周 瑾, 吳秀梅, 鐘偉麗, 盧小妹

(南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 護(hù)理部, 廣東 廣州, 510000)

近年來，醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展，人們的醫(yī)療保健意識逐漸增強(qiáng)，患者對醫(yī)院綜合條件和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)要求也越來越高。住院患者逐年增長[1]，“看病難”已成為我國的一大難題，大型綜合醫(yī)院終日“門庭若市”“熙熙攘攘”，導(dǎo)致“一床難求”，而二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則“門可羅雀”，患者寥寥。不斷增長的社會醫(yī)療需求和衛(wèi)生資源不足與浪費(fèi)并存的矛盾給醫(yī)院管理帶來了新挑戰(zhàn)，要解決患者“看病難”問題，醫(yī)院需整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，使資源、效益二者實(shí)現(xiàn)雙贏。衛(wèi)生資源的重要組成部分包括醫(yī)療人才和醫(yī)院床位。對于大型綜合醫(yī)院來說，在現(xiàn)有的衛(wèi)生資源條件下，要滿足社會醫(yī)療需求和實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院最大收益，最有效的方法就是創(chuàng)新人才管理機(jī)制和改革床位管理模式。

1982 年美國舊金山大學(xué)的管理學(xué)教授Weihrich首次提出SWOT分析法[2]。SWOT中的S、W、O和T均為英文縮寫，分別代表優(yōu)勢(Strengths)、劣勢(Weaknesses)、機(jī)會(Opportunities)和威脅(Threats)，其中S、W屬內(nèi)部因素，O、T屬外部因素[3-5]。SWOT分析方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用到各個領(lǐng)域。本文通過介紹護(hù)理垂直管理和總結(jié)醫(yī)院床位管理的現(xiàn)狀，結(jié)合南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實(shí)行的護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”管理模式的情況，運(yùn)用SWOT分析法分析其優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇和威脅，并提出應(yīng)對策略。

1 護(hù)理垂直管理的現(xiàn)狀

垂直管理是我國機(jī)關(guān)、政府部門的由上到下的直線管理模式[6]，垂直管理模式也是臨床常用的護(hù)理管理模式。護(hù)理垂直管理是以護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長為主線，使護(hù)理人、財、物與責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的管理模式。即從護(hù)士的人事權(quán)、培訓(xùn)考核、薪酬晉升到護(hù)理質(zhì)量控制，以及所有護(hù)理相關(guān)業(yè)務(wù)都由護(hù)理部垂直管理[7]。馮曉琳等[8]對北京市5家實(shí)施護(hù)理垂直管理試點(diǎn)醫(yī)院的28名護(hù)理管理者進(jìn)行訪談，并運(yùn)用SWOT分析法和類屬分析法分析，結(jié)論顯示護(hù)理垂直管理模式有利于調(diào)動護(hù)理人員的工作積極性，提高護(hù)理管理效率和工作質(zhì)量。浙江省義烏市中心醫(yī)院回顧性分析醫(yī)院實(shí)施護(hù)理崗位垂直管理前后重癥監(jiān)護(hù)病房400例患者的護(hù)理綜合質(zhì)量以及護(hù)理人員及患者的滿意度，結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)理崗位垂直管理模式后護(hù)理質(zhì)量和滿意度均較實(shí)施前顯著提高[9]。由此可見，實(shí)施護(hù)理崗位垂直管理模式有利于促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

2 醫(yī)院床位管理現(xiàn)狀

為滿足我國患者的醫(yī)療需求，部分大型綜合醫(yī)院過度追求醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，追求經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院床位數(shù)不斷刷新記錄，卻造成醫(yī)務(wù)人員配置不合理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、安全隱患增加、醫(yī)患關(guān)系緊張等現(xiàn)象，引發(fā)了國內(nèi)外廣泛關(guān)注[10]。曹曉紅等[11]采用調(diào)查問卷對上海市所有設(shè)住院床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，分析上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位資源配置的現(xiàn)狀和問題，結(jié)果發(fā)現(xiàn)床位總量接近規(guī)劃但配置結(jié)構(gòu)不合理，綜合急性病診療床位患者的平均住院時間過長，醫(yī)療服務(wù)壓力主要集中在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床利用不高。由此可見，我國三級醫(yī)院床位管理現(xiàn)狀可以概括為：一是床位數(shù)量無法滿足社會醫(yī)療需求；二是床位缺乏有效利用；三是床位分布不合理問題突出[12]。在現(xiàn)有資源條件下，運(yùn)用現(xiàn)代管理方法，創(chuàng)新床位管理模式，提高床位使用率及周轉(zhuǎn)率，成為大型綜合醫(yī)院必須思考的問題。

挪威Holm等[13]介紹了一種通過算法模擬模型進(jìn)行床位優(yōu)化分配的方法，取得了良好效果。我國醫(yī)院開展的床位管理方法主要有，床位分類管理[14-17]、機(jī)動床位管理模式[16]、入院準(zhǔn)備中心模式[18]、優(yōu)化入院流程運(yùn)用現(xiàn)代化信息化管理調(diào)控床位[19]、成立床位管理中心[20]等。研究表明以上方法均可降低平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)次數(shù)和床位利用率。例如，上海市某醫(yī)療集團(tuán)骨科應(yīng)用床位分類管理，節(jié)省了三級醫(yī)院床日，增加了收容量，從而提高了醫(yī)院效益[14]；空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科實(shí)行了機(jī)動床位管理模式，不影響患者收容構(gòu)成，增加了床位使用效率，縮短了平均住院日，加快了床位周轉(zhuǎn)，提高了醫(yī)護(hù)質(zhì)量[17]；解放軍總醫(yī)院通過優(yōu)化入院流程、運(yùn)用現(xiàn)代化信息化管理調(diào)控床位，使平均住院天數(shù)從16.28 d降至9.21 d，使床位得到有效合理使用，在一定程度上緩解了住院難的問題[19]；蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院積極開展床位管理，有效縮短了平均住院日(平均住院日下降了2.1 d)，提高了床位服務(wù)效率、醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)效率、醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度[21]；新疆某三甲醫(yī)院推行由專人負(fù)責(zé)的床位預(yù)約管理取得顯著效果，但仍有改進(jìn)的空間[22]。實(shí)踐經(jīng)驗顯示，盡管以上床位管理方法，短期取得良好效果，但醫(yī)院縮短平均住院日的瓶頸開始出現(xiàn)，此外仍存在諸多的政策問題、管理問題亟待進(jìn)一步研究和解決。如何在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，使醫(yī)院床位得到更為合理的利用，需要醫(yī)院管理者繼續(xù)探索。

近年，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院開始實(shí)行全院“一張床”[23-24]。全院“一張床”是指患者住院時，醫(yī)院哪個科室有空位就住哪個科，允許跨科收治患者，床位面向全院開放。全院“一張床”的合理且靈活調(diào)配，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院有限的床位資源共享。鑒于此，我院基于已行護(hù)理垂直管理的基礎(chǔ)，提出護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”管理模式，并進(jìn)行了實(shí)踐，現(xiàn)運(yùn)用 SWOT 分析法對該管理模式進(jìn)行分析。

3 護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”的SWOT分析

3.1 優(yōu)勢

3.1.1 優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療資源調(diào)配，提高現(xiàn)有醫(yī)療資源利用效率：護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”實(shí)施后，不僅優(yōu)化了醫(yī)院醫(yī)療資源調(diào)配，而且提高了現(xiàn)有醫(yī)療資源的利用效率。護(hù)理人才資源方面，實(shí)施護(hù)理垂直管理，明確了護(hù)理人力資源由護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配，護(hù)理部可以根據(jù)臨床一線需要及時補(bǔ)充護(hù)理人力資源或者直接調(diào)動護(hù)理人員滿足病房床護(hù)比，增加了護(hù)理人力調(diào)配的及時性和高效性。醫(yī)院床位資源方面，實(shí)施全院“一張床”，打破了科室界限和固定床位限制，根據(jù)患者醫(yī)療需求和季節(jié)病種變化情況靈活配置床位，使每張床位實(shí)現(xiàn)合理使用，有效緩解科室床位松緊不一的矛盾，同時提高床位使用率，避免資源浪費(fèi)。護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”的實(shí)施，使醫(yī)院現(xiàn)有人力資源和床位資源均得到充分利用。

3.1.2 滿足患者需求，增強(qiáng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度：護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”實(shí)施后，床位調(diào)配中心隨時關(guān)注全院床位利用情況，根據(jù)病情情況優(yōu)先安排患者到最適宜的病區(qū)治療。床位安排原則為?？啤⒕徒?、集中安排，兼顧學(xué)科平衡，確保了急危重癥患者優(yōu)先收治，讓需要住院治療的患者及時得到診治，滿足了患者的醫(yī)療需求，一定程度解決了“看病難”“住院難”“急危重癥患者一床難求”的問題。開展全院“一張床”，一方面減少了患者等待時間，縮短了住院天數(shù)，減輕了患者負(fù)擔(dān)，緩解了醫(yī)患關(guān)系，從而提升了患者滿意度。另一方面，對護(hù)理人員綜合要求提高，護(hù)理人員需要不斷學(xué)習(xí)新知識、新技能，不斷增強(qiáng)服務(wù)意識和服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而提高患者滿意度。

3.1.3 體現(xiàn)護(hù)士價值，提高護(hù)士綜合素質(zhì)，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展：全院“一張床”管理模式強(qiáng)化了服務(wù)質(zhì)量，逐步了提高醫(yī)院護(hù)理收入，改善了護(hù)理人員待遇，真正體現(xiàn)了護(hù)理作為一級學(xué)科的價值和理念，同時也提升了護(hù)士的尊嚴(yán)，體現(xiàn)了護(hù)理垂直管理下護(hù)士的價值。全院“一張床”的管理模式要求上崗護(hù)士兼具全科護(hù)士和?？谱o(hù)士的技能，這對全科護(hù)理能力、護(hù)士慎獨(dú)能力和協(xié)調(diào)能力提出更高的要求，而通過護(hù)理垂直管理下的培訓(xùn)、監(jiān)督，不僅提高了護(hù)士的護(hù)理水平，也提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。護(hù)士?？坪腿浦R的加強(qiáng)，應(yīng)對能力和團(tuán)隊協(xié)作能力的提高，專業(yè)技能和溝通協(xié)調(diào)能力的提高，不僅增強(qiáng)了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，也促進(jìn)了護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。此外，病床管理由“倉庫式”變?yōu)椤皺C(jī)場式”管理，即哪個護(hù)理單元的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量好，醫(yī)生和患者就會更愿意選擇哪個護(hù)理單元，這就促進(jìn)了各個護(hù)理單元之間的競爭，而護(hù)理單元之間的合理競爭則有利于提高護(hù)士的工作積極性，有助于增強(qiáng)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

3.1.4 有利于增加醫(yī)院的社會影響力和經(jīng)濟(jì)效益：通過開展護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”管理模式，使醫(yī)療資源得到合理的調(diào)配，醫(yī)療服務(wù)水平有所提高。這在一方面滿足了患者日益增長的醫(yī)療資源需求，使醫(yī)院能更好的服務(wù)患者，體現(xiàn)醫(yī)院“以患者為中心”的服務(wù)理念；另一方面則促進(jìn)了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，增加了醫(yī)院的社會影響力和社會效益，而隨著床位周轉(zhuǎn)率的提升，床位利用率的提高，患者收容量的增加，又能促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的增加，實(shí)現(xiàn)雙贏。

3.2 劣勢

3.2.1 護(hù)理培訓(xùn)難度增加： 全院“一張床”管理模式對護(hù)理服務(wù)能力有著更高的要求，尤其是全科護(hù)理能力，而本院護(hù)理團(tuán)隊相對年輕，更增加了護(hù)理培訓(xùn)的難度。本院護(hù)理人員除了進(jìn)行新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)外，還需要組織各個專科培訓(xùn)，進(jìn)而提升護(hù)士綜合服務(wù)能力。要滿足上述要求，醫(yī)院需在培訓(xùn)場所、人力、時間等方面加大投入力度，這對醫(yī)院而言也是新的挑戰(zhàn)。

3.2.2 增加醫(yī)護(hù)工作量： 醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)過快，床位利用率過高，不僅可能加大院內(nèi)感染的風(fēng)險[25]，還會加大醫(yī)護(hù)人員的工作量。醫(yī)院收容量的過大勢必會出現(xiàn)滿負(fù)荷或超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，長此以往，醫(yī)務(wù)人員勢必超負(fù)荷工作，導(dǎo)致其思想壓力增大，使醫(yī)療不良事件發(fā)生率增加。

3.3 機(jī)遇

3.3.1 國家政策和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持： 本院實(shí)行的護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”管理不僅符合國家發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》的要求，而且得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持。在國家政策和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，本院加強(qiáng)護(hù)理人員培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)，學(xué)習(xí)借鑒床位管理方法，創(chuàng)新護(hù)理管理，把握機(jī)遇，勇于實(shí)踐，積極實(shí)施護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”管理。

3.3.2 信息化技術(shù)的提高： 信息化建設(shè)在醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮重要作用，不僅為醫(yī)院各項工作提供基礎(chǔ)性、系統(tǒng)性和服務(wù)性支撐，也為全院“一張床”的實(shí)施提供保障。隨著社會進(jìn)步，信息化技術(shù)不斷提高，本院加強(qiáng)了信息化建設(shè)，使得醫(yī)院的管理水平提升，管理流程優(yōu)化，管理工作效率提高，推進(jìn)了護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”管理工作的開展。

3.4 威脅

3.4.1 缺乏可借鑒的管理模型： 護(hù)理垂直管理在我國部分醫(yī)院有涉及，全院“一張床”個別醫(yī)院也開始實(shí)施，但護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”管理的應(yīng)用在我國還處于摸索階段。護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”管理探索時間較短，經(jīng)驗不成熟，每個管理者的看法和不同醫(yī)院的實(shí)際情況及醫(yī)院進(jìn)行的階段都不盡相同，所以缺乏固定的管理模式可供借鑒。

3.4.2 醫(yī)療市場競爭激烈，存在人才流失風(fēng)險： 護(hù)理人員流動性大，護(hù)理資源相對缺乏，醫(yī)療市場競爭激烈，給現(xiàn)有的護(hù)理管理帶來一定的壓力，而其他醫(yī)療單位的就業(yè)條件不斷提升，對高水平護(hù)理人才的吸引力較大，醫(yī)院存在人才流失的風(fēng)險。

4 小結(jié)

針對以上分析結(jié)果，本院管理人員提出了應(yīng)對策略：醫(yī)院將充分發(fā)揮實(shí)行護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”管理的優(yōu)勢，克服不利因素，抓住機(jī)遇，借鑒其他醫(yī)院以及其他學(xué)科的管理經(jīng)驗，積極創(chuàng)造有利的外部條件，推進(jìn)全院“一張床”改革，以達(dá)到滿足患者需求，增加醫(yī)院效益的目標(biāo)。具體做法：①把握我國信息化技術(shù)高速發(fā)展的機(jī)遇，完善醫(yī)院信息化支持系統(tǒng)和后勤保障系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)控床位使用情況，科學(xué)運(yùn)轉(zhuǎn)床位，保證床位利用率的合理性；②優(yōu)化醫(yī)技服務(wù)流程，術(shù)前檢查前移，減少患者無效等待時間；③根據(jù)科室患者人數(shù)和臨床一線需要，及時合理補(bǔ)充調(diào)配醫(yī)護(hù)人員，減輕醫(yī)護(hù)工作量；④利用年輕護(hù)理團(tuán)隊精力充沛、學(xué)習(xí)適應(yīng)能力強(qiáng)、易于管理的特點(diǎn)，對新入職護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，強(qiáng)化年輕護(hù)士的全科和專科培訓(xùn)，提升護(hù)理團(tuán)隊的綜合素質(zhì)，促進(jìn)了護(hù)理學(xué)科的健康發(fā)展；⑤科學(xué)合理的優(yōu)化醫(yī)療資源，提高醫(yī)院床位使用率。

護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”管理，不僅為住院患者提供了便捷，還促進(jìn)護(hù)士綜合素質(zhì)和能力的提高，促進(jìn)低年資醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的快速提升。在國家政策指導(dǎo)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持和管理部門配合下，以及醫(yī)院各醫(yī)技部門和科室的合作配合下，本院護(hù)理垂直管理模式下全院“一張床”管理得以順利實(shí)施，該管理模式的實(shí)施可以更好地為廣大患者服務(wù)。