高愛華，任 靜，馮 靜

1.空軍第986醫(yī)院軍人診療中心(西安710054)；2.空軍第986醫(yī)院醫(yī)保辦(西安710054)；3.西安電子科技大學(xué)校醫(yī)院(西安710071)

急性有機(jī)磷中毒(AOPP)會對機(jī)體多個臟器組織造成損傷，其中心肌損傷最為嚴(yán)重，甚至威脅到患者生命安全[1]。血液灌流(HP)是一種通過吸附裝置清除血液循環(huán)中出現(xiàn)的外源性/內(nèi)源性有害物質(zhì)，從而達(dá)到凈化血液的治療目的，但該方式僅對血液中中大型有害物質(zhì)具有吸附清除作用，且該治療方式對穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境無明顯作用[2]。因此，單獨(dú)使用HP救治AOPP效果欠佳。且大量研究顯示，機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)水平及炎癥水平均是影響機(jī)體損傷的重要因素[3-5]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過則是一種利用對流機(jī)制清除血液中外源性毒物及體液中炎癥細(xì)胞因子等，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的急救技術(shù)。因此，本科室從2016年1月起嘗試將HP與血液濾過聯(lián)合應(yīng)用于急診科重度AOPP患者救治中，且取得相對較好效果。

資料和方法

1 一般資料 選擇2016年2月至2018年12月入院接受搶救治療的重度AOPP患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選者均符合重度AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血液膽堿酯酶(CHE)測定確診；入院前明確存在有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史；治療方案獲家屬同意并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他藥物中毒需搶救者；既往存在嚴(yán)重心肝肺腎病史者；中途放棄治療或轉(zhuǎn)院者。研究者采用隨機(jī)抽簽方式將入選者均分為兩組。對照組30例中，男11例，女19例；年齡19～72歲，平均(46.37±11.28)歲；中毒至就診時間(60.11±14.05)min；中毒劑量(85.73±20.37)ml；中毒類型：敵敵畏9例、甲拌磷9、樂果7例、對硫磷5例。觀察組30例中，男9例，女21例；年齡18～75歲，平均(46.45±11.21)歲；中毒至就診時間(60.27±14.01)min；中毒劑量(86.03±20.11)ml；中毒類型：敵敵畏10例、甲拌磷7例、樂果7例、對硫磷6例。兩組性別、年齡、中毒至就診時間、中毒劑量和類型間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行組間對比。

2 治療方案 分診護(hù)士分診首先對救護(hù)車接到或由家屬直接送到急診科的AOPP患者進(jìn)行分診，并快速通知當(dāng)值醫(yī)生；將患者推入搶救室進(jìn)行搶救，并向護(hù)送著簡單詢問患者病史，以便快速對其病情做出相對準(zhǔn)確的判斷，評估其生命體征及神志變化，從而備齊洗胃、導(dǎo)瀉、吸痰、氣管插管等裝置，機(jī)動護(hù)士則協(xié)助醫(yī)師做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，協(xié)助護(hù)工退去患者污染衣物，做好患者基礎(chǔ)護(hù)理。通過清水洗胃、活性炭吸附、導(dǎo)瀉等常規(guī)內(nèi)科操作消除胃部殘留的毒物，同時開通靜脈通路，接受適當(dāng)CHE復(fù)活劑和阿托品治療，此外需給予氣管插管、糾正電解質(zhì)/酸堿平衡、感染預(yù)防及營養(yǎng)支持等常規(guī)處理；護(hù)士負(fù)責(zé)記錄患者搶救開始時間、過程和醫(yī)囑內(nèi)容，并做好交接班工作。對照組在上述治療基礎(chǔ)上進(jìn)行HP治療：儀器選擇麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的JF-800A型HP機(jī)，單次治療時間180 min，血液流速設(shè)定為160～250ml；抗凝劑選擇肝素鈉，初始計量給予28 mg，追加劑量給予10 mg/h，HP操作結(jié)束前30min停止追加使用。依據(jù)患者具體情況選擇HP治療次數(shù)。觀察組：首先進(jìn)行1次HP治療，治療所用儀器及過程均同對照組，之后給予血液濾過治療，儀器采用德國生產(chǎn)Diapact CRRTBIBRAUN機(jī)，單次治療時間為48 h，置換液流速為2.5～3L/h，血液流速200～250ml/min。治療過程中待患者清醒后給予其積極的心理干預(yù)，通過言語、舉動向其傳遞正能量，鼓勵患者配合治療；同時通過與患者交流，提高其對病情的認(rèn)識及求生欲望，以提高搶救和治療效果。

3 觀察指標(biāo) 測定兩組患者入院4h、1d、3d、7d血清中肌鈣蛋白酶Ⅰ(cTnI)、肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(Mb)；測定兩組患者入院4h時和血液凈化治療后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及血漿腦鈉肽(BNP)變化；測定兩組入院4h、1d、3d、7d血清中氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)丙二醛[(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)]和炎癥因子水平[白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF-α)]水平；記錄兩組CHE恢復(fù)時間、平均住院時間和死亡人數(shù)。

4 療效評價 參照文獻(xiàn)[6]評估兩組患者臨床救治效果：顯效即胸悶、心悸等癥狀體征完全消失，心電監(jiān)測恢復(fù)穩(wěn)定，24 h時心肌酶譜水平增加<1倍；有效即胸悶、心悸等癥狀體征出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，心電監(jiān)測恢復(fù)穩(wěn)定，24 h時心肌酶譜水平增加<2倍；無效即胸悶、心悸等癥狀體征無明顯好轉(zhuǎn)，24h時心肌酶譜水平增加>2倍。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 SPSS17.0用于數(shù)據(jù)分析處理。其中不同時間點(diǎn)計量資料組內(nèi)比較選擇重復(fù)測量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)。均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組患者入院后不同時間點(diǎn)血清cTnI、CK、CK-MB及Mb水平 見表1。入院4h時兩組血清cTnI、CK、CK-MB及Mb水平間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨著入院后治療時間延長，兩組4h、1d、2d、3d、7d時的cTnI、CK、CK-MB及Mb水平逐漸下降；且與對照組比，觀察組入院后1d、2d、3d、7d的cTnI、CK、CK-MB及Mb水平均下降更明顯(P<0.05)。

表1 兩組入院后不同時間點(diǎn)血清cTnI、CK、CK-MB及Mb水平比較

注：與入院4h時比較，*P<0.05；與入院1d比較，△P<0.05；與入院2d比較，▲P<0.05；與入院3d比較，dP<0.05；與同期對照組比，#P<0.05

2 兩組患者入院4h和治療后LVEF和BNP水平比較 見表2。入院4h時兩組LVEF和BNP水平間比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。治療后，兩組LVEF明顯增加，BNP水平明顯下降；且與對照組比，觀察組LVEF更大，BNP更低(P<0.05)。

表2 兩組患者入院4h時和治療后LVEF和BNP水平比較

注：與入院4h比，*P<0.05；與同期對照組比，△P<0.05

3 兩組患者入院后不同時間點(diǎn)血清氧化應(yīng)激指標(biāo)和炎癥因子水平比較 見表3。入院4h時兩組血清氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)MDA、SOD和炎癥指標(biāo)IL-6、TNF-α水平間比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。入院后1d和7d時隨著治療進(jìn)行，兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)MDA和炎癥指標(biāo)IL-6、TNF-α水平逐漸下降，氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)SOD水平明顯增加；且與對照組比，觀察組氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)和炎癥指標(biāo)水平變化更顯著(P<0.05)。

4 兩組患者CHE恢復(fù)時間和住院時間比較 見表4。與對照組比，觀察組CHE恢復(fù)時間和住院時間均明顯縮短(P<0.05)。

5 兩組患者臨床效果比較 經(jīng)治療，對照組14例患者顯效、11例有效、5例死亡；觀察組21例顯效、8例有效、1例死亡。經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，觀察組臨床效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者入院后不同時間點(diǎn)血清氧化應(yīng)激指標(biāo)和炎癥因子水平比較

注：與入院4h時比較，*P<0.05；與入院1d比較，△P<0.05；與同期對照組比較，▲P<0.05

表4 兩組患者CHE恢復(fù)時間和住院時間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

討論

有機(jī)磷農(nóng)藥是一種毒性十分強(qiáng)大的CHE抑制劑。各類有機(jī)農(nóng)藥在我國這樣的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)大國應(yīng)用廣泛，而每年全國有近10萬例AOPP發(fā)生。心肌損傷屬于AOPP患者主要臟器功能損傷之一，毒物中有機(jī)磷與機(jī)體內(nèi)CHE結(jié)合，使后者失活，導(dǎo)致機(jī)體中集聚大量乙酰膽堿、釋放過量茶酚胺，機(jī)體出現(xiàn)交感、副交感神經(jīng)與運(yùn)動神經(jīng)等過度興奮，從而對相應(yīng)心肌細(xì)胞造成損傷，更甚者會導(dǎo)致心臟驟停。AOPP患者心肌損傷在臨床上主要表現(xiàn)為胸悶、心悸、心律紊亂、心血輸出量減少等。QT間期是有機(jī)磷中毒大鼠所有的長期性心臟表現(xiàn)[7]。有報道顯示，70%以上AOPP患者發(fā)病早期即會出現(xiàn)心電圖QT間期延長，發(fā)生心臟毒性病理改變[8]。cTnI是評估心肌細(xì)胞受損程度的高靈敏性生物學(xué)指標(biāo)，生物特異性極強(qiáng)，AOPP患者服毒后2h內(nèi)血清cTnI含量開始增加，2d后可達(dá)峰值，且其高水平表達(dá)可持續(xù)3周，因此也可作為判斷AOPP患者是否發(fā)生早期心肌損傷的敏感性物質(zhì)[9]。此外，心肌酶譜CK、CK-MB、Mb及血漿BNP、LVEF等也是臨床常用的心肌損傷評價指標(biāo)，且隨心肌損傷程度加劇，CK、CK-MB、Mb及血漿BNP水平增加，LVEF減小。本研究中入選的兩組患者在入院4h時血清cTnI、CK、CK-MB、Mb及水平明顯升高，LVEF明顯變小，提示入選者均出現(xiàn)不同程度心肌損傷。

傳統(tǒng)方法采用阿托品及解毒劑治療重度AOPP，效果欠佳，病死率可達(dá)80%以上。而血液凈化是近年新興的重癥患者搶救技術(shù)。HP是臨床常用的血液凈化技術(shù)之一，主要通過吸附裝置清除血液中殘留毒素和肌酐、尿素氮、細(xì)胞因子等代謝產(chǎn)物，從而發(fā)揮搶救生命，保護(hù)患者心肝腎功能的治療目的。但有報道顯示，單純HP治療AOPP，多數(shù)患者會出現(xiàn)反跳，且患者出現(xiàn)心肝腎功能損傷等不良后果發(fā)生率可達(dá)15%，總體效果相對較差[10]；而HP聯(lián)合血液濾過在臨床搶救治療中的效果顯著優(yōu)于單純HP[11]。本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)搶救護(hù)理基礎(chǔ)上，使用HP聯(lián)合血液濾過治療的觀察組入院后4h、1d、2d、3d、7d時cTnI、CK、CK-MB、Mb及BNP水平顯著低于對照組，LVEF明顯大于對照組，臨床救治效果顯著優(yōu)于對照組，表明HP聯(lián)合血液濾過在重度AOPP搶救中總體效果優(yōu)于單獨(dú)HP救治，且能更好的保護(hù)患者心肌功能，該結(jié)果與張清、韓學(xué)毅等人的報道結(jié)果相一致[12-13]。進(jìn)一步分析HP聯(lián)合血液濾過序貫使用在AOPP心肌保護(hù)中的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)HP聯(lián)合血液濾過序貫使用不僅可精細(xì)化控制管理體內(nèi)液體出入，降低心臟負(fù)荷；同時可更好的清除機(jī)體氧自由基，抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)水平，減輕其對心肌細(xì)胞的損傷。MDA是體內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)后的產(chǎn)物，血清MDA水平反應(yīng)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度；SOD是機(jī)體中的主要抗氧化酶類，其活性可反應(yīng)機(jī)體酶類的抗氧化效能。正常生理狀態(tài)下，心肌細(xì)胞內(nèi)諸如SOD和過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化物酶均具有清除氧自由基，使得心肌細(xì)胞處于還原性自穩(wěn)態(tài)；當(dāng)機(jī)體處于病理狀態(tài)時，氧自由基產(chǎn)生率>清除率，導(dǎo)致心肌細(xì)胞中氧自由基聚積，引發(fā)機(jī)體嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而造成心肌細(xì)胞受損。多項(xiàng)研究顯示，心肌細(xì)胞損傷程度與機(jī)體氧化應(yīng)激水平呈明顯相關(guān)性[14-15]。此外研究顯示，機(jī)體內(nèi)促炎因子過度釋放，促炎因子與抗炎因子失衡均與AOPP中毒程度存在明顯相關(guān)性，也是造成AOPP多器官功能障礙的重要機(jī)制之一[16]。IL-6是機(jī)體內(nèi)主要的促炎因子，機(jī)體受感染或炎癥刺激時釋放IL-6，促進(jìn)急性期反應(yīng)蛋白合成；TNF-α是機(jī)體內(nèi)各類細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)失控性分泌的重要前炎癥細(xì)胞因子。心肌組織缺血或心肌細(xì)胞壞死，T/B淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞被激活，導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞浸潤發(fā)生，引發(fā)強(qiáng)烈免疫應(yīng)答，釋放大量IL-6、TNF-α，后者參與心臟病理變化。以往研究表明，持續(xù)過量的IL-6、TNF-α可對細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)造成破壞，從而促進(jìn)心肌損傷[17]。

綜上所述，重度AOPP常規(guī)搶救護(hù)理基礎(chǔ)上，序貫應(yīng)用HP和血液濾過的救治效果顯著優(yōu)于單獨(dú)HP，HP聯(lián)合血液濾過可通過抑制機(jī)體氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)水平，更好的發(fā)揮心肌保護(hù)作用。