杜曉鳳

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 腎臟科, 江蘇 南京, 210008)

腹膜透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的主要方法之一。腹膜透析導(dǎo)管出口處感染是腹膜透析常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]，發(fā)生率高達(dá)0.256次/(患者·年)[2]。導(dǎo)管出口處感染導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生危險(xiǎn)性升高2倍，是導(dǎo)致腹膜透析患者拔除導(dǎo)管、中斷腹膜透析的常見(jiàn)原因[3]。腹膜透析治療過(guò)渡期，由于治療環(huán)境改變、患者角色轉(zhuǎn)變等因素，容易發(fā)生治療差錯(cuò)、用藥差錯(cuò)等不良事件。老年腹膜透析患者由于生理機(jī)能和機(jī)體免疫能力下降，對(duì)換液操作接受能力差，更容易發(fā)生過(guò)渡期導(dǎo)管出口處感染等并發(fā)癥。因此在腹膜透析過(guò)渡期實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)可提升患者自我行為管理水平，提升治療效果，改善患者生活質(zhì)量[4]?？剖?019年4月21日收治1例在腹膜透析過(guò)渡期發(fā)生透析導(dǎo)管出口處感染的老年患者，患者出院4 d后因?qū)Ч艹隹谔幐腥静l(fā)腹膜炎再次入院，經(jīng)積極治療及護(hù)理后恢復(fù)良好，安全出院，現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，70歲，2006年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血清肌酐輕度升高，尿檢正常，未給予特殊處理。2008—2019年血清肌酐水平緩慢上升，在科室門(mén)診接受定期隨訪(fǎng)，給予降壓、保腎治療。2019年4月6日復(fù)查血清肌酐升至8.68 mmol/L，血鉀5.29 mmol/L。以“慢性腎功能不全”收住入院，行腹膜透析置管術(shù)。術(shù)后開(kāi)始維持性腹膜透析治療，同時(shí)配合保腎、降壓、糾正貧血等藥物治療。4月17日患者出院，4月21日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，腹透液渾濁，查腹透液常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)183 520 個(gè)/μL，以“腹膜透析相關(guān)感染”再次收治入院。

患者入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，體溫36.2 ℃，脈搏90 次/min，呼吸18次/min，收縮壓/舒張壓122/71 mm Hg。患者意識(shí)清楚，對(duì)答切題，咽不紅，雙側(cè)扁桃體不大，心、肺功能未見(jiàn)明顯異常。陽(yáng)性體征：腹部膨隆，腹部壓痛、反跳痛，腹膜透析置管出口處皮膚紅腫，雙下肢輕度浮腫。異常評(píng)分：患者主訴腹部疼痛，采用“五指”評(píng)分法，腹部輕度疼痛，疼痛評(píng)分2分，與導(dǎo)管出口處感染、腹膜炎有關(guān)?；颊逳RS評(píng)分4分(年齡70歲為1分，白蛋白14.3g/L<35 g/L為3分)。血常規(guī)：C反應(yīng)蛋白134.5 mg/L，血紅蛋白78 g/L，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)11%，血生化白蛋白24.3 g/L，肌酐740μmol/L ，白細(xì)胞介素-6 107.50 ng/L，腹透液常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)2 478 個(gè)/μL，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3 個(gè)/μL，李凡它實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性(+)。入院診斷為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、慢性腎小球腎炎、慢性腎臟疾病5D期。

患者入院后，給予頭孢唑啉鈉注射劑滴入腹透液中行腹腔沖洗，靜脈滴注頭孢唑啉鈉注射劑抗感染，2次/d。患者定期在門(mén)診傷口護(hù)理中心換藥，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、腹透液常規(guī)。結(jié)果顯示，炎癥指標(biāo)逐漸下降，腹水常規(guī)顯示白細(xì)胞降至20 個(gè)/μL，李凡它實(shí)驗(yàn)弱陽(yáng)性(+/-)；透析液透明度清亮、無(wú)色、無(wú)真菌感染；腹部壓痛、反跳痛消失；腹部切口化膿消失，可見(jiàn)少量腐肉樣壞死組織。維持上述治療和護(hù)理方案后患者病情穩(wěn)定，于5月4日帶藥出院。

2 護(hù)理

2.1 疼痛護(hù)理

患者主訴腹部輕度疼痛，主要與導(dǎo)管出口處感染、腹膜炎有關(guān)。首先應(yīng)積極治療腹膜炎，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，每日碘伏消毒導(dǎo)管出口，黃柏液濕敷20 min，紅光照射30 min，最后用復(fù)方多粘菌素B軟膏涂抹導(dǎo)管出口處2次。腹痛是一種復(fù)雜的感受，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，充分表達(dá)同情和支持，適當(dāng)給予安慰，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病。病房每日紫外線(xiàn)消毒2次，保持病房安靜整潔，告知患者盡可能多休息。本例患者屬于空巢老人，護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者子女多探望老人，多與患者溝通交流。此外，鼓勵(lì)患者通過(guò)讀書(shū)、看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、看電視、與人聊天等分散注意力，減輕腹痛。經(jīng)上述護(hù)理后患者疼痛得到緩解。

2.2 導(dǎo)管出口處護(hù)理

本例老年患者生理機(jī)能和免疫功能低下，對(duì)腹膜透析換液操作接受能力下降。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者腹膜透析自我管理能力的培訓(xùn)，為患者制定個(gè)體化健康教育方案?；厥诜ū徽J(rèn)為是對(duì)任何人群都有效的健康教育方法，特別適合健康素養(yǎng)相對(duì)缺乏的患者[5]。護(hù)理人員通過(guò)運(yùn)用回授法對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知導(dǎo)管出口處護(hù)理的知識(shí)要點(diǎn)，并為患者制作導(dǎo)管出口處護(hù)理程序圖稿。護(hù)理程序圖稿內(nèi)容包括：①準(zhǔn)備：包括物品準(zhǔn)備和環(huán)境準(zhǔn)備；②評(píng)估：導(dǎo)管出口處感染情況評(píng)估；③清潔：碘伏環(huán)狀消毒導(dǎo)管出口處皮膚3次；④上藥：使用生理鹽水清潔，碘伏消毒，涂抹百多邦藥膏；⑤固定；妥善固定導(dǎo)管，覆蓋無(wú)菌敷貼。培訓(xùn)前和培訓(xùn)后開(kāi)展考核，評(píng)價(jià)患者腹膜透析自我護(hù)理知識(shí)掌握程度，考核不合格這重新參與培訓(xùn)。此外，護(hù)理人員鼓勵(lì)家屬積極參與操作培訓(xùn)，提升患者應(yīng)從性和家庭支持。

2.3 飲食護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)狀況是影響腹膜透析患者預(yù)后的重要因素之一。營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征(MIAS)被認(rèn)為是目前導(dǎo)致透析患者死亡的一個(gè)重要原因[6]。本例患者存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，可能與患者低蛋白血癥、腹膜感染有關(guān)。再對(duì)患者進(jìn)行為期3 d的飲食狀況評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，患者熱量攝入過(guò)多而蛋白質(zhì)攝入不足。根據(jù)評(píng)估結(jié)果分階段為患者制定個(gè)體化食譜。腹膜炎感染階段和維持性腹膜透析階段，護(hù)理人員需要計(jì)算患者每日所需總熱量，合理分配三餐，鼓勵(lì)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白(雞肉、鴨肉、魚(yú)肉、雞蛋等)，多吃一些粗纖維食物，保持大便通暢。保持飲食衛(wèi)生，忌食生、冷、油炸、辛辣的食物，防止腹瀉。同時(shí)，針對(duì)患者存在高磷血癥的情況，護(hù)理人員采取“3D”治療原則：即規(guī)律性透析，采用低磷飲食和降磷藥物治療相結(jié)合的方案，并為患者制作“血磷排泄吸收卡片”，發(fā)放鈣磷知識(shí)相關(guān)書(shū)冊(cè)，著重強(qiáng)調(diào)磷結(jié)合劑需研磨成粉狀拌入飯中攝入，盡量避免食用一切含防腐劑、添加劑的食物，讓患者認(rèn)識(shí)到飲食治療的重要性。督促患者記錄每日體質(zhì)量、尿量、監(jiān)測(cè)超濾量，根據(jù)出入量情況攝入水分，防止體液過(guò)多。

2.4 健康教育

鼓勵(lì)患者保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，掌握正確的洗手方法，勤換內(nèi)衣、褲，勤淋浴，避免盆浴。淋浴前將透析管用塑料袋包扎好，淋浴后用質(zhì)地柔軟的毛巾將導(dǎo)管周?chē)つw輕輕拭干，再用碘伏消毒，重新包扎。選擇采光好、空氣流通的房間作為換液室，保持換液室內(nèi)空氣流通，每天開(kāi)門(mén)窗通風(fēng)2次，腹膜透析操作前應(yīng)空氣消毒30 min。教會(huì)患者每天觀(guān)察腹透流出液顏色、性狀，以及透析管皮膚出口處情況。進(jìn)入換液室需洗手，戴口罩，操作前檢查腹透液的日期、透明度、濃度、溫度，操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，操作結(jié)束后妥善固定好透析管，防止透析管受壓和過(guò)度牽拉。加強(qiáng)患者對(duì)透析常見(jiàn)突發(fā)事件(外接短管脫落、破裂)處理能力的培養(yǎng)[7]。

2.5 過(guò)渡期隨訪(fǎng)護(hù)理

從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡期內(nèi)，治療環(huán)境和患者角色的轉(zhuǎn)變可能會(huì)增加治療差錯(cuò)、用藥差錯(cuò)等不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。患者出院后，應(yīng)按計(jì)劃進(jìn)行過(guò)渡期隨訪(fǎng)護(hù)理。出院后第1天進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)患者一般狀況、家庭腹膜透析室準(zhǔn)備情況、換液操作執(zhí)行情況等。出院后第4天進(jìn)行家庭訪(fǎng)視，開(kāi)展家庭指導(dǎo)。護(hù)理人員在家庭訪(fǎng)視前列出訪(fǎng)視計(jì)劃，明確家訪(fǎng)目的，做好訪(fǎng)視準(zhǔn)備。家訪(fǎng)過(guò)程中評(píng)估患者一般狀況及家庭支持水平，評(píng)估患者居家治療的能力并反饋改進(jìn)措施。在本例患者的家訪(fǎng)過(guò)程中，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者對(duì)導(dǎo)管出口處結(jié)痂處理不熟練，因此再次示范導(dǎo)管出口處護(hù)理及措施；發(fā)現(xiàn)恒溫箱加溫失靈且恒溫箱放置位置太低，不利于拿取透析液，因此建議患者將恒溫箱抬高至腰部位置。出院后第10天，醫(yī)院舉行同伴支持主題活動(dòng)，邀請(qǐng)腹膜透析效果較好的志愿者指導(dǎo)患者如何進(jìn)行腹膜透析過(guò)渡期自我管理，分享透析經(jīng)驗(yàn)，給予同伴支持。建立腹膜透析微信群，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)隨訪(fǎng)，鼓勵(lì)患者互動(dòng)進(jìn)而分享每天的治療、生活、心情、運(yùn)動(dòng)等，為患者創(chuàng)建交流平臺(tái)。

3 小結(jié)

腹膜透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的主要方法之一，具有保護(hù)殘余腎功能、操作簡(jiǎn)便、安全、費(fèi)用低、居家透析等優(yōu)點(diǎn)[8]。老年患者由于生體機(jī)能和免疫能力的下降，容易發(fā)生透析相關(guān)并發(fā)癥，因此對(duì)老年腹膜透析患者的護(hù)理應(yīng)給予特別重視，尤其是過(guò)渡期的護(hù)理服務(wù)[9-11]。過(guò)渡期護(hù)理模式除了向患者提供常規(guī)的院外護(hù)理計(jì)劃外，還應(yīng)向患者提供包括評(píng)估、監(jiān)督、健康教育等在內(nèi)的一系列家庭護(hù)理服務(wù)[12-13]。過(guò)渡期護(hù)理模式下護(hù)理人員需要保證護(hù)理的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，全面關(guān)注患者居家腹膜透析治療情況，早期發(fā)現(xiàn)并處理影響患者治療進(jìn)行順利和生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，強(qiáng)化患者自我管理意識(shí)，降低腹膜透析過(guò)渡期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量。