM檢測(cè)一樣，在同一年齡組中，男女患者的IgG檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在本研究中，患病人群總的IgG血清學(xué)陽性率是87.11%(4 360/5 005)。這個(gè)結(jié)果包括出生14 d及以內(nèi)的新生兒數(shù)據(jù)。由于IgG抗體可以通過胎盤從母親傳播給孩子。新生兒的IgG檢出情況僅能反映母親的免疫狀態(tài)，因此，出生14 d及以內(nèi)新生兒IgG抗體的陽性率74.29%可以被認(rèn)為是孕齡期女性CMV的感染率。在本研究中，1歲以內(nèi)的嬰兒是69.97%(254/363)。15 d到6歲組患兒的IgG陽性率為69.23%(405/585)，但是這里有一部分是母源性的IgG抗體。1～6歲時(shí)，母源性的IgG抗體基本消失，這時(shí)患兒的IgG陽性率達(dá)到最低，為67.61%(167/247)。隨后，血清學(xué)陽性率歲年齡的增長而上升，在50歲以后的年齡組中達(dá)到最高，為93.91%。雙變量相關(guān)分析的非參數(shù)相關(guān)分析顯示，IgG的檢出率與年齡呈正相關(guān)(Spearman′sr=0.218，P=0.000)。低齡組(<20歲)的IgG的血清學(xué)陽性率顯著低于高齡組(>20歲)(72.38%vs90.98%)(P=0.000)。

圖2 <7歲患兒CMV特異性IgM的檢出情況

2.3.2 育齡期女性的IgG檢測(cè)情況 育齡期的女性患者IgG抗體的陽性率，15歲～44歲組為88.40%(1 517/1 603)，20～40歲組為 88.32%(1 249/1 413)，兩者IgG檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.950)。

表3 不同年齡和性別患者中CMV特異性IgG的檢出情況 例(%)

2.3.3 科室相關(guān)的IgG檢測(cè)情況 在不同臨床科室的患者IgG檢出率存在差異(表4)。其中，IgG檢出率最高的科室為重癥醫(yī)學(xué)科(96.75%)，顯著高于檢出率次高的，為91.91%器官移植科(P=0.001)和呼吸科(P=0.005)；檢出率最低的是兒科，為66.86%。

表4 醫(yī)院不同臨床科室的患者CMV特異性IgG抗體檢出情況 例(%)

3 討論

CMV感染是一種容易被忽略，但是又很常見的感染性疾病。近年來，CMV感染的普遍性和危害性已經(jīng)被越來越多的研究者和臨床醫(yī)生所重視。1999年美國醫(yī)學(xué)會(huì)將CMV疫苗列為了各種疫苗研究的重中之重[12]。遺憾的是，雖然已經(jīng)研發(fā)了多種CMV疫苗，有的甚至進(jìn)入了臨床3期研究階段，但是，迄今仍沒有安全有效的CMV疫苗被批準(zhǔn)使用。

作為一種所有人群都易感的病毒，可以推測(cè)：普通人群和患病人群應(yīng)該具有相似的CMV感染率。考慮到患病人群所處的病理狀態(tài)，我們初步假設(shè)：患病人群CMV的感染率可能要高于普通人群。然而，本研究的結(jié)果卻給出了一個(gè)有趣的結(jié)果。遺憾的是，由于無法同時(shí)檢測(cè)普通人群的CMV特異性IgM和IgG抗體，因此，本研究只能與已報(bào)道的普通人群的CMV感染的數(shù)據(jù)進(jìn)行粗略地比較。在Lanzieri等[13]的研究中，發(fā)展中國家青少年CMV的流行率一般超過90%；到了成年期早期，流行率超過了95%；孕婦的CMV流行率大致為84%～100%。同樣是發(fā)展中國家的數(shù)據(jù)，本研究中患病人群總的IgG血清陽性率是87.11%。其中，低齡組病患者(<20歲)是72.38%，高齡組(>20歲)是90.98%；育齡期女性患者(15～44歲)IgG抗體的陽性率僅有88.40%，20～40歲的育齡期女性患者的陽性率為 88.32%。據(jù)報(bào)道，新生兒從母親獲得的IgG抗體在生后8個(gè)月的時(shí)候得到清除[14]。有學(xué)者認(rèn)為，出生1歲以內(nèi)嬰兒的IgG抗體還是來自母親的[15-16]。在本研究中，1歲以內(nèi)的嬰兒是69.97%(254/363)。由此，69.97%可被當(dāng)做孕婦的CMV感染率。從各個(gè)層面進(jìn)行比較，本研究中的患病人群的CMV感染率似乎要低于普通人群。

然而，即使是發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)水平也是參差不齊。作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，廣州與發(fā)展中國家的數(shù)據(jù)可能沒有太大的可比性。但是，與同樣是來自經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的中國其他地區(qū)相比，結(jié)果亦是如此。譬如，F(xiàn)ang等[17]的研究指出，上海20～25歲的普通人群的CMV流行率高達(dá)97.03%，而育齡期女性的感染率幾乎是100%。而本研究中，即使是CMV感染率最高的高齡組(年齡>50歲)患者，CMV特異性的IgG抗體的檢出率也僅僅約為93.91%；山東的一個(gè)研究通過檢測(cè)出生4 d內(nèi)新生兒CMV IgG抗體，發(fā)現(xiàn)孕婦CMV的感染率已高達(dá)96.2%[18]。很顯然，與這些報(bào)道相比，本研究中患病人群的CMV發(fā)病率也明顯更低。

由上可知，與普通人群相比，患病人群的CMV的感染率并非相似或更高，反而是更低。出現(xiàn)這種情況的切確原因不明。我們推測(cè)，這可能是由于CMV感染后，由于CMV無法被被人體的免疫系統(tǒng)徹底清除而在宿主體內(nèi)長期潛伏，并導(dǎo)致低水平感染或周期性被激活，由此造成的慢性炎癥反應(yīng)刺激宿主的免疫系統(tǒng)維持于一個(gè)較為活躍的免疫監(jiān)視和免疫防御狀態(tài)。這種積極的免疫反應(yīng)提高了宿主的免疫功能，從而降低了宿主罹患其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)。這就是說，在某種程度上，我們的研究暗示，CMV導(dǎo)致的慢性感染可能對(duì)健康是有益的。但是，這種情況也可能導(dǎo)致免疫能力的消耗，引起宿主的免疫衰老[19-20]。一旦宿主發(fā)生嚴(yán)重的疾病，出現(xiàn)免疫了功能抑制或減退，CMV感染，即便是潛伏的低滴度的CMV，也可能成為壓垮宿主的最后一根稻草。在本研究中，CMV感染率最高的是ICU和器官移植科的患者，在一定程度上也說明了這一點(diǎn)[21]。

其實(shí)，在臨床上，醫(yī)生們更想知道的不是患者是否曾經(jīng)感染過CMV，而是在他們發(fā)病近期有沒有感染CMV，以判斷他們所患疾病是否可能與CMV感染相關(guān)。所以，臨床醫(yī)生更喜歡開CMV IgM抗體而不是IgG抗體的檢查單。這是因?yàn)镮gM代表的是近期及初次感染。陽性的IgM提示了CMV感染與患者現(xiàn)患疾病的密切關(guān)系。尤其是產(chǎn)科醫(yī)生，因?yàn)樵袐D陽性的CMV IgM往往提示孕期初次感染，與先天性的有癥狀的CMV感染相關(guān)，具有更強(qiáng)的臨床意義[4]。

在本研究中，絕大多數(shù)患者的IgM檢出率較低。這說明，由于疾病導(dǎo)致CMV感染，或者CMV感染導(dǎo)致患者罹患疾病的情況并不多見。不過，我們同時(shí)也注意到，在本研究中，兒科患者和呼吸科患者IgM抗體的檢出率是最高的，這與其他研究結(jié)果是相似的：Chen等[14]的研究就發(fā)現(xiàn)，中國1歲小孩以內(nèi)的IgM檢出率為15.6%。兒童在患病期容易感染CMV的原因，可能是由于兒童對(duì)CMV感染的免疫力普遍低下所致(表現(xiàn)為兒童CMV IgG抗體陽性率更低)。這說明，今后如果有CMV疫苗問世，最佳的接種人群應(yīng)該是兒童，而最佳接種時(shí)機(jī)是學(xué)齡前。

令人不解的是，除兒科患者外，為何呼吸科患者有著更高的CMV IgM抗體檢出率。來自溫州的研究也發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)感染，尤其是肺炎的兒科患者具有更高的CMV IgM檢出率[18]；武漢的研究提示CMV感染的疾病以肺炎為主[22]。已知CMV的主要傳播途徑接觸傳播，尤其是接觸患者的唾液和尿液。因此，最佳預(yù)防CMV感染的手段是簡單的洗手。呼吸科患者高CMV IgM檢出率是否可提示CMV也可通過呼吸道傳播，并導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病，或者是呼吸系統(tǒng)疾病可以引發(fā)非常規(guī)途徑的CMV傳播，這仍然需要進(jìn)一步的研究來得到證實(shí)。不過，本研究及結(jié)果提示在臨床上，對(duì)于呼吸道癥狀為主的患者，尤其是年老體弱，病情危重者進(jìn)行常規(guī)的CMV感染的檢查具有較大的實(shí)際意義。盡管CMV感染可能并非呼吸道疾病的病因，而僅僅是一種共患的疾病，考慮到CMV與共患疾病的機(jī)制不明的相互作用關(guān)系，以及CMV感染對(duì)免疫力低下患者的嚴(yán)重不良影響，及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些患者的CMV感染，并盡早使用針對(duì)性的抗病毒藥物，可能有助于改善這些患者的預(yù)后。

至于先天性CMV的感染率，本研究中來自NICU的出生14 d內(nèi)的患兒的IgM陽性率僅為0.37%。根據(jù)Lanzieri等[13]報(bào)道，在發(fā)達(dá)國家，先天性CMV的感染率為0.2%～2.0%(平均0.65%)，在發(fā)展中國家，這一陽性率高達(dá)0.6%～6.1%。Kenneson等[23]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全球活產(chǎn)新生兒CMV的感染率是0.64%，但是如果新生兒在出生時(shí)就有癥狀的，這一感染率可上升至11%。上海的一個(gè)研究顯示，先天性CMV感染的比例是0.9%；一份山東研究報(bào)告則顯示，先天性CMV感染率是0.7%[18]。導(dǎo)致本研究中新生兒先天性CMV感染率低的原因，可能與IgM抗體檢測(cè)這種檢測(cè)方法的敏感性較低有關(guān)。采用標(biāo)準(zhǔn)的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)技術(shù)可能大大提高NICU患兒先天性CMV感染的檢測(cè)率[24]。

綜上所述，盡管患病人群同樣具有較高的CMV感染率，但是并不會(huì)高于普通人群，甚至低于普通人群，而危重癥患者CMV的感染率較一般患者更高。在患病人群中，兒科和呼吸科患者更發(fā)生CMV的初次感染。建議臨床上對(duì)這些特殊患病人群盡早進(jìn)行CMV感染的相關(guān)檢測(cè)，這對(duì)于揭示CMV感染與共患疾病相互關(guān)系，改善患者的預(yù)后可能會(huì)有一定的幫助。