陳恩中, 王穎, 陳慕璇, 倪艷麗, 潘石蕾, 胡冬梅△
南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 1檢驗(yàn)科, 2婦產(chǎn)科(廣東廣州 510280)
人類感染巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)后,體內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)存在的IgG抗體。通過IgG抗體的檢測,人們發(fā)現(xiàn),CMV在人群中的流行非常普遍。越是經(jīng)濟(jì)落后的國家和地區(qū),CMV感染率就越高。全球范圍內(nèi)人群中CMV的感染率大致為60%~100%。普通人群感染CMV后一般沒有癥狀或者癥狀輕微,但是對于免疫功能不全或免疫受抑的患者,如艾滋病患者,器官移植以及重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)的患者[1]等,CMV感染后可能導(dǎo)致嚴(yán)重終末器官疾病,譬如白細(xì)胞減少、肝炎、腎炎、間質(zhì)性肺炎、胃腸道疾病,甚至死亡[2-3]。免疫功能不成熟的胎兒感染CMV后可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限,出生缺陷或長期的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥(如智力障礙,聽力受損)等[4]。對于免疫功能健全的人群,雖然CMV感染后無明顯的臨床癥狀,但是還是有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的遠(yuǎn)期后遺癥,如心腦血管疾病、自身免疫性疾病、腫瘤、糖尿病、認(rèn)知損害等等[5-11]。與普通人群不同,罹患各種疾病的患者在感染CMV后,CMV與患者共存的疾病發(fā)生相互作用,有可能影響疾病的進(jìn)程或增加患者的死亡率[1]。然而,迄今為止,有關(guān)患病人群CMV感染的流行病學(xué)情況報(bào)道極少。對于這些患病的特殊人群的CMV感染情況的研究,可能為其治療、預(yù)防及疾病監(jiān)控提供有益的幫助。
1.1 一般資料 分析2012年1月至2018年7月南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院門診患者和住院患者的CMV血清學(xué)檢測的資料。根據(jù)患者的年齡、性別和臨床科室分成不同的組別。其中最小者為出生當(dāng)天,最大者98歲。被分成7個年齡組,分別是 ≤14 d,15 d~6歲,7~19歲,20~29歲,30~39歲,40~49歲和≥50歲組。<14 d的新生兒被單獨(dú)列為一組,是因?yàn)檫@個時期IgM抗體的檢出可以被認(rèn)做是先天性CMV感染的一個指標(biāo)。為進(jìn)一步分析CMV感染與年齡的相關(guān)性,將患者進(jìn)一步分成低齡組(<20歲)和高齡組(>20歲)。另外,為分析CMV感染在育齡期女性中分布的情況,將15~44歲的女性患者劃分為育齡期組,盡管實(shí)際上絕大部分妊娠婦女的年齡為20~40歲?;颊呒膊〉哪J胶蛧?yán)重程度可以通過其就醫(yī)的臨床科室來進(jìn)行粗略地區(qū)分。本研究總共納入了共34個臨床科室。由于一些臨床科室提供的樣本量非常小,不適合進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,因此,我們將這部分科室的數(shù)據(jù)整合形成其他科室組。
1.2 CMV特異性IgM和IgG的檢測 本研究采用化學(xué)發(fā)光法定量檢測血清中CMV特異性的IgM和IgG抗體??贵w檢測選用商品化的試劑盒,分別是意大利DiaSorin S.P.A公司出品的 LIASON? CMV IgMⅡ 和LIASON? CMV IgGⅡ。所有的檢測均在本院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心完成。實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格地按照產(chǎn)品說明書來進(jìn)行?;瘜W(xué)發(fā)光分析儀最終給出IgM和IgG的抗體滴度。按照試劑盒說明書,IgM的滴度>22.0 U/mL者為陽性,<18.0 U/mL者為陰性,18.0 U/mL 和22.0 U/mL之間者為弱陽性;IgG的抗體滴度超過14.0 U/mL者為陽性,<12.0 U/mL者為陰性,居于兩者之間者為弱陽性。由于無法獲取足夠的序列血清標(biāo)本對弱陽性的結(jié)果做最后的確診實(shí)驗(yàn),在本研究中,那些檢測結(jié)果為弱陽性的標(biāo)本被刪除,未納入最后的統(tǒng)計(jì)分析步驟。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2檢驗(yàn)用于比較不同組別,包括年齡、性別和科室組之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。用雙變量相關(guān)分析法中的非參數(shù)相關(guān)分析法用于評估IgG陽性率與年齡的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 人群標(biāo)本情況 共收集了19 962份血清標(biāo)本,其中檢測IgM的標(biāo)本有14 957份,檢測IgG的標(biāo)本有5 005份。IgM標(biāo)本中有48.58%(7 226/14 957)來自男性患者,51.42%(7 691/14 958)來自女性患者;IgG標(biāo)本中的50.73%(2 539/5 005) 來自男性患者,49.27%(2 446/5 005)來自女性患者。
2.2 IgM抗體檢測
2.2.1 IgM抗體總體檢出情況 在本研究中,患病人群總的IgM陽性率為2.01%。不同年齡和性別組IgM抗體檢測的詳細(xì)情況見表1。結(jié)果顯示:在同一個年齡組中,男女患者之間IgM的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是從整體上進(jìn)行比較,男女患者之間IgM的檢出率差異還是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000),其原因主要是由于20~39歲之間年齡組中的女性數(shù)量要比男性更多。
表1 CMV特異性IgM抗體在不同年齡和性別的患者人群中的檢出情況 例(%)
2.2.2 先天性CMV檢出情況 出生14 d之內(nèi)的新生兒IgM抗體陽性提示先天性CMV感染。在本研究中,所有的新生兒都來自新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)。這些患兒往往罹患各種各樣新生兒疾病,例如早產(chǎn)、低出生體重、先天性畸形、高膽紅素血癥、肝炎綜合征等。結(jié)果顯示,新生兒IgM的檢出率是0.37%。由于他們都存在各種癥狀,因此,也可以認(rèn)為0.37%指的是本院NICU新生兒癥狀性先天性CMV的感染率。
2.2.3 年齡相關(guān)的IgM檢出情況 我們將年齡相關(guān)的IgM檢出情況歸納到圖1。結(jié)果顯示:除了15 d~6歲的年齡組,其他年齡組的IgM檢出率普遍較低。15 d~6歲年齡組IgM的檢出率為8.59%,顯著高于其他年齡組(P=0.000)。很明顯,這是CMV感染的一個特殊時期。為進(jìn)一步說明這一時期的特殊性,我們將這一年齡組進(jìn)一步分為9個亞組,分別是≥15 d~且<1月、≥1且<2月、≥2且<3月、≥3月且<1歲、≥1且<2歲、≥2且<3歲、≥3且<4歲、≥4且<5歲和≥5且≤6歲。這些亞組人群的IgM檢出情況詳見圖2。從圖2中可以看出,IgM的檢出率最高的亞組是2~3個月,為26.49%;其次是3個月到1歲,1~2個月,其檢出率分別是13.88%和10.13%。1個月到1歲總的IgM檢出的陽性率為14.44% (205/1420)。7歲以內(nèi)患兒總的IgM檢出率為8.05%,明顯高于其他的年齡組。而其他年齡組IgM的檢出率僅僅波動在0.37%(出生14 d以內(nèi)的新生兒)到1.00%(7~19歲)之間。
圖1 不同年齡組患者的CMV特異性IgM和IgG的檢出率
2.2.4 科室相關(guān)的IgM檢出情況 不同臨床科室IgM的檢出情況也顯示出明顯不同(表2)。IgM檢出率最高的是兒科為3.31%,顯著高于檢出率次高的呼吸科(P=0.000),為2.67%。
2.3 IgG檢測情況
2.3.1 年齡相關(guān)的IgG檢測情況 不同年齡和性別組IgG抗體的檢出情況詳見表3。和IgM檢測一樣,在同一年齡組中,男女患者的IgG檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在本研究中,患病人群總的IgG血清學(xué)陽性率是87.11%(4 360/5 005)。這個結(jié)果包括出生14 d及以內(nèi)的新生兒數(shù)據(jù)。由于IgG抗體可以通過胎盤從母親傳播給孩子。新生兒的IgG檢出情況僅能反映母親的免疫狀態(tài),因此,出生14 d及以內(nèi)新生兒IgG抗體的陽性率74.29%可以被認(rèn)為是孕齡期女性CMV的感染率。在本研究中,1歲以內(nèi)的嬰兒是69.97%(254/363)。15 d到6歲組患兒的IgG陽性率為69.23%(405/585),但是這里有一部分是母源性的IgG抗體。1~6歲時,母源性的IgG抗體基本消失,這時患兒的IgG陽性率達(dá)到最低,為67.61%(167/247)。隨后,血清學(xué)陽性率歲年齡的增長而上升,在50歲以后的年齡組中達(dá)到最高,為93.91%。雙變量相關(guān)分析的非參數(shù)相關(guān)分析顯示,IgG的檢出率與年齡呈正相關(guān)(Spearman′sr=0.218,P=0.000)。低齡組(<20歲)的IgG的血清學(xué)陽性率顯著低于高齡組(>20歲)(72.38%vs90.98%)(P=0.000)。
圖2 <7歲患兒CMV特異性IgM的檢出情況
2.3.2 育齡期女性的IgG檢測情況 育齡期的女性患者IgG抗體的陽性率,15歲~44歲組為88.40%(1 517/1 603),20~40歲組為 88.32%(1 249/1 413),兩者IgG檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.950)。
表3 不同年齡和性別患者中CMV特異性IgG的檢出情況 例(%)
2.3.3 科室相關(guān)的IgG檢測情況 在不同臨床科室的患者IgG檢出率存在差異(表4)。其中,IgG檢出率最高的科室為重癥醫(yī)學(xué)科(96.75%),顯著高于檢出率次高的,為91.91%器官移植科(P=0.001)和呼吸科(P=0.005);檢出率最低的是兒科,為66.86%。
表4 醫(yī)院不同臨床科室的患者CMV特異性IgG抗體檢出情況 例(%)
CMV感染是一種容易被忽略,但是又很常見的感染性疾病。近年來,CMV感染的普遍性和危害性已經(jīng)被越來越多的研究者和臨床醫(yī)生所重視。1999年美國醫(yī)學(xué)會將CMV疫苗列為了各種疫苗研究的重中之重[12]。遺憾的是,雖然已經(jīng)研發(fā)了多種CMV疫苗,有的甚至進(jìn)入了臨床3期研究階段,但是,迄今仍沒有安全有效的CMV疫苗被批準(zhǔn)使用。
作為一種所有人群都易感的病毒,可以推測:普通人群和患病人群應(yīng)該具有相似的CMV感染率??紤]到患病人群所處的病理狀態(tài),我們初步假設(shè):患病人群CMV的感染率可能要高于普通人群。然而,本研究的結(jié)果卻給出了一個有趣的結(jié)果。遺憾的是,由于無法同時檢測普通人群的CMV特異性IgM和IgG抗體,因此,本研究只能與已報(bào)道的普通人群的CMV感染的數(shù)據(jù)進(jìn)行粗略地比較。在Lanzieri等[13]的研究中,發(fā)展中國家青少年CMV的流行率一般超過90%;到了成年期早期,流行率超過了95%;孕婦的CMV流行率大致為84%~100%。同樣是發(fā)展中國家的數(shù)據(jù),本研究中患病人群總的IgG血清陽性率是87.11%。其中,低齡組病患者(<20歲)是72.38%,高齡組(>20歲)是90.98%;育齡期女性患者(15~44歲)IgG抗體的陽性率僅有88.40%,20~40歲的育齡期女性患者的陽性率為 88.32%。據(jù)報(bào)道,新生兒從母親獲得的IgG抗體在生后8個月的時候得到清除[14]。有學(xué)者認(rèn)為,出生1歲以內(nèi)嬰兒的IgG抗體還是來自母親的[15-16]。在本研究中,1歲以內(nèi)的嬰兒是69.97%(254/363)。由此,69.97%可被當(dāng)做孕婦的CMV感染率。從各個層面進(jìn)行比較,本研究中的患病人群的CMV感染率似乎要低于普通人群。
然而,即使是發(fā)展中國家,經(jīng)濟(jì)水平也是參差不齊。作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),廣州與發(fā)展中國家的數(shù)據(jù)可能沒有太大的可比性。但是,與同樣是來自經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的中國其他地區(qū)相比,結(jié)果亦是如此。譬如,F(xiàn)ang等[17]的研究指出,上海20~25歲的普通人群的CMV流行率高達(dá)97.03%,而育齡期女性的感染率幾乎是100%。而本研究中,即使是CMV感染率最高的高齡組(年齡>50歲)患者,CMV特異性的IgG抗體的檢出率也僅僅約為93.91%;山東的一個研究通過檢測出生4 d內(nèi)新生兒CMV IgG抗體,發(fā)現(xiàn)孕婦CMV的感染率已高達(dá)96.2%[18]。很顯然,與這些報(bào)道相比,本研究中患病人群的CMV發(fā)病率也明顯更低。
由上可知,與普通人群相比,患病人群的CMV的感染率并非相似或更高,反而是更低。出現(xiàn)這種情況的切確原因不明。我們推測,這可能是由于CMV感染后,由于CMV無法被被人體的免疫系統(tǒng)徹底清除而在宿主體內(nèi)長期潛伏,并導(dǎo)致低水平感染或周期性被激活,由此造成的慢性炎癥反應(yīng)刺激宿主的免疫系統(tǒng)維持于一個較為活躍的免疫監(jiān)視和免疫防御狀態(tài)。這種積極的免疫反應(yīng)提高了宿主的免疫功能,從而降低了宿主罹患其他疾病的風(fēng)險。這就是說,在某種程度上,我們的研究暗示,CMV導(dǎo)致的慢性感染可能對健康是有益的。但是,這種情況也可能導(dǎo)致免疫能力的消耗,引起宿主的免疫衰老[19-20]。一旦宿主發(fā)生嚴(yán)重的疾病,出現(xiàn)免疫了功能抑制或減退,CMV感染,即便是潛伏的低滴度的CMV,也可能成為壓垮宿主的最后一根稻草。在本研究中,CMV感染率最高的是ICU和器官移植科的患者,在一定程度上也說明了這一點(diǎn)[21]。
其實(shí),在臨床上,醫(yī)生們更想知道的不是患者是否曾經(jīng)感染過CMV,而是在他們發(fā)病近期有沒有感染CMV,以判斷他們所患疾病是否可能與CMV感染相關(guān)。所以,臨床醫(yī)生更喜歡開CMV IgM抗體而不是IgG抗體的檢查單。這是因?yàn)镮gM代表的是近期及初次感染。陽性的IgM提示了CMV感染與患者現(xiàn)患疾病的密切關(guān)系。尤其是產(chǎn)科醫(yī)生,因?yàn)樵袐D陽性的CMV IgM往往提示孕期初次感染,與先天性的有癥狀的CMV感染相關(guān),具有更強(qiáng)的臨床意義[4]。
在本研究中,絕大多數(shù)患者的IgM檢出率較低。這說明,由于疾病導(dǎo)致CMV感染,或者CMV感染導(dǎo)致患者罹患疾病的情況并不多見。不過,我們同時也注意到,在本研究中,兒科患者和呼吸科患者IgM抗體的檢出率是最高的,這與其他研究結(jié)果是相似的:Chen等[14]的研究就發(fā)現(xiàn),中國1歲小孩以內(nèi)的IgM檢出率為15.6%。兒童在患病期容易感染CMV的原因,可能是由于兒童對CMV感染的免疫力普遍低下所致(表現(xiàn)為兒童CMV IgG抗體陽性率更低)。這說明,今后如果有CMV疫苗問世,最佳的接種人群應(yīng)該是兒童,而最佳接種時機(jī)是學(xué)齡前。
令人不解的是,除兒科患者外,為何呼吸科患者有著更高的CMV IgM抗體檢出率。來自溫州的研究也發(fā)現(xiàn),呼吸系統(tǒng)感染,尤其是肺炎的兒科患者具有更高的CMV IgM檢出率[18];武漢的研究提示CMV感染的疾病以肺炎為主[22]。已知CMV的主要傳播途徑接觸傳播,尤其是接觸患者的唾液和尿液。因此,最佳預(yù)防CMV感染的手段是簡單的洗手。呼吸科患者高CMV IgM檢出率是否可提示CMV也可通過呼吸道傳播,并導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病,或者是呼吸系統(tǒng)疾病可以引發(fā)非常規(guī)途徑的CMV傳播,這仍然需要進(jìn)一步的研究來得到證實(shí)。不過,本研究及結(jié)果提示在臨床上,對于呼吸道癥狀為主的患者,尤其是年老體弱,病情危重者進(jìn)行常規(guī)的CMV感染的檢查具有較大的實(shí)際意義。盡管CMV感染可能并非呼吸道疾病的病因,而僅僅是一種共患的疾病,考慮到CMV與共患疾病的機(jī)制不明的相互作用關(guān)系,以及CMV感染對免疫力低下患者的嚴(yán)重不良影響,及時發(fā)現(xiàn)這些患者的CMV感染,并盡早使用針對性的抗病毒藥物,可能有助于改善這些患者的預(yù)后。
至于先天性CMV的感染率,本研究中來自NICU的出生14 d內(nèi)的患兒的IgM陽性率僅為0.37%。根據(jù)Lanzieri等[13]報(bào)道,在發(fā)達(dá)國家,先天性CMV的感染率為0.2%~2.0%(平均0.65%),在發(fā)展中國家,這一陽性率高達(dá)0.6%~6.1%。Kenneson等[23]調(diào)查發(fā)現(xiàn),全球活產(chǎn)新生兒CMV的感染率是0.64%,但是如果新生兒在出生時就有癥狀的,這一感染率可上升至11%。上海的一個研究顯示,先天性CMV感染的比例是0.9%;一份山東研究報(bào)告則顯示,先天性CMV感染率是0.7%[18]。導(dǎo)致本研究中新生兒先天性CMV感染率低的原因,可能與IgM抗體檢測這種檢測方法的敏感性較低有關(guān)。采用標(biāo)準(zhǔn)的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)技術(shù)可能大大提高NICU患兒先天性CMV感染的檢測率[24]。
綜上所述,盡管患病人群同樣具有較高的CMV感染率,但是并不會高于普通人群,甚至低于普通人群,而危重癥患者CMV的感染率較一般患者更高。在患病人群中,兒科和呼吸科患者更發(fā)生CMV的初次感染。建議臨床上對這些特殊患病人群盡早進(jìn)行CMV感染的相關(guān)檢測,這對于揭示CMV感染與共患疾病相互關(guān)系,改善患者的預(yù)后可能會有一定的幫助。