許長起

聊城市光明腫瘤醫(yī)院，山東聊城 252000

臨床上，膽囊結(jié)石屬于一種十分常見的肝膽外科 疾病，臨床上通常會采用膽囊切除術(shù)對患者進行治療[1]。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)水平以及人們對膽囊功能的認(rèn)識水平不斷提高，人們對該疾病治療也有了新的要求[2-3]。治療過程中不僅需要將結(jié)石清除干凈，同時還要最大程度將膽囊濃縮、存儲、排出膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力以及分泌黏液等功能保留[4]。該研究選取2014年2月—2017年6月在該院接受治療的88例膽囊結(jié)石患者為研究對象，對其進行對比探究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院接受治療的膽囊結(jié)石患者中選取88例，均在自愿情況下簽署知情同意書，且研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能正常；不存在嚴(yán)重內(nèi)科疾?。徊淮嬖谏细共渴中g(shù)史；具有強烈的保膽意向；膽囊功能正常；膽囊位置無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在異常精神狀態(tài)；臨床資料缺失；不愿參與研究；存在凝血功能障礙；依從性低下。所有患者隨機分為兩組，觀察組患者平均年齡（50.69±8.59）歲，共44例，男性29例，女性15例。對照組患者平均年齡（50.96±8.26）歲，共44例，男性25例，女性19例。對比兩組基礎(chǔ)資料，可比性強（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組單獨采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：給予患者氣管插管全身麻醉，采用三孔法對其進行治療，在臍緣位置作出一個弧形的手術(shù)切口，將一個10 mm Trocar插入，并建立起二氧化碳?xì)飧梗瑢⒏骨荤R置入，對腹腔進行仔細(xì)探查，分別將5 mm Trocar置入右側(cè)肋緣下和劍突下，對膽囊三角、膽囊外形以及總膽管進行他探查，了解膽囊是否和周圍組織存在粘連現(xiàn)象；采用無損傷抓鉗對膽囊底部進行鉗夾，并將其充分暴露出來，將膽囊三角區(qū)明確之后，分別將膽囊動脈以及膽囊管游離出來，然后再采用鈦夾將其夾閉并離斷，膽囊床行熱分離處理，將膽囊完整剝離出來，采用電棒涂拭止血膽囊床創(chuàng)面，將膽囊從腹腔中取出；對腹腔進行徹底沖洗，將腹腔內(nèi)積液吸凈，確認(rèn)不存在活動性出血和膽漏現(xiàn)象之后將對腹腔關(guān)閉。

觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療，給予患者全身麻醉，指導(dǎo)其采用頭高腳低稍左傾仰臥位接受手術(shù)治療，手術(shù)過程中采用三孔法，在臍緣位置作出一個弧形的手術(shù)切口，將一個10 mm Trocar插入，并建立起二氧化碳?xì)飧?，將腹腔鏡置入，對腹腔進行仔細(xì)探查，分別將5 mm Trocar置入右側(cè)肋緣下和劍突下，對膽囊三角、膽囊外形以及總膽管進行他探查，了解膽囊是否和周圍組織存在粘連現(xiàn)象；采用無損傷抓鉗對膽囊底部進行鉗夾，并將其充分暴露出來，采用電鉤將膽囊底部的無血管區(qū)全層切開，將術(shù)前超聲顯示的膽囊結(jié)石大小作為依據(jù)，合理決定手術(shù)切口大小，膽囊內(nèi)膽汁采用吸引器吸除干凈，將膽道鏡從劍突下Trocar置入，對膽囊內(nèi)結(jié)石狀況進行仔細(xì)觀察，膽囊內(nèi)結(jié)石采用取石網(wǎng)籃取盡；采用膽道鏡對膽囊內(nèi)結(jié)石情況進行仔細(xì)觀察，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石已經(jīng)被取凈，并且無壁間結(jié)石存在于膽囊壁，膽囊管開口處處于暢通狀態(tài)，有膽汁流入其中，便可以將膽道鏡退出；采用4-0可吸收線在腹腔鏡下對膽囊底部切口做兩層縫合處理；將腹腔沖洗干凈，將腹腔內(nèi)積液清洗干凈，放置一根負(fù)壓引流管，確認(rèn)沒有膽漏現(xiàn)象出現(xiàn)之后，將腹腔關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間。

并發(fā)癥：包括膽總管結(jié)石、膽汁反流性胃炎、膽管損傷、腹瀉腹脹等。

術(shù)后疼痛[5]：術(shù)后24 h采用NRS（疼痛數(shù)字評定量表）評價兩組患者的疼痛程度，總分為0～10分，10分表示劇烈疼痛，7～9分為重度疼痛，5～6分為中度疼痛，1～4分為輕度疼痛，0分為無痛。

兩組患者術(shù)后均接受1年隨訪，對疾病復(fù)發(fā)情況進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計方法

通過SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

對比兩組術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)時間，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組對比，觀察組術(shù)后通氣時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比(±s)

組別 術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）手術(shù)時間（min）術(shù)后通氣時間（h）對照組（n=44）觀察組（n=44）t值P值14.02±4.62 13.85±4.29 0.125 6 0.952 2 5.58±1.02 5.42±1.68 1.478 9 0.162 0 51.96±14.56 58.96±15.05 1.369 5 0.156 2 24.56±4.59 15.02±2.05 15.625 8 0.000 0

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

與對照組對比，觀察組膽總管結(jié)石、膽汁反流性胃炎、膽管損傷、腹瀉腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3 兩組疼痛評分對比

觀察組患者術(shù)后24 hNRS評分為 （2.02±1.20）分，低于對照組的（3.56±1.68）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.625 8，P＜0.05）。

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況對比

觀察組術(shù)后1年的疾病復(fù)發(fā)率為0.00%，明顯低于對照組的11.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疾病復(fù)發(fā)情況對比[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石在臨床上十分常見，屬于膽囊良性疾病的一種，臨床上在該疾病治療方式的選擇上存在有諸多爭議[6-7]。1888年時，德國醫(yī)學(xué)家提出采用膽囊切除術(shù)治療該疾病，1987年時，法國醫(yī)師對世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行了報道，該手術(shù)方式具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)速度快等諸多優(yōu)點[8-9]。但與此同時，人們尚未注意到該手術(shù)方式的局限性，術(shù)后患者通常會在不同程度上出現(xiàn)膽總管結(jié)石、膽管損傷、膽汁反流性胃炎以及腹脹腹瀉等諸多并發(fā)癥。以往臨床上因為嚴(yán)重缺乏對膽囊的認(rèn)識，認(rèn)為膽囊只具備收縮、濃縮與儲存膽汁的功能，但是最近的研究顯示，膽囊不僅具有以上功能，同時還能進行黏液性物質(zhì)的分泌，促進膽汁乳化脂肪排出，對腸蠕動進行促進，對腸道內(nèi)致病菌的生長繁殖進行抑制，促使各種肝代謝產(chǎn)物及時排泄，促使膽道壓力得到調(diào)節(jié)與緩沖。除此之外，膽囊還有一定的免疫功能存在，膽囊黏膜能對IgA抗體進行有效分泌，所以在條件允許的情況下，不能輕易將膽囊切除。

該研究中，兩組術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)時間無明顯差異，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石治療中均具有一定的應(yīng)用價值。其次，與對照組對比，觀察組術(shù)后通氣時間更短，觀察組膽總管結(jié)石、膽汁反流性胃炎、膽管損傷、腹瀉腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后24 hNRS評分、術(shù)后1年疾病復(fù)發(fā)率更低，提示與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石治療中的優(yōu)勢更加明顯，能有效降低術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者疼痛度，降低疾病復(fù)發(fā)率，可將其優(yōu)勢總結(jié)為以下幾點：①與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)操作簡單，且安全性高，手術(shù)過程中不需要對膽囊三角進行分離處理，能有效防止損傷膽管。②能最大程度上將膽囊生理功能、膽道完整性保留，降低各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，與現(xiàn)代微創(chuàng)外科觀點高度符合。李巧登等[10]學(xué)者通過對比探究得知，保膽取石組的術(shù)后24 h疼痛程度、術(shù)后通氣時間、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)小于膽囊切除組，復(fù)發(fā)率低于對照組，這與本研究結(jié)果具有高度相似性，充分證明了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的有效性。

綜上所述，膽囊結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療的臨床效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得廣泛推廣。