李 辰

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 脊柱外科, 上海, 200127)

脊柱骨折在臨床較常見，頸椎脊髓損傷的患者病情嚴重，好發(fā)于頸椎C4～7，治療不當可能造成癱瘓，影響患者的生活質(zhì)量[1]。頸椎骨折臨床上分為屈曲型損傷、垂直壓縮損傷、過伸損傷等，臨床表現(xiàn)為頸部疼痛、活動障礙、頸部肌肉痙攣、局部壓痛，嚴重者伴脊髓損傷不全癱，出現(xiàn)深淺感覺及肌力喪失、呼吸困難、大小便障礙等，根據(jù)癥狀一般采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療的方法[2]。癥狀輕者非手術(shù)治療采取枕頜帶懸吊牽引復位，癥狀重者采取頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)或頸椎后路切開復位內(nèi)固定植骨融合術(shù)。治療目的為減輕或消除脊髓神經(jīng)的壓迫，阻止脊髓的繼發(fā)性損傷，重建脊柱穩(wěn)定性[3]。術(shù)后針對患者病情的變化，制定相應的護理措施，給予康復指導和健康宣教，協(xié)助患者術(shù)后早期康復鍛煉，促進神經(jīng)恢復及增加肢體功能的活動度。本研究總結(jié)1例頸椎椎體骨折脫位合并不全癱術(shù)后持續(xù)性高熱患者的護理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，43歲，因“外傷致頸痛伴四肢活動障礙5 h”于2017年6月26日急診擬C5/6骨折脫位伴不全癱入院。現(xiàn)病史：患者于5 h前外傷致頸部疼痛伴活動受限，當時即失去知覺，約20 min后清醒，頸部疼痛劇烈，伴四肢無力，無法行走，無頭暈、胸悶、心慌、冷汗、惡心、嘔吐、大小便失禁，遂急診行頸部CT示：頸椎骨折脫位?；颊咦云鸩∫詠恚衤圆?，胃納略差，大便如常，小便如常，睡眠尚可，飲食未見異常，體質(zhì)量未見明顯下降。查體：生命體征平穩(wěn)，神智清楚，對答切題，心肺腹(-)，頸椎無畸形；棘突棘旁壓痛(+)，頸椎活動度差，四肢肌肉無明顯萎縮，雙上肢肩胛提肌肌力III級，二頭肌肌力I級，握力0級，雙下肢肌力0級，肌張力正常，乳頭平面以下感覺消失，肱二頭肌、橈骨膜反射減弱，肱三頭肌反射未引出，腹壁反射未引出，雙側(cè)膝反射減弱，雙踝反射減弱，雙側(cè)Hoffmann征(-)，雙側(cè)Babinski征(+)，踝陣攣(+)。

患者入院后完善術(shù)前準備，于6月27日全麻下行頸椎前后路減壓內(nèi)固定術(shù)+植骨融合術(shù)，術(shù)后留觀ICU。6月28日，由ICU遷入病房，患者神清，精神差，痰液咳不出，高熱，繼續(xù)予以抗炎、補液、加強營養(yǎng)支持等對癥治療，加強呼吸道管理，協(xié)助咳痰排痰；請營養(yǎng)科會診，協(xié)助加強患者營養(yǎng)支持；積極與家屬溝通患者病情，現(xiàn)患者病情較重，隨時可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，下達病危通知；給予換藥，拔出引流管，密切監(jiān)測患者各項生命指征。6月29日，患者呼吸困難，咳痰無力，SpO2不穩(wěn)定，故加強呼吸道管理，協(xié)助咳痰排痰；請營養(yǎng)科會診，加強營養(yǎng)支持；積極與家屬溝通病情，告知患者病情較重，隨時可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，下達病危通知。6月30日早晨，患者因血氧飽和度持續(xù)低于95%轉(zhuǎn)入ICU對癥治療，完善相關檢查。7月3日，行床邊胸片提示右肺不張，存在肺部感染，咳痰困難，遂行纖支鏡下吸痰。但患者痰液濃稠，吸痰困難，遂聯(lián)系五官科行氣管切開術(shù)，再行吸痰治療。氣管切開后輔以呼吸機輔助通氣，并抗炎補液對癥治療，積極腸內(nèi)營養(yǎng)及糾正低血壓等，觀察病情變化。期間呼吸功能逐漸改善，炎癥指標趨于正常，遂于7月17日開始行脫機訓練，并于7月20日脫機成功。當日轉(zhuǎn)回病房，患者神清，氣管置管，留置胃管，留置導尿，四肢無力，使用尾骶部壓瘡3 cm×3 cm Ⅱ期氣墊床，外周靜脈維持補液，頸托固定，予積極吸痰、濕化氣道、腸內(nèi)營養(yǎng)、抗炎、補液等對癥治療，病情稍穩(wěn)定。隨后持續(xù)高熱，痰培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌(++++)，血常規(guī)示白細胞計數(shù)15.88×109/L、嗜中性粒細胞85.2%、白蛋白32 g/L、紅細胞計數(shù)3.58×1012/L、血紅蛋白92 g/L。遵醫(yī)囑給予抗炎、補液對癥治療，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)(瑞代)鼻飼，營養(yǎng)科會診加強營養(yǎng)，長期留置尿管給予定時膀胱沖洗，協(xié)助每2 h翻身1次，做好壓瘡預防護理，加強呼吸道管理，定期遵醫(yī)囑檢測血象變化，密切觀察患者的體溫變化。8月28日，全血細胞分析(CBC)檢驗報告示白細胞計數(shù)9.82×109/L、嗜中性粒細胞81.9%、血紅蛋白105 g/L、血小板計數(shù)386×109/L；紅細胞沉降率(ESR)檢驗報告示血沉91 mm/h；真菌培養(yǎng)鑒定檢驗報告示真菌未生長。給予阿米卡星及青霉素類抗炎治療，加強呼吸道管理。9月1日，細菌培養(yǎng)與鑒定檢驗報告示正常菌群生長，流感嗜血桿菌未檢出，涂片白細胞數(shù)<25/LP，涂片上皮細胞數(shù)<10/LP。9月4日真菌培養(yǎng)鑒定檢驗報告示真菌未生長。9月8日，患者病情穩(wěn)定，一般情況可，予以出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前監(jiān)測： 高位節(jié)段的頸脊髓損傷會影響腦干的生命中樞，故術(shù)前必須嚴密監(jiān)測患者的意識及生命體征變化，如呼吸、心率、瞳孔直徑等，特別是呼吸節(jié)奏的改變以及心率的突然減慢最為敏感，需要立即報告醫(yī)生，及時處理。

2.1.2 心理護理： 由于患者多有煩躁、恐懼的不良情緒反應，故應給予必要的情緒撫慰，使患者減少手術(shù)的恐懼感。對于煩躁、精神高度緊張的患者要保證頸部制動，且注意安全防護措施，必要時遵醫(yī)囑給予肌注鎮(zhèn)靜類藥物。

2.1.3 術(shù)前準備： 術(shù)前向患者介紹手術(shù)的大致時間、經(jīng)過以及麻醉方式，術(shù)前10 h禁食，8 h禁水，并做好常規(guī)術(shù)前準備，如備皮及導尿等。指導患者排痰及做深呼吸運動，訓練床上大小便，指導正確的翻身方法，為術(shù)后制動做好準備。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 呼吸道管理： 清理呼吸道無效與肋間肌、腹肌麻痹，排痰能力下降有關。嚴密觀察生命體征，尤其是體溫的變化。頸部制動中，避免移動患者頸部，使其平臥于床上，頭固定于正中，兩側(cè)放置沙袋。為防止壓瘡發(fā)生，每2 h協(xié)助患者翻身1次，注意翻身時患者頭頸部與軀干保持同步，以免加重損傷。定期翻身拍背，幫助痰液引流。必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，嚴格掌握氣管切開患者吸痰原則。加強氣管切開患者護理，預防感染，保持呼吸道通暢。

2.2.2 高熱護理： 高熱與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂有關。中樞性高熱以物理降溫為主，如酒精擦浴、冰袋等。遵醫(yī)囑補充水電解質(zhì)、熱量和氨基酸等補償高熱時的消耗，同時予物理降溫，調(diào)節(jié)室溫及減少蓋被[4]。及時更換衣褲，擦干皮膚防止壓瘡。

2.2.3 泌尿系統(tǒng)的護理： 尿路感染與脊椎神經(jīng)損傷長期留置尿管有關。加強基礎護理，導尿管護理，定時夾尿管訓練膀胱功能和建立反射性膀胱功能。定時更換導尿管，嚴格執(zhí)行無菌操作，必要時遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗，防止尿管堵塞造成泌尿道感染。

2.2.4 壓瘡的護理： 使用氣墊床，減輕局部骨突處皮膚的受壓，增加局部組織的血液循環(huán)。保持床單位干燥、平整，保持皮膚清潔。定時更換體位，需要家屬陪護，做好安全宣教，使用床擋，必要時在骨突處使用減壓敷料覆蓋，以減輕局部受壓。遵醫(yī)囑給予鼻飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，改善全身營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)水與電解質(zhì)平衡，增強患者抵抗力。

2.2.5 消化道功能紊亂護理： 腹瀉與鼻飼攝入量和性狀有關[5]。觀察腹瀉的量、次數(shù)和性狀，做好飲食指導，注意飲食衛(wèi)生，食物適當加熱，減少胃部不適癥狀。必要時遵醫(yī)囑給予止瀉藥，保持肛周皮膚清潔、干燥，減少局部刺激。

2.2.6 并發(fā)癥的預防： 深靜脈的血栓與頸椎骨折術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷有關。按骨科并發(fā)癥深靜脈血栓護理常規(guī)，給予主被動活動肢體、向心性按摩，改善血液循環(huán)，抬高患肢促進血液回流，預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2.2.7 神經(jīng)功能恢復： 術(shù)后應密切觀察和記錄神經(jīng)功能恢復情況，每天測評各節(jié)段感覺功能的變化情況，記錄神經(jīng)反射恢復程度。如觀察到有感覺障礙平面上升情況，則提示脊髓水腫形成，通知醫(yī)生，按醫(yī)囑處理。

2.3 功能鍛煉指導

急性期后，為防止四肢的肌肉群萎縮，應指導患者進行功能鍛煉，防止關節(jié)僵硬，恢復肢體功能。而對截癱患者則應活動四肢各關節(jié)，活動范圍盡量達到關節(jié)伸展的最大程度。也可用電刺激儀對萎縮的肌肉群進行電刺激，產(chǎn)生被動運動。該例患者上肢恢復了部分運動，指導患者做護胸運動或握拳運動，每日2次，同時囑家屬可以配合患者做肌肉按摩和關節(jié)的屈曲活動，增加肌張力[6]。

2.4 出院健康指導

患者出院后需戴頸圍3個月。鼓勵和協(xié)助患者保持肢體正確功能位，堅持肢體的功能鍛煉，定時去附近醫(yī)院做導尿管的護理，定時夾管訓練膀胱功能。加強壓瘡和傷口的護理，加強營養(yǎng)，保持皮膚干燥，定時翻身。囑患者必要時及時去醫(yī)院處理，定期復診。

3 討論

臨床上頸椎的治療難度大，相關的圍手術(shù)期護理也較復雜、困難。特別是外傷骨折伴有高位截癱的患者對臨床護理要求更高。本例患者急診入院后給予嚴密的病情觀察，兩度在病情危重時刻及時轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，回病房后積極配合護理工作，護理效果良好?？偨Y(jié)臨床護理體會如下：①加強呼吸道管理，吸痰，定時氣道濕化，氣管套管定時充放氣囊，防止氣管置管處皮膚壞死、加重感染；②定時呈一直線軸線翻身，防止頸部植骨塊脫落而加重脊髓神經(jīng)損傷；③加強壓瘡護理，使用氣墊床，做好家屬安全宣教防止墜床等；④頸托固定下適當抬高床頭，有利于呼吸順暢，鼻飼時防止食管反流引起誤吸和嗆咳；⑤嚴密監(jiān)測生命體征的變化，尤其是氧飽和度和體溫的變化，記錄24 h出入量和關注術(shù)后炎癥指標的變化，及時通知醫(yī)生予以對癥處理，根據(jù)實驗室指標及患者體征正確判斷持續(xù)性高燒的原因，區(qū)別中樞性高熱與感染性高熱，從而調(diào)整抗菌素對癥處理，臨床上有一定的實踐性意義[7]；⑥病情穩(wěn)定后，教會患者深呼吸、自行咳痰，定時堵管訓練，爭取早日拔出氣管套管，從而減少感染的途徑；⑦做好患者家屬的宣教，指導家屬給予患者流質(zhì)-半流質(zhì)-普食循序漸進的飲食，少食多餐，防止嗆咳，加強營養(yǎng)，以促進傷口和壓瘡的愈合，落實好針對性的護理措施，減少泌尿道感染的發(fā)生；⑧除手術(shù)風險、感染風險外，外傷致頸椎骨折后脊髓神經(jīng)損傷較嚴重會伴有不全癱，術(shù)后還要配合一系列的康復指導[8]?？祻陀柧毘潭扰c損傷的部位和程度、年齡、體質(zhì)等因素相關，但大多數(shù)患者都需要有較長時間的專業(yè)康復鍛煉的過程，這離不開家人的支持和自身的毅力。因此要做好心理護理，幫助患者從創(chuàng)傷中走出來，增強患者活下去的勇氣和信心。此外，臨床實踐中總結(jié)高壓氧艙治療對促進肢體功能的恢復有一定意義，但該患者由于家庭經(jīng)濟條件不佳而未接受高壓氧艙的治療。