王嘉琳　張英紅　魏菲　蘆臻宇　何雨晴　胡思意

[提要] 通過問卷調(diào)查和實地走訪調(diào)查，了解嘉興市30多個社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心現(xiàn)狀，以及老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求。在此基礎(chǔ)上，分析嘉興市老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認知和需求狀況、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)現(xiàn)狀以及存在的問題，提出多方主體合作整合資源、統(tǒng)籌規(guī)劃，建立和完善社區(qū)日常生活照料、健康管理、醫(yī)療就診康復(fù)護理、心理咨詢和臨終關(guān)懷的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)體系。

關(guān)鍵詞：人口老齡化;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

基金項目：嘉興學(xué)院2018年度校級重點科研訓(xùn)練計劃（SRT）資助論文SRT計劃項目

中圖分類號：C913.7 文獻標(biāo)識碼：A

收錄日期：2018年12月8日

嘉興市老齡工作委員會發(fā)布的《2017年嘉興市老年人口和老齡事業(yè)統(tǒng)計公報》顯示，截至2017年底，全市60周歲以上老年人口達92.5萬人，比上年同期增加4.17萬人，老年人占總?cè)丝诘?5.95%，比2016年增加0.88個百分點，老齡化程度居全省第二位，并呈越來越嚴重的趨勢。隨著高齡老人、失能和半失能老人數(shù)量的持續(xù)增長，生活照料、健康管理、醫(yī)療護理、慢病康復(fù)等問題日益突出，對社會養(yǎng)老服務(wù)需求也日益增長。由于社會變遷、家庭小型化和大量老中少的“倒金字塔”型空巢化家庭出現(xiàn)，使傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能不斷被弱化。同時，隨著老年人健康狀況的下降，慢性疾病的數(shù)量也在不斷地增加，家庭難以承擔(dān)老年人的醫(yī)療就診、健康管理、康復(fù)護理等職責(zé)。人口老齡化需要社區(qū)提供一系列養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)體系的支持。為此，必須整合街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、養(yǎng)老機構(gòu)與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心資源，統(tǒng)籌規(guī)劃，建立和完善社區(qū)護理、健康管理、醫(yī)療康復(fù)護理、心理咨詢和臨終關(guān)懷的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)”、“老有所醫(yī)”的目標(biāo)，以滿足老年人對醫(yī)療和養(yǎng)老的需求。

一、老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求調(diào)查分析

（一）基本情況。為了解嘉興市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀及老年人對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求，根據(jù)區(qū)劃分類和比較，隨機選擇32社區(qū)，每個社區(qū)選取8～10個60周歲以上的老年人作為調(diào)查樣本，包括王安社區(qū)、金穗社區(qū)、竹橋社區(qū)等，其中重點調(diào)查了第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位——天河社區(qū)以及全省首個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老中心——佳源“惠益養(yǎng)”社區(qū)醫(yī)養(yǎng)中心，并對其醫(yī)護人員和照料服務(wù)人員進行訪談。本次調(diào)查共發(fā)放問卷305份，收回有效問卷305份。在305人次的問卷中，其中60～69歲的老年人數(shù)占51.11%，70～79歲的老年人占約36.76%，80歲以上的老年人占12.13%。

（二）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀分析。嘉興市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)還處于起步階段。按照嘉政辦發(fā)[2016]68號文件《嘉興市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)嘉興市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點”實施方案的通知》的精神，嘉興市各社區(qū)在原有社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心的基礎(chǔ)上，建立起社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心，但各社區(qū)環(huán)境不同、條件不同，加上老年人所占比例差別大，所以各社區(qū)發(fā)展不平衡。據(jù)調(diào)查，大部分社區(qū)提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)僅限于提供活動場所、組織文娛活動、提供定期體檢、專家定期坐診、開設(shè)健康講座等較為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容，比較適合身體健康、生活能夠自理的且年齡在70歲以下的老年人。而上門照料、陪護、就醫(yī)、取藥等專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)項目還暫時無法提供。

但天河社區(qū)和佳源“惠益養(yǎng)”社區(qū)醫(yī)養(yǎng)中心作為試點已經(jīng)基本建立起社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)體系。佳源“惠益養(yǎng)”社區(qū)醫(yī)養(yǎng)中心采用托管的方式將附近小區(qū)需要照料的老人接收到其醫(yī)養(yǎng)中心，提供相對專業(yè)的醫(yī)護服務(wù)，并提供健康管理服務(wù)，實時監(jiān)控老人的病情。但其缺點也較明顯：一是該醫(yī)養(yǎng)中心剛處于發(fā)展階段，規(guī)模較小，只有16個床位;二是費用較高，不夠平民化，“益惠養(yǎng)”社區(qū)醫(yī)養(yǎng)中心一個月的照料費用為4，500元以上，普通的家庭和退休工資較低的老人根本承擔(dān)不起，只有收入較高的家庭或者退休的公務(wù)員、教師等才能承擔(dān)得起。

二、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在的問題

通過對訪談、實地觀察、調(diào)查問卷資料的統(tǒng)計分析，對照社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系框架以及老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求，結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)，嘉興市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在以下問題：

（一）社區(qū)照料規(guī)模較小、內(nèi)容少。大部分社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心僅僅能夠提供數(shù)十個全托床位，其規(guī)模遠遠落后于老齡化需求。主要原因：一是由于場地和設(shè)備成本。由于社區(qū)照料在醫(yī)療和養(yǎng)老方面的專業(yè)性、全面性，使得社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)若想擴展規(guī)模的設(shè)備和場地成本高昂;二是人工成本。由于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心采取的是一個護工對應(yīng)照顧兩到三個老人的匹配模式，因此社區(qū)照料服務(wù)的規(guī)模一旦擴展，所需要的護工人數(shù)也會大幅提高;三是養(yǎng)老觀念影響。老年人受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念影響，對于上門服務(wù)、全托、日托等社區(qū)照料服務(wù)存在一定的抵觸。被服務(wù)對象的不配合，最終導(dǎo)致了社區(qū)照料服務(wù)的規(guī)模難以擴大。

（二）健康管理有待完善。建立完整的健康檔案是完善健康管理的重要步驟，是建立成熟醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系必不可少的環(huán)節(jié)。在走訪中發(fā)現(xiàn)，只有一小部分社區(qū)落實了相關(guān)制度，絕大部分社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心并未建立醫(yī)療檔案，而且缺少完善的健康管理體系。據(jù)調(diào)查，目前嘉興市老年人與中青年人一樣享受一次常規(guī)體檢。而對于老年人而言，一年一次的體檢頻率很難起到預(yù)防疾病或者“早發(fā)現(xiàn)早治療”的作用。同時，部分老人表示，一年一次的體檢未曾享受到，究其原因：一方面是由于社區(qū)的組織存在問題，部分老人并未收到通知;另一方面是部分社區(qū)對老人體檢的服務(wù)工作沒有到位，未與附近醫(yī)院進行體檢方面的相關(guān)合作。

（三）醫(yī)療就診和康復(fù)護理服務(wù)有待加強

1、醫(yī)療就診方面。其一，基層社區(qū)醫(yī)療人員素質(zhì)和服務(wù)水平有待提高;其二，分級診療制度落實不到位。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是定位在“小病”和診斷明確的慢性病的醫(yī)療，對沒有能力診治的重大疾病應(yīng)及時轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診;相對應(yīng)的，對于一些小病癥，大型醫(yī)院應(yīng)該建議病人去較近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行治療。但是，現(xiàn)階段缺乏這種“雙向轉(zhuǎn)診”制度，銜接和溝通機制還沒有建立完整，也就使得社區(qū)醫(yī)療能夠承擔(dān)的責(zé)任極其有限。

2、康復(fù)護理服務(wù)方面。我們通過走訪嘉興市的幾個社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，發(fā)現(xiàn)其中的康復(fù)設(shè)施主要包括肩關(guān)節(jié)回旋訓(xùn)練器、健騎椅等。雖然設(shè)施齊全，但使用的人卻不多，主要原因是大多數(shù)老人嫌麻煩。

（四）心理咨詢及臨終關(guān)懷缺失。大部分老年人在退休后容易引起心理落差，造成心理孤獨、心里空虛和情緒變化，據(jù)社區(qū)實地觀察和訪談，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心都設(shè)有聊天室或心理咨詢室，但大部分社區(qū)居家養(yǎng)老機構(gòu)是由社工、志愿者和工作人員等非專業(yè)人士負責(zé)心理咨詢工作，沒有專業(yè)的心理咨詢?nèi)藛T，而且不是每天都開放。只有小部分的社區(qū)居家養(yǎng)老中心有相對專業(yè)的心理咨詢師。

臨終關(guān)懷是老人或其家屬明確以安詳寧靜地走完人生為目標(biāo)，放棄治愈性治療，藥物也以鎮(zhèn)靜、止痛為主，老人及其家屬須接受無法醫(yī)治的事實，讓老年人有尊嚴逝去。但從調(diào)查中可以發(fā)現(xiàn)，嘉興市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心并沒有提供臨終關(guān)懷的服務(wù)。

三、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系完善措施

要完善現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，最終目的是建立和完善由“街道+社工機構(gòu)+養(yǎng)老機構(gòu)+基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心+志愿者組織”合作參與，提供持續(xù)照料、健康管理、醫(yī)療就診、康復(fù)護理、心理咨詢等服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)體系。

（一）構(gòu)建多元主體參與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的組織體系。構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)養(yǎng)老模式的組織體系，是由“街道+社工機構(gòu)+養(yǎng)老機構(gòu)+基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心+志愿者組織”合作參與，各盡其職、各負其責(zé)。街道、社區(qū)服務(wù)中心要加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)宣傳，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策普及。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)中心必須加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊伍建設(shè)，提供高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。街道衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須提升醫(yī)療服務(wù)水平。志愿者組織提供更為長期、更為專業(yè)的志愿服務(wù)。

（二）充實社區(qū)照料的項目及內(nèi)容

1、提高社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)療養(yǎng)老專業(yè)程度。社區(qū)服務(wù)中心是社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的主要服務(wù)方式之一，但是目前大多數(shù)社區(qū)服務(wù)中心提供的服務(wù)較為單調(diào)，多以提供純粹的娛樂活動服務(wù)為主。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式需要將社區(qū)服務(wù)中心打造成一個集運動娛樂、康復(fù)治療、日常診斷于一體的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)中心。

2、提高體檢頻率。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系應(yīng)以半年或季度為時間單位進行體檢較為適宜。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)可以通過有償支付、簽約義診的方式，與相關(guān)專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)展開長期合作，為老年人組織提供較為全面的體檢服務(wù)。

3、擴大社區(qū)照料、上門服務(wù)規(guī)模和內(nèi)容。規(guī)模擴大包含了挖掘深度和擴大廣度兩個方面。挖掘深度指將現(xiàn)有的服務(wù)內(nèi)容繼續(xù)深化，提高其專業(yè)程度和合理程度。擴大廣度指不斷開發(fā)新的具體服務(wù)項目，使得社區(qū)照料和上門服務(wù)能夠滿足盡可能被服務(wù)對象的不同需求。

（三）加強老年人健康管理。在發(fā)揮社區(qū)居家養(yǎng)老功能的基礎(chǔ)上，有效推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)化，我們認為應(yīng)該有效整合社區(qū)日間照料中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源，創(chuàng)造性地建立社區(qū)健康管理中心，為社區(qū)內(nèi)老年人提供疾病預(yù)防、健康管理及康復(fù)等服務(wù)，就近便捷地滿足老年人的醫(yī)療和康復(fù)需求，見圖1。（圖1）

1、建立社區(qū)健康管理中心。作為老年人健康管理的核心機構(gòu)，健康管理中心設(shè)置在社區(qū)日間照顧中心，除了要具備完善的組織體系和運作流程外，還要求配備健康管理師負責(zé)指導(dǎo)日照中心老年人的飲食、運動和用藥。

2、健康信息收集與建檔。健康體檢是健康信息收集的主要手段，包括定期體檢和日常監(jiān)測等形式。健康檔案作為記錄老年人健康基本信息的系統(tǒng)文件，是社區(qū)實現(xiàn)對老年人健康評估、分類和干預(yù)的前提條件。利用電子化健康檔案，可以實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)間的共享，方便在醫(yī)生、健康管理師及家屬之間的傳遞互通。

3、健康評估分類。對收集的老年健康信息評估分類是健康管理的核心步驟。利用中醫(yī)體質(zhì)辨識和西醫(yī)理化分析相結(jié)合的方式，對老年人健康數(shù)據(jù)和日常生活狀況分析、評估并分類，將社區(qū)老年人群劃分為健康、亞健康及疾病三類人群，再提供詳細的健康評估報告。

4、健康干預(yù)與指導(dǎo)。對老年人實施健康干預(yù)是健康管理的最終環(huán)節(jié)。對健康老年群體，主要是對其日常生活方式進行管理，包括糾正不良的生活方式和飲食習(xí)慣、提供心理疏導(dǎo)和精神慰藉等。對于亞健康老年人群，應(yīng)該運用中醫(yī)整體觀針對不同體質(zhì)的人群制訂個性化的健康指導(dǎo)方案，采取藥膳調(diào)養(yǎng)、功法調(diào)養(yǎng)及情志調(diào)養(yǎng)等方式進行有效的干預(yù)。而對于疾病老年人群，通過與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展合作，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源對疾病進行確診和治療。消除健康危險因素后，再對老人進行健康檢查和日常監(jiān)測，以便實現(xiàn)全方位的動態(tài)管理過程。

（四）完善醫(yī)療就診、康復(fù)護理服務(wù)體系。首先，依據(jù)老年人的不同需求設(shè)定相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容。對于健康老年人、無疾病的半失能老年人以及患有慢性病但生活仍能自理的普通老年人，可以居住在普通養(yǎng)老院或社區(qū)，主要以生活照料為主，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)務(wù)室提供疾病預(yù)防保健、康復(fù)、健康管理與教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。對于急性病或慢性病急性發(fā)作期的老年人，可以采取轉(zhuǎn)診二級以上大型醫(yī)院的方式來解決，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)移至“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)，進而接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整體性服務(wù);其次，資源整合醫(yī)療，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。通過建立緊密型醫(yī)聯(lián)體的方式，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下級醫(yī)院管理一體化和醫(yī)療服務(wù)一體化。鼓勵“三甲”醫(yī)院醫(yī)療專家、中青年醫(yī)生定期或不定期下社區(qū)診療，以解決社區(qū)全科醫(yī)生人力資源匱乏和高齡老人就醫(yī)難的問題。同時，與嘉興市社區(qū)服務(wù)中心社工以及社工志愿機構(gòu)合作，圍繞高齡老人日常健康管理開展工作，包括對患者及其家屬的心理援助、為患者安排康復(fù)計劃、提供出院轉(zhuǎn)介建議等服務(wù)，滿足高齡、患病、失能、空巢老人的醫(yī)療與康復(fù)護理的多重需求;再次，增加醫(yī)療保健服務(wù)項目。社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心需要定期或不定期的在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心內(nèi)開設(shè)講座，向老年人傳授相關(guān)的養(yǎng)老保健知識和日常醫(yī)療知識，讓老年人在日常生活中能夠注意自身的疾病防治;最后，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)可以根據(jù)自身情況可以開設(shè)一定量的陪護項目，如陪護就醫(yī)、取藥等，主要面向子女無法照料或失去子女的孤寡老人。

（五）加強心理咨詢及臨終關(guān)懷服務(wù)。第一，加強心理咨詢和心理疏導(dǎo)。對社區(qū)老人進行調(diào)查，首先要了解他們的基本情況，了解他們主要存在哪些困惑和問題，這是開展心理咨詢的重要前提。再根據(jù)調(diào)查情況，分類整理問題，擬定心理咨詢工作計劃;其次，召開社區(qū)里的小區(qū)座談會，了解老人們對心理咨詢方面的要求和建議，以此加強與老人們的聯(lián)系紐帶。在工作局面打開以后，可以有針對性地開展建立心理咨詢室、不定期走訪等工作。第二，提供臨終關(guān)懷服務(wù)。臨終關(guān)懷事業(yè)作為社會發(fā)展的必然產(chǎn)物，關(guān)乎所有老齡群體生命末期生活質(zhì)量、幸福指數(shù)。一是通過建立生死乃自然規(guī)律的理念，減輕恐懼、不安等心理，令其安心、寬心并對未來世界（指死后）充滿希望及信心，以減輕緊張、焦慮或痛苦的情緒;二是通過服務(wù)人員提供適合的醫(yī)療技術(shù)、貼身的照顧與心理緩解服務(wù)，通過醫(yī)護人員鎮(zhèn)靜、止痛治療及家屬的照顧減輕病痛，同時配合天然健康飲食提升身體能量。

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