馬江衛(wèi) ，賈愛華 ，劉新艷 ，井長信 ，王 榮△

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院骨科(榆林 719000)；2.陜西省榆林市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科(榆林719000)

骨質疏松(Osteoporosis，OP)是一種增齡相關性疾病，以骨量低、骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。以絕經(jīng)后女性及老年男性多發(fā)。隨著我國社會老齡化問題的日趨嚴重，我國骨質疏松的患病率逐年攀升，雖然尚缺乏精確的流行病學統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但估算2006年我國骨質疏松癥患者已接近7000萬，骨量減少患者已超過2億人[1]。骨質疏松的嚴重后果是脆性骨折導致患者病殘率和死亡率增加。骨質疏松性骨折的常見部位是椎體、髖部、前臂遠端、肱骨近端和骨盆等[2]，其中最常見的是椎體骨折。骨質疏松椎體壓縮性骨折(OVCF)是骨質疏松的主要并發(fā)癥，經(jīng)皮椎體后凸成形術(Percutaneous balloon kyphoplasty, PKP)治療OVCF已被廣泛應用于臨床[3]，但術后再次骨折的風險仍然存在[4]。唑來膦酸是目前最高效的第3代雙膦酸類藥物，通過抑制破骨細胞的功能，降低骨轉化率，而增加骨質疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風險[5-6]，從而預防OVCF患者再次骨折的發(fā)生。

此次采用唑來膦酸聯(lián)合PKP治療OVCF，以同期僅接受PKP患者為對照組，通過觀察患者臨床癥狀改善情況、椎體高度改變、骨密度變化以及治療后2年再骨折發(fā)生率，從而評估唑來膦酸聯(lián)合PKP治療OVCF的臨床療效。

資料和方法

1 一般資料 收集2014年1月至2016年8月我院骨科就診的OVCF患者60例，隨機分為唑來膦酸聯(lián)合PKP治療組28例(聯(lián)合治療組，A組)與PKP治療組32例(對照組，B組)。A組男性8例，女性20例，平均年齡(66.46±8.99)歲，椎體骨折包括胸11椎體2例，胸12椎體14例，腰1椎體骨折8例，腰2椎體骨折2例，腰3椎體骨折2例；B組男性10例，女性22例，平均年齡(66.78±8.88)歲，椎體骨折包括胸11椎體3例，胸12椎體15例，腰1椎體骨折10例，腰2椎體骨折2例，腰3椎體骨折2例；納入標準：①所有患者均有輕微外傷后或自發(fā)性腰背部疼痛及活動受限等癥狀，VAS評分大于6分；②經(jīng)雙能X線吸收檢測法(Dual energy X-ray absorptiometry，DXA)檢測腰椎及右側股骨頸，至少一處骨密度測量T值低于-2.5；③椎體壓縮性骨折診斷標準：CT檢查提示存在骨質疏松及椎體壓縮性改變，明確為壓縮性骨折，且MRI顯示椎體T1W1低信號和T2W1呈高信號，提示為新鮮骨折。排除標準：①繼發(fā)性骨質疏松患者；②嚴重的器質性或精神性疾?。虎蹏乐氐母文I功能不全；④脊柱非特異性感染、腫瘤、結核及低磷軟骨病等疾??；⑤不能完成隨訪或認知功能障礙者。

2 研究方法 明確診斷OVCF,予以PKP手術治療。術前通過臨床表現(xiàn)、X線、MRI等檢查結果明確骨折椎體。術中采用俯臥位、局部麻醉，穿刺前再次通過術中C型臂透視定位，明確穿刺點及穿刺路徑，胸椎穿刺時采用椎弓根外途徑穿刺，T11-L1椎體則依據(jù)該節(jié)段椎弓根橫徑的寬度和內(nèi)傾角度選擇椎弓根外或者椎弓根途徑穿刺，L2-L3椎體多選擇經(jīng)椎弓根途徑穿刺。確定恰當?shù)拇┐厅c及穿刺方向后，透視下緩慢錘擊穿刺針，側位透視針尖抵達椎體后壁后繼續(xù)進針2-3 mm，通過術中X線透視確認穿刺位置正確，完成穿刺。植入并擴張球囊，完成復位。術中實時動態(tài)透視監(jiān)測下從前向后、間隔、低壓注入骨水泥，注意術中降低骨水泥滲漏風險。60例患者均由同一術者順利完成PKP手術，無骨水泥椎管內(nèi)滲漏及椎旁靜脈滲漏等手術并發(fā)癥。術后24 h佩戴支具適當下地，指導患者進行腰背肌功能鍛煉等康復訓練，術后1 d常規(guī)進行X線檢查。

所有患者一經(jīng)診斷為OVCF均常規(guī)口服鈣爾奇D31片/d聯(lián)合骨化三醇0.25 μg/d作為基礎治療。A組在術后3 d予以唑來膦酸5mg靜脈滴注，靜脈滴注至少15 min，治療當日予以非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥物預防唑來膦酸不良反應，每年輸注唑來膦酸1次，連續(xù)治療2年，除外其他抗骨質疏松藥物治療。分別在術后1月、術后1年及術后2年進行VAS評分及椎體高度測定，術后1年及2年進行骨密度檢測，術后2年追蹤有無原骨折椎體及其他臨近椎體的骨折。

3 觀察指標 通過疼痛視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)評估患者臨床癥狀緩解情況。所有患者治療前VAS評分均大于6分。通過X線測量手術前后及術后1月、術后1年及術后2年原骨折椎體前緣高度。采用雙能 X 線骨密度儀測定治療前、治療1年后及治療2年后兩組患者右側股骨頸骨密度值。于治療前和治療后2年行胸腰椎正側位X線檢查，判斷有無原骨折椎體及其他臨近椎體的骨折。

結果

1 兩組治療前后VAS、椎體高度、骨密度改變 A組與B組在術后1月、術后1年及術后2年其VAS、椎體高度均較術前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義。術后2年A組VAS評分及椎體高度改善優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學意義。治療后1年及2年A組骨密度較術前得到明顯改善，且骨密度改善明顯優(yōu)于B組。B組在PKP治療后骨密度較術前下降，且差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

2 兩組治療前后椎體骨折再發(fā)生率比較 術后2年A組未再發(fā)生胸椎骨折，僅發(fā)生1例鄰近腰椎骨折，與患者跌倒相關。術后2年B組發(fā)生胸椎骨折3例，其中2例為原骨折椎體的再次骨折，發(fā)生腰椎骨折3例，其中2例為原骨折椎體的再次骨折，見表2。

表1 A、B組治療前后VAS、椎體高度及骨密度比較

注：與術前比較，*P<0.05,△P<0.01；與B組比較，#P<0.01

表2 A、B組治療前后椎體骨折再發(fā)生率比較[例(%)]

注：與B組比較，#P<0.05

討論

OVCF是骨質疏松癥患者常見且嚴重的并發(fā)癥之一[7]，研究顯示，65歲以上女性合并有骨質疏松椎體壓縮性骨折時，其病死率較同齡對照組增加23%，且總病死率與椎體骨折數(shù)目正相關[8]。OVCF最常受累的椎體為L1，其次是T12，緊隨其后的是L2、T11和L3[9]。OVCF患者骨折愈合緩慢，臨床治療難度大，治療方法包括保守治療與手術治療。以往的臨床經(jīng)驗證實在治療椎體壓縮性骨折同時不能忽視基礎疾病骨質疏松癥的治療，僅重視骨折外科治療的部分患者易再發(fā)生原骨折椎體或其他部位的椎體骨折。針對OVCF的治療不僅要緩解患者的臨床癥狀，改善生活質量，同時需要積極抗骨質疏松治療，從根本上提高患者骨量及骨強度，減少再次骨折的發(fā)生率。

OVCF手術治療包括微創(chuàng)手術和開放性手術。PKP已廣泛應用于OVCP的微創(chuàng)治療[10]。在影像學引導下經(jīng)皮穿刺植入球囊后將骨水泥注入壓縮性骨折的椎體內(nèi)，幫助壓縮性骨折的椎體得到力學穩(wěn)定，創(chuàng)傷小，且能速緩解疼痛恢復椎體的高度，維持脊柱的序列[11-12]，其常見的術中并發(fā)癥包括骨水泥椎管內(nèi)滲漏和椎旁靜脈內(nèi)滲漏，臨床發(fā)生率較低。但OVCF患者接受PKP治療后一定要預防再骨折的發(fā)生，其術后再骨折包括手術節(jié)段椎體再骨折和非手術椎體節(jié)段再骨折。研究顯示骨水泥滲漏和低骨密度是OVCF患者發(fā)生再次骨折的最主要危險因素[13]。因此建議小劑量骨水泥注射PKP治療OVCF患者，降低骨水泥滲漏[14]，同時通過長期規(guī)范、個體化的抗骨質疏松藥物治療預防PKP術后再骨折的發(fā)生。

抗骨質疏松治療包括基礎治療、藥物干預以及康復治療等?；A治療主要以調(diào)整生活方式，如營養(yǎng)、日照、運動、戒煙、限酒等，以及補充鈣劑及維生素為主。藥物干預治療即抗骨質疏松藥物治療主要包括：骨吸收抑制劑如雙磷酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等，骨形成促進劑如甲狀旁腺激素類似物，其他藥物如活性維生素D及其類似物、維生素K2、鍶鹽等。目前臨床應用最為廣泛的即雙磷酸鹽制劑。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石的親和力高，能夠特異性結合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大[15]。臨床常用的雙磷酸鹽制劑包括口服阿倫磷酸鈉、利塞膦酸鈉以及靜脈滴注唑來膦酸及伊班膦酸鈉等。其中唑來膦酸以其較少的胃腸道不良反應及每年一次靜脈滴注的便攜性得到臨床推廣應用。但臨床首次使用時可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、肌肉關節(jié)疼痛等流感樣癥狀，可自行緩解，嚴重者可予以非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理。

此次我們采用唑來膦酸聯(lián)合PKP治療OVCF，研究結果顯示A組與B組在術后1月、術后1年及術后2年中其VAS、椎體高度均較治療前明顯改善。術后2年A組VAS評分明顯優(yōu)于B組，其原因可能由于PKP治療組未接受抗骨質疏松藥物治療導致PKP術后骨質疏松臨床癥狀持續(xù)存在且再骨折發(fā)生率明顯增加有關。術后2年A組椎體高度改善優(yōu)于B組，考慮與連續(xù)2年唑來膦酸使用改善髖部與椎體骨密度相關。觀察骨密度我們發(fā)現(xiàn)，治療后1年及2年A組骨密度較術前明顯得到改善，并明顯優(yōu)于B組。同時觀察到由于未進行規(guī)律的抗骨質疏松治療，B組在PKP術后骨密度呈進行性下降，且術后2年骨折再發(fā)生率明顯高于A組。因此我們強調(diào)OVCF患者應在外科微創(chuàng)手術介入治療同時予以長期規(guī)范化、個體性的抗骨質疏松藥物治療，降低外科微創(chuàng)手術后再骨折發(fā)生的風險，提高患者生活質量，改善遠期預后。