王月蘭 曾曉佳

（廣東金融學院保險學院 廣東 廣州 510521）

一、美團騎手綜合險簡介

美團騎手綜合險是保障美團騎手發(fā)生送單意外事故的保險，是一個互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品。該保險的保障對象是美團騎手，針對性非常強、件均保險費很少、保險期限也非常短，一次投保的保險期限為一天。美團騎手分為美團眾包騎手和美團專送騎手，因此，美團騎手綜合險又分為美團眾包騎手綜合險和美團專送騎手綜合險。

（一）美團眾包騎手綜合險簡介

美團眾包騎手是指個人通過注冊眾包接單送單平臺“美團眾包”，其身份以及健康情況通過平臺的審核之后便可以開始接單送外賣的騎手。美團眾包騎手綜合險的保險期間是騎手從接訂單起至次日凌晨1點半，保險責任是騎手在保險期間內(nèi)所發(fā)生的自身意外事故以及對三者造成的人身傷害（簡稱人傷）和財產(chǎn)損失，包括：死亡傷殘賠償金60萬，死亡和傷殘賠償（不包括猝死）的最高賠償限額為60萬元，傷殘將根據(jù)傷殘等級對應(yīng)的給付比例給付保險金；醫(yī)療費用5萬，賠償必要的、合理的在二級及二級以上的醫(yī)院治療的醫(yī)療費用，最高賠償限額5萬元人民幣，無免賠，醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥、檢查和治療等費用100%賠付；第三方人身傷害（死亡、傷殘、醫(yī)療）20萬；第三方財產(chǎn)損失5萬（每次事故免賠300元），第三者財產(chǎn)損失部分，扣除300元免賠后按不高于人民幣5萬元支付賠償金額。注意事項：三者責任死亡傷殘、醫(yī)療、物損共用保額20萬，超出保額部分保險責任終止；該保險的保險責任范圍不包括騎手自身財產(chǎn)的損失。

（二）美團專送騎手綜合險簡介

美團專送騎手是指個人與某一個美團外包公司簽訂雇傭合同，成為該公司的員工，即成為美團專送騎手。美團專送騎手是全職騎手，有規(guī)定的上下班時間。美團專送騎手綜合險的保險期間是騎手的同站點上下班時間，保險責任是騎手在送餐期間（含上下班期間）發(fā)生的自身意外事故以及對三者造成的人身傷害和財產(chǎn)損失，包括：雇員死亡傷殘賠償金60萬，雇員死亡和傷殘賠償（包括猝死）的最高賠償限額為60萬元。傷殘將根據(jù)傷殘等級對應(yīng)的給付比例給付保險金。傷殘鑒定需按照《工傷與職業(yè)病傷殘鑒定標準鑒定》來鑒定；雇員醫(yī)療費用5萬，雇員醫(yī)療費用賠償必要的、合理的在二級及二級以上的醫(yī)院治療的醫(yī)療費用，最高賠償限額5萬元人民幣，無免賠。醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥、檢查和治療等費用100%賠付；第三方人身傷害（死亡、傷殘、醫(yī)療）20萬；第三方財產(chǎn)損失5萬（每次事故免賠300元），第三者財產(chǎn)損失部分，扣除300元免賠后按不高于人民幣5萬元支付賠償金額。注意事項：三者責任死亡傷殘、醫(yī)療、物損共用保額20萬，超出保額部分保險責任終止；該保險的保險責任范圍不包括騎手自身財產(chǎn)的損失。

二、美團騎手綜合險理賠及存在的問題分析

（一）美團騎手綜合險的理賠介紹

美團騎手綜合險的理賠包括騎手人傷、三者受傷以及三者物損的理賠。騎手人傷的索賠主要是準備自身的人傷索賠資料，涉及三者受傷的還需要三者的人傷索賠資料，三者需要索賠物損，則準備物損證明。

早期的美團騎手綜合險的理賠是由美團眾包騎手出險后，通過電話向保險公司報案，根據(jù)電話人員的指引準備索賠資料。而專送騎手出險后，需聯(lián)系其所在站點的站長，由站長在專送騎手接單系統(tǒng)“烽火臺”（美團專送騎手接單送單系統(tǒng)）進行保險報案以及上傳騎手的索賠資料。

為改進服務(wù)，保險公司購買保險經(jīng)紀公司理賠客服等服務(wù)，將騎手或者三者的理賠咨詢和理賠進度查詢等工作交由保險經(jīng)紀公司來處理。眾包騎手可在微信公眾號“騎手理賠”進行報案以及上傳小額案件的索賠資料。專送騎手也可以根據(jù)公眾號中專送騎手保險報案和理賠流程的指引，通知站長報案以及準備索賠資料讓站長上傳至“烽火臺”，專送騎手的基本理賠程序不變。

目前，保險公司與美團平臺進行理賠方面的合作，將理賠工作以及相應(yīng)的技術(shù)與美團對接。眾包騎手出險以后，不再通過電話或者“騎手理賠”進行報案和上傳資料，騎手直接在“美團眾包”APP（Application，應(yīng)用程序）上進行報案以及上傳索賠資料。而專送騎手方面，保險公司加強對專送騎手在保險出險后如何報案以及交資料的宣傳，美團外包公司也與專送騎手和保險公司加強溝通以及交流反映理賠過程中的問題，幫助專送騎手盡快得到保險理賠，其理賠程序基本不變。

圖1：美團眾包騎手綜合險理賠流程

（二）美團騎手綜合險理賠存在的問題

1.理賠工作量大，理賠效率低

全國的美團騎手出險的案件由保險公司一個分公司的理賠人員負責，需處理案件非常多。部分案件采用郵寄的方式向保險公司交資料，省外案件等待理賠時間可能很久，資料不全的案件不能馬上理賠結(jié)案，理賠效率低，容易積壓。

2.理賠工作量與其帶來的經(jīng)濟效益不相符

保險公司認為該保險的理賠工作量與其帶來的經(jīng)濟效益不相符。美團騎手綜合險一年的保費約2億，而承保該保險財險分公司的全險種年保費為50億。這令保險公司對該保險的理賠積極性不高，沒有優(yōu)先處理該保險的理賠動力。

3.理賠服務(wù)落地難

在理賠過程中，保險人第一現(xiàn)場勘查率低，首先給理賠調(diào)查取證帶來困難，其次對保險公司本身的經(jīng)營產(chǎn)生了一定程度的負面影響，給公眾造成不誠信的形象，最后還可能增加投保人騙保的風險，擾亂保險市場運營秩序。

4.騎手不清楚保險責任和索賠程序等

意外事故發(fā)生后，部分騎手不完全了解保險產(chǎn)品責任、除外責任等，造成理賠糾紛。部分騎手不清楚索賠程序和索賠資料，造成理賠時效差。

5.部分騎手存在誠信問題

理賠過程中，發(fā)現(xiàn)部分騎手存在缺乏誠實信用的情況，因保險公司的查勘率非常低，個別騎手就利用這個風險漏洞偽造保險事故，偽造保險索賠資料等向保險公司進行索賠，增加保險公司理賠成本。

三、美團騎手綜合險理賠優(yōu)化建議

（一）加強平臺建設(shè)，提高技術(shù)支持

將保險索賠相關(guān)的程序，報案、上傳資料等操作轉(zhuǎn)移到接單系統(tǒng)美團眾包，同時，保險公司與第三方保險理賠網(wǎng)絡(luò)平臺合作或者自主開發(fā)一個快賠系統(tǒng)與美團對接，進行該保險的小額案件快賠、所有案件的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、反饋等服務(wù)。通過整合內(nèi)部和外部數(shù)據(jù)，有效提高互聯(lián)網(wǎng)保險案件理賠方面的風險管理和控制水平。

美團眾包騎手的理賠在技術(shù)方面的建議主要體現(xiàn)于利用人工智能、大數(shù)據(jù)等科學技術(shù)，以第三方理賠系統(tǒng)作為載體來提高理賠時效，提高理賠速度，進行批量賠付，不需要保險公司理賠人員一個一個案件處理，此方式主要針對小額案件的理賠。而非小額案件，即理賠金額相對比較大的案件，為防范保險欺詐和反洗錢行為，保險公司需要大額案件紙質(zhì)版資料存檔，則可以讓騎手先上傳電子版資料，保險公司進行理賠或者預(yù)付一部分賠款，待收到紙質(zhì)版資料后再復(fù)核案件，進行剩余賠款賠付和結(jié)案歸檔。為方便騎手交資料以及保險公司盡快送到資料，保險公司應(yīng)增設(shè)線下理賠網(wǎng)點。資料未齊全的，第三方理賠系應(yīng)自動通過美團眾包APP提醒騎手，還需要提交哪些資料?？偟膩碚f，從手工理賠到智能協(xié)助理賠，理賠流程相對透明化、理賠方式數(shù)字化、小額理賠快速化、風險控制較全面，做到控制案件類型和理賠金額、要求騎手錄入的信息準確、主動追蹤資料不齊全的案件，提高了理賠效率。平臺專業(yè)化的設(shè)計以及規(guī)范化的流程，減少出錯率，讓保險公司的良好形象保持。

而專送騎手的理賠與團體保險的理賠比較相似，出險后，由公司進行報案以及集體性地向保險公司交資料。對于團險，也應(yīng)該改變傳統(tǒng)的理賠方式，尋找創(chuàng)新理賠方式促進團險理賠的進步。如保險極客發(fā)布的“團險理賠2.0服務(wù)”，其依靠云計算和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、相關(guān)應(yīng)用和平臺，從傳統(tǒng)保險理賠速度慢和保險消費者體驗差等市場痛點以及保險消費者快速的理賠需求出發(fā)，推出云計算SaaS服務(wù)系統(tǒng)——云團險，全面提升系統(tǒng)用戶使用體驗，大大縮短理賠服務(wù)周期。對于企業(yè)團體保險的醫(yī)療理賠，企業(yè)員工個人可通過保險極客的微信服務(wù)端輕松完成，這將互聯(lián)網(wǎng)保險行業(yè)團險理賠服務(wù)水平提升到2.0時代。美團專送騎手的保險理賠也可以引入保險極客“團險理賠2.0服務(wù)”，將美團專送騎手的理賠數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析整合，專送騎手出險后醫(yī)療方面的理賠通過保險極客的微信服務(wù)端進行，提高專送騎手案件的理賠速度。

（二）加強理賠環(huán)節(jié)識別與管理

考慮保險服務(wù)過程中對理賠服務(wù)結(jié)果產(chǎn)生重要影響的環(huán)節(jié)，其中包含投保環(huán)節(jié)、出險報案指引環(huán)節(jié)、索賠環(huán)節(jié)、投訴環(huán)節(jié)等，針對各環(huán)節(jié)開展質(zhì)量控制。

保險公司在投保環(huán)節(jié)進行保險宣傳時，應(yīng)當在投保界面設(shè)置投保須知等，保證可閱讀性，簡化展示重要保險內(nèi)容，對騎手進行保險教育，減少不必要的理賠報案，避免糾紛。出險報案環(huán)節(jié)中，保險公司可以嘗試用一鍵理賠，逐步指引騎手完成索賠過程。索賠環(huán)節(jié)中，保險公司應(yīng)該主動告知重要的理賠信息，包括時間節(jié)點、查詢方式等，利用手機端一鍵查詢功能跟蹤理賠進度、補充資料等。投訴環(huán)節(jié)中，保險公司可以設(shè)置多渠道多方式投訴選擇，確保在線率、回復(fù)率等。

（三）其他方面的理賠優(yōu)化建議

做好理賠相關(guān)工作，不僅需要理賠部門的努力，保險公司的業(yè)務(wù)部門在洽談業(yè)務(wù)時，應(yīng)同時與理賠部門溝通好理賠問題，考慮理賠部門的理賠技術(shù)、人員配置、理賠系統(tǒng)壓力以及理賠風險等問題。

同時，騎手也要與保險公司“合作”，先了解保險責任，熟悉保險條款，不要盲目投保；出險后主動了解索賠流程，積極準備索賠資料，協(xié)助查勘人員查勘；要誠實信用，不偽造保險事故、偽造索賠資料，不做欺詐保險公司的事情等。