何嘉宇
(武警廣東省總隊醫(yī)院 眼科, 廣東 廣州, 510507)
多發(fā)性骨折通常為高能量損傷所致,常伴有其他臟器損傷,準(zhǔn)確的病情評估對早期治療方法的選擇及改善預(yù)后具有重要的意義[1-2]。2018年7月1日科室收治1例全身多發(fā)性骨折合并腸壁破裂的患者,在整體護理思維的指導(dǎo)下,醫(yī)護人員針對患者病情提出相應(yīng)的護理診斷和護理依據(jù),并根據(jù)護理診斷實施相應(yīng)的護理措施及護理評價,現(xiàn)報告如下。
患者女,45歲,因“車禍致全身多處骨折,腹部疼痛1 d余”于2018年7月1日由當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院轉(zhuǎn)診至本院急診科。查體顯示:全身多處疼痛;頸部及右下肢活動受限;腹肌緊張,有壓痛、反跳痛。CT檢查顯示:寰樞椎關(guān)節(jié)脫位,樞椎骨折,T6右側(cè)橫突骨折,T7右側(cè)橫突骨折。X線攝片顯示:右側(cè)股骨頸骨折,右側(cè)股骨中段骨折。入院診斷:①急性彌漫性腹膜炎;②閉合性腹部外傷:疑似消化道穿孔;③胰腺損傷;④頸椎多發(fā)骨折;⑤右側(cè)股骨中段粉碎性骨折;⑥右側(cè)股骨頸骨折。生命體征:體溫36.3 ℃,呼吸18 次/min,收縮壓/舒張壓 100/62 mm Hg,血氧飽和度(SpO2) 98%。專科體格檢查:頸部前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)均活動受限;右下肢給予外固定支具固定,活動受限;右足皮溫正常,足趾活動好;雙上肢及左下肢關(guān)鍵肌肌力均為5級?;颊呒韧眢w健康狀況一般,否認(rèn)有高血壓、糖尿病等病史,否認(rèn)外傷手術(shù)史。術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查表NRS2002評分3分(病情1分,營養(yǎng)狀況2分);VAS面部表情評分3~8分,中重度疼痛;日常生活活動能力(BI指數(shù))評分25分,重度依賴;焦慮自評量表(SAS)65分,中度焦慮;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)指數(shù)17分,體型偏瘦;Autar評分為14分,中度風(fēng)險。
7月2日,完善術(shù)前準(zhǔn)備后患者被送入手術(shù)室,在全麻下行剖腹探查、小腸破裂修補、末端回腸造口、腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)后繼續(xù)治療,留置尿管、胃管均妥善固定并保持通暢,持續(xù)胃腸減壓。腹部切口引流管固定通暢,引流出淡紅色血性液體。患者禁食、水,實施胃腸減壓,持續(xù)心電監(jiān)護,吸氧 3 L/min,記錄24 h出入量。給予抗感染、護肝、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持等治療,回腸造口常規(guī)護理等。7月7日在局麻下行Halo-vest頭顱環(huán)外固定術(shù)。7月17拔除尿管、胃管、腹腔引流管,給予全流質(zhì)飲食。7月19日行右股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。7月29日傷口拆線,康復(fù)出院。
患者發(fā)生感染與小腸破裂、彌漫性腹膜炎有關(guān)。護理依據(jù):患者存在腹部壓痛,中性粒細(xì)胞11.35×109/L,白細(xì)胞14.31×109/L,C反應(yīng)蛋白166.66 mg/L。護理措施:①24 h心電監(jiān)護,重點監(jiān)測體溫、脈搏,每6 h記錄1次,記錄24 h出入量。②抬高床頭20°,利于滲液的積聚、充分引流和局限炎癥[3],減少腹腔內(nèi)臟對橫膈的壓迫,改善通氣。③請感染科醫(yī)師會診,調(diào)整抗生素方案,按時足量應(yīng)用抗生素,每6 h應(yīng)用1次。④觀察傷口處敷料有無滲血、滲液,切口有無紅、腫、熱、痛及炎癥分泌物,如有滲液應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。⑤營養(yǎng)支持:保證患者每日入量>2 000 mL。遵醫(yī)囑靜脈滴注白蛋白、脂肪乳等營養(yǎng)液,加強營養(yǎng),增強集體抵抗力。⑥保持腹腔引流管、胃管通暢,防止導(dǎo)管扭曲、脫出,觀察引流液顏色、量、性質(zhì),避免引流液逆流加重感染[4]。顱骨頭環(huán)Halo架針眼處用75%醫(yī)用酒精消毒,2 次/d。⑦開展口腔護理,2次/d,積極預(yù)防感染。⑧實施尿道外口護理,2 次/d,積極預(yù)防感染。⑨醫(yī)護人員進行各項操作時注意無菌原則,嚴(yán)格手衛(wèi)生,尤其在更換傷口敷料時必須保證無菌操作原則。⑩限制探視人員,定時消毒病區(qū)。經(jīng)過積極治療和精心的護理,本例患者各項感染指標(biāo)均恢復(fù)至正常水平。
患者營養(yǎng)攝入低于機體需要量,與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后胃腸減壓需禁食、水有關(guān)。護理依據(jù):患者BMI指數(shù)17分,術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查表NRS2002評分3分(病情1分,營養(yǎng)狀況2分),白蛋白35.5 g/L,總蛋白60 g/L。護理措施:評估患者營養(yǎng)狀態(tài),觀察患者口唇、眼瞼、甲床顏色有無變化;禁食期間,遵醫(yī)囑靜脈滴注營養(yǎng)液?;颊呋謴?fù)流質(zhì)飲食后,醫(yī)護人員鼓勵患者應(yīng)少量多次進食,嚴(yán)密監(jiān)測實驗室指標(biāo)(血紅蛋白、白蛋白)變化。禁食期間通過靜脈輸注人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等營養(yǎng)液,控制液體滴數(shù),觀察患者有無用藥后不良反應(yīng)。準(zhǔn)確記錄24 h出入量,保障出入平衡。請營養(yǎng)科醫(yī)師會診,給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑溫水送服,2次/d。經(jīng)過治療,患者白蛋白恢復(fù)至45 g/L,處于正常范圍,營養(yǎng)風(fēng)險篩查表NRS2002評分2分。
深靜脈血栓形成與患者右股骨骨折和長期臥床有關(guān)。護理依據(jù):Autar評分為14分,屬于中度風(fēng)險。護理措施:定期復(fù)查D-2聚體。7月19日患者抽血檢查 D-2聚體為150μg/L,應(yīng)避免在下肢行靜脈穿刺。告知患者及家屬早期肢體功能鍛煉的重要性,鼓勵患者進行主動肢體運動,包括健側(cè)肢體的屈伸、踝泵運動、患側(cè)肢體的主動背伸活動。根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整功能鍛煉頻率和次數(shù),定期評價患者依從性?;颊邞?yīng)避免在膝下墊硬枕,避免過度屈髖。監(jiān)測患者出入量,控制每日入量>2000 mL,保持大便通暢。定期監(jiān)測小腿腿圍,觀察腫脹程度、皮溫、血運情況,必要時建議醫(yī)生行血管彩超,搬動患者時動作應(yīng)輕柔。7月20日患者行雙下肢血管彩超,未見血栓形成。
患者自理能力缺陷與術(shù)后臥床、右下肢骨折外固定支具固定有關(guān)。護理依據(jù):BI指數(shù)評分25分,重度依賴,結(jié)合患者自理能力評分實施生活照護。協(xié)助患者床上更衣、排便等,保持“三短六潔”。加強病房巡視,從生活上關(guān)心、體貼患者,以理解、寬容的態(tài)度主動與患者交流,滿足日常生活所需。 做好患者口腔和皮膚清潔護理,讓患者進行力所能及的事情,如用健側(cè)上肢拿杯子飲水、進食、漱口等。
患者缺乏手術(shù)治療方式、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練等疾病相關(guān)知識。護理依據(jù):患者手術(shù)對治療方式、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練等不了解。護理措施:積極開展術(shù)前宣教,指導(dǎo)患者床上完成大小便,指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰。與患者共同制定康復(fù)計劃,包括術(shù)前踝泵訓(xùn)練、術(shù)后肢功能鍛煉等?;颊吲枨还钦鄄扇”J刂委煟o理人員囑患者術(shù)后4周內(nèi)應(yīng)避免坐起。本例患者臥床期間生活需要能得到基本滿足,7月15日患者BI指數(shù)評分為45分,屬于中度依賴。
患者屬于壓瘡高度風(fēng)險,與長期臥床有關(guān)。護理依據(jù):患者Braden壓瘡評分為12分,高度風(fēng)險。護理措施:應(yīng)注意保持床單位及衣物的整潔、平整,協(xié)助患者每2 h翻身1次,給予賽膚潤涂抹,按摩受壓部位,枕部及骶尾部墊水墊保護局部皮膚[5-6]。
患者焦慮情緒與回腸造口術(shù)后排便方式改變、顱骨頭環(huán)外固定、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。護理依據(jù):患者不容易入睡,寡言,SAS評分為65分,屬于中度焦慮。護理措施:與患者建立良好的護患關(guān)系,關(guān)心、鼓勵、尊重患者,保護患者隱私。為患者及家屬講解疾病轉(zhuǎn)歸過程,幫助患者正視及參與造口護理[7]。告知患者骨折愈合后即可拆除頭環(huán)外固定架,回腸造口為臨時性造口。降低環(huán)境對患者造成的刺激,囑患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣,恢復(fù)正常睡眠節(jié)律,必要時遵醫(yī)囑及時給予安眠藥促以進睡眠。經(jīng)過護理,本例患者能主動跟家屬及責(zé)任護士溝通,接受自我形象的改變,夜間能保持6 h的睡眠時間,7月23日SAS評分為50分。
患者及家屬缺乏回腸造口護理相關(guān)知識。護理措施:科室請造口師會診,護理人員協(xié)助患者選擇合適的造口用品,評估患者的恢復(fù)情況及精神狀態(tài)。鼓勵患者觀看造口位置、大小、形狀、顏色、排氣排便情況,向患者及家屬講解造口袋佩戴方法、造口清潔方法、測量造口方式、剪裁技巧、安裝技巧等,提高照顧者照顧技能[8]。告知患者造口袋每周應(yīng)更換 1~2 次,但如果發(fā)生滲漏或患者主訴底盤下皮膚感覺異常時應(yīng)及時更換。飲食指導(dǎo):原則上腸造口術(shù)后患者不需要忌口,均衡飲食便可,應(yīng)遵循循序漸進原則。平時多吃新鮮蔬菜水果,避免進食未熟的水果而導(dǎo)致腹瀉;減少油膩食物的攝入,易產(chǎn)氣或氣味大的食物如洋蔥、韭菜應(yīng)盡量少吃;食用酸乳酪、富含葉綠素的綠葉蔬菜,有助于控制自然糞臭。經(jīng)過護理,本例患者能說出造口相關(guān)護理知識,家屬會獨立操作更換造口袋,患者造口處無并發(fā)癥發(fā)生。
患者合并運動障礙,臥床時間相對較多。應(yīng)勤翻身勤擦洗,預(yù)防壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)患者定時進行造口擴張[9]:護理人員為患者戴上手套,小指涂抹石蠟油后輕入造口停留 3~5 min,逐漸過渡到食指第二指能夠深入,1次/d,之后可改為1次/周,避免造口狹窄、回縮、壞死、脫垂及糞水性皮炎等并發(fā)癥發(fā)生。出院后嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥,避免擅自停藥和更改藥物劑量。3個月后復(fù)查1次,根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時機及重量。
及時有效的搶救治療和護理是降低因創(chuàng)傷后危重并發(fā)癥致死率或致殘率的關(guān)鍵。護理人員應(yīng)不斷加強??浦R學(xué)習(xí),積累個案護理經(jīng)驗,通過學(xué)習(xí)和反思持續(xù)提高護理水平。此外,護士需要建立臨床思維能力[10-11],重視腸造口相關(guān)知識,改變以往側(cè)重專科護理的模式,為患者提供全方位優(yōu)質(zhì)護理服務(wù),重視患者隱私的保護及人文關(guān)懷,將護理模式由疾病護理轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡恼w護理。